Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

La sorveglianza Passi

Rapporto nazionale Passi 2011: metodi

Il sistema Passi

 

Cos’è e cosa indaga

La sorveglianza Passi (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia) si caratterizza come una sorveglianza in sanità pubblica che raccoglie, in continuo e attraverso indagini campionarie, informazioni dalla popolazione italiana adulta, 18-69 anni, sugli stili di vita e fattori di rischio comportamentali connessi all’insorgenza delle malattie croniche non trasmissibili e sul grado di conoscenza e adesione ai programmi di intervento che il Paese sta realizzando per la loro prevenzione.

I temi indagati sono il fumo, l’inattività fisica, l’eccesso ponderale, il consumo di alcol, la dieta povera di frutta e verdura, ma anche il controllo del rischio cardiovascolare, l’adesione agli screening oncologici e l’adozione di misure sicurezza per prevenzione degli incidenti stradali, o in ambienti di vita di lavoro, la copertura vaccinale antinfluenzale e lo stato di benessere fisico e psicologico, e ancora alcuni aspetti inerenti la qualità della vita connessa alla salute.

 

Perché nasce

Passi nasce in risposta all’esigenza di monitorare il raggiungimento degli obiettivi di salute fissati dai Piani sanitari nazionali e regionali e di contribuire alla valutazione del Piano nazionale della prevenzione poiché la conoscenza dei profili di salute e dei fattori di rischio della popolazione è requisito fondamentale per realizzare attività di prevenzione specifiche e mirate ai gruppi di popolazione vulnerabili e necessaria per il monitoraggio e la valutazione dell’efficacia degli interventi attuati.

Nel 2006, il Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ccm) affida al Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute dell’Istituto superiore di sanità il compito di progettare e sperimentare un sistema di sorveglianza per il monitoraggio dei progressi verso gli obiettivi dei Piani sanitari nazionali e regionali e per la valutazione del Piano nazionale della prevenzione, dove le informazioni raccolte devono servire alla programmazione aziendale e regionale e consentire una valutazione e un ri-orientamento delle politiche di sanità pubblica a livello locale.

Nel 2007, in collaborazione con tutte le Regioni e Province Autonome italiane, viene avviato in forma sperimentale Passi, che entra a regime nel 2008 caratterizzandosi come strumento interno al sistema sanitario in grado di produrre, in maniera continua e tempestiva, informazioni a livello di Asl e Regione.

 

Come si articola

Passi viene disegnato come un sistema di sorveglianza gestito dalle Asl che lo portano avanti in ogni fase, dalla rilevazione all’utilizzo dei risultati, giovandosi del supporto e dell’assistenza di un coordinamento centrale, che assicura la messa a punto e diffusione di procedure standardizzate di rilevazione (il piano di campionamento, il questionario standardizzato per la raccolta delle informazioni, strumenti di monitoraggio della qualità dei dati raccolti e delle performance nella rilevazione delle singole aziende) e di strumenti di analisi dei dati (per l’analisi dei dati aziendali e regionali), e assicura la comunicazione dei risultati (diffusione su sito web dei principali risultati a livello nazionale e regionale).

Adattandosi bene al servizio sanitario regionalizzato, Passi è costruito dunque come sistema su tre livelli: un livello aziendale con le attività di rilevazione, registrazione dei dati, analisi e comunicazione alle comunità locali, un livello di coordinamento regionale che prevede, tra l’altro, l’analisi e la comunicazione ai pianificatori regionali, un livello centrale con compiti di progettazione, ricerca, formazione e sviluppo.

Per la gestione della comunicazione dei dati ai responsabili e la diffusione dei risultati al cittadino ci si avvale di una piattaforma web, ad accesso riservato, e di un website dedicato, aperto a tutti.

Tarato quindi sui bisogni locali, utile ai fini della programmazione regionale e aziendale e della verifica delle performance raggiunte e della eventuale adozione di misure correttive agli interventi già adottati, il sistema si è mostrato flessibile e adattabile a rispondere a esigenze generali o locali, anche in situazioni di emergenza (stagione 2009-2010 pandemia di influenza A/H1N1 2009-2010, terremoto de L’Aquila 2009).

 

La rilevazione

 

Popolazione oggetto di studio

La popolazione di studio è costituita dalle persone di età compresa tra 18 e 69 anni iscritte nelle liste delle anagrafi sanitarie, aggiornate al 1 gennaio dell’anno di rilevazione.

Criteri di inclusione nella sorveglianza Passi sono: la residenza nel territorio della Asl e la disponibilità di un recapito telefonico. I criteri di esclusione sono: la non conoscenza della lingua italiana (per gli stranieri), l’impossibilità di sostenere un’intervista (ad esempio, per gravi disabilità), il ricovero ospedaliero o l’istituzionalizzazione durante il periodo dell’indagine.

 

Il metodo di campionamento

Il campionamento previsto per Passi si fonda su un campione mensile stratificato proporzionale, per sesso e classi di età (18-34, 35-49, 50-69 anni), direttamente effettuato dalle liste delle anagrafi sanitarie delle Asl. La dimensione minima del campione mensile prevista per ciascuna Asl è di 25 unità. Sono previsti 11 campioni aziendali mensili (poiché si considera come unico il bimestre luglio-agosto), per un totale annuo di almeno 275 unità campionarie per Asl e 35.000 unità per il livello nazionale.

Per garantire idonea rappresentatività dei risultati a livello regionale i dati delle singole Asl vengono  aggregati per Regione e opportunamente pesati.

 

L’estensione della rilevazione nel 2011

Nel 2011 hanno partecipato al Passi 126 su 146 Aziende sanitarie locali italiane. In queste Asl risiede oltre l’85% della popolazione italiana.

Tutte le Regioni italiane hanno aderito al sistema di sorveglianza Passi sin dall’inizio. In alcune Regioni tuttavia non tutte le Asl partecipano. In particolare nel 2011:

  • in Lombardia hanno contribuito esclusivamente le Asl di Bergamo, Lecco, Milano Città, Pavia e Varese
  • in Sardegna non contribuisce la Asl di Sanluri
  • in Calabria non contribuisce la Asp di Crotone.

Dal 2008 al 2011 sono state raccolte informazioni complessivamente su 150.359 persone.

 

La raccolta delle informazioni

La raccolta delle informazioni avviene tramite interviste  telefoniche, effettuate nel corso di tutto l’anno da operatori/personale dei Dipartimenti di prevenzione delle Asl coinvolte nella sorveglianza, a cittadini selezionati come unità campionarie.

 

I cittadini selezionati, così come i loro Medici di medicina generale, sono preventivamente avvisati tramite una lettera personale informativa spedita dall’Asl di appartenenza.

 

Per l’intervista ci si avvale di un questionario standardizzato e validato a livello nazionale e internazionale. Gli intervistatori, vengono opportunamente formati sul metodo dell’intervista telefonica e sulle modalità del contatto e il rispetto della riservatezza delle persone. Il protocollo Passi prevede che il contatto con la persona da intervistare sia ricercato attraverso più tentativi, almeno sei, in diverse fasce orarie (comprese le serali) e diversi giorni della settimana (compresi i giorni festivi).

 

Per la compilazione del questionario è prevista la possibilità di avvalersi anche del metodo Cati (Computer assisted telephone interview) che tuttavia non è ancora massicciamente diffuso, sebbene aumenti nel tempo il numero di operatori che ne fanno uso (nel 2011 solo 1 operatore su 3 utilizza il metodo Cati).

L’intervista telefonica dura mediamente 20 minuti.

 

I dati raccolti sono quelli riferiti dalle persone intervistate, senza l’esecuzione di misurazioni dirette da parte di operatori sanitari.

La qualità dei dati è stata assicurata da un sistema automatico di controllo al momento del caricamento e da una successiva fase di analisi ad hoc con conseguente correzione delle anomalie riscontrate.

 

La raccolta dati viene costantemente monitorata sul sito di servizio www.passidati.it a livello locale, regionale e centrale attraverso opportuni schemi e indicatori, implementati nel sistema di raccolta centralizzato via web.

 

Le analisi dei dati e la presentazione dei risultati

 

Nel report nazionale Passi 2011 i dati vengono presentati secondo scelte metodologiche diverse rispetto al passato: le analisi relative alle sezioni indagate da Passi fanno riferimento al quadriennio 2008-2011, questo per fornire un dato maggiormente consolidato; nei commenti alle elaborazioni viene citato anche il dato relativo al 2011, per permettere confronti con le stime puntuali degli anni precedenti, laddove le definizioni operative degli indicatori non siano cambiate.

 

L’analisi dei dati raccolti è stata effettuata utilizzando il software Stata 11. Le analisi hanno tenuto conto della complessità del campione e del sistema di pesatura adottato per la rappresentatività a livello regionale.

 

Per agevolare la comprensione del rapporto, i risultati sono stati espressi in massima parte sotto forma di proporzioni percentuali (o prevalenze) riportando di regola le stime puntuali e, solo per le variabili principali, gli intervalli di confidenza al 95%.

Per analizzare l’effetto di ogni singolo fattore sulla variabile di interesse, in presenza di tutti gli altri principali determinanti (età, sesso, livello di istruzione, ecc), sono state effettuate analisi mediante regressione logistica con dati pesati, la significatività statistica è stata riportata nel testo.

Per rappresentare i confronti tra le Regioni sono state predisposte mappe che evidenziano in modo immediatamente percepibile, tramite scale di colori, la posizione delle Regioni rispetto al dato medio di pool nazionale, con l’indicazione della significativa differenza in eccesso o in difetto rispetto a questo dato di riferimento. In alcuni casi, come gli screening, sono state utilizzate le soglie desumibili da raccomandazioni nazionali o internazionali.

Alcune stime riguardano solo porzioni limitate della popolazione e ciò comporta la riduzione della numerosità dei casi su cui viene eseguita l’analisi.

Infine, nel 2011 è stato introdotto l’elemento innovativo dei trend temporali, attraverso l’analisi di alcuni fenomeni attraverso l’applicazione dei modelli di serie storiche a partire dai dati mensili, per il quadriennio 2008-2011, costruite sul pool omogeneo (pool di Asl che hanno partecipato continuativamente alla rilevazione nell’arco di tempo 2008-2011).

 

Etica e privacy

 

Il sistema Passi opera secondo i principi dell’etica e nel rispetto del diritto alla riservatezza dei cittadini e delle norme che lo regolano in Italia.

Sul piano etico, il sistema è giustificato in quanto rappresenta lo strumento con cui il sistema sanitario effettua la sorveglianza di condizioni che hanno un forte impatto sullo stato di salute della popolazione e i dati richiesti ai cittadini sono solo quelli strettamente necessari a raggiungere lo scopo legittimo e dichiarato di supportare le Asl, le Regioni e il ministero della Salute nelle attività di advocacy, pianificazione e valutazione degli interventi.

 

Sebbene non sia obbligatorio che gli studi osservazionali siano approvati da un comitato etico, il protocollo di Passi è stato sottoposto al comitato etico dell’Istituto superiore di sanità che ne ha giudicato l’adeguatezza formulando un parere favorevole.

Le operazioni previste dalla sorveglianza Passi in cui sono trattati dati personali sono effettuate nel rispetto della normativa sulla privacy (Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 - Codice in materia di protezione dei dati personali). Ai fini del rispetto della normativa sulla privacy, è necessario siano chiaramente individuate le responsabilità del trattamento dei dati personali e sensibili. Tale responsabilità nella sorveglianza Passi è in capo alla Asl: titolare è il Direttore Generale che individua un responsabile  nella persona del Coordinatore aziendale Passi. Il personale ha ricevuto una formazione specifica sulle corrette procedure da seguire per il trattamento dei dati personali.

 

La partecipazione all’indagine è libera e volontaria. Le persone selezionate per l’intervista sono informate, tramite una lettera, sugli obiettivi e sulle modalità di realizzazione dell’indagine, nonché sugli accorgimenti adottati per garantire la riservatezza delle informazioni raccolte ed hanno la possibilità di rifiutare preventivamente di essere contattati al telefono, contattando il coordinatore aziendale. Le persone campionate, una volta chiamate al telefono, possono rifiutare di rispondere all’intervista, perché l’intervistatore chiede esplicitamente il consenso, dopo aver illustrato gli obiettivi e i metodi dell’indagine, i vantaggi e gli svantaggi per l’intervistato e le misure adottate a tutela della privacy. Infine, i rispondenti sono informati del fatto che possono decidere di interrompere l’intervista in qualunque momento.

 

I dati raccolti vengono direttamente trascritti sul computer oppure dopo essere stati annotati su un questionario cartaceo. Gli elenchi delle persone da intervistare e i questionari compilati, contenenti il nome degli intervistati, sono temporaneamente custoditi in archivi sicuri, sotto la responsabilità del coordinatore aziendale dell’indagine. Per i supporti informatici utilizzati (computer, dischi portatili, ecc) si adottano adeguati meccanismi di sicurezza e protezione, per impedire l’accesso ai dati da parte di persone non autorizzate.

 

I dati, in forma anonima, sono trasferiti, tramite collegamento internet protetto in un archivio nazionale, mentre gli elementi identificativi presenti a livello della Asl vengono distrutti. In tal modo, i soggetti che possono accedere all’archivio elettronico, a livello di Asl, regionale e centrale non possono in alcun modo risalire all’identità degli intervistati e sono tenuti a utilizzare i dati per ricavare misure di popolazione, come ad esempio i tassi di prevalenza ed i loro trend, attraverso appropriate tecniche di analisi statistica.

 

Recentemente il quadro normativo, in cui sono inseriti i sistemi di sorveglianza, è stato innovato grazie al Decreto Legge n. 179 del 18 ottobre 2012 (art. 12 c. 10) convertito in Legge il 17 dicembre 2012, che prevede l’istituzione di sistemi di sorveglianza, disciplinandone sia le finalità che le modalità di istituzione, che deve avvenire grazie a una decisione condivisa da parte del Governo e delle Regioni e Province autonome, con il parere dell’Autorità garante della privacy. La gestione dei registri e dei sistemi di sorveglianza, attività istituzionali delle aziende ed enti del Servizio sanitario nazionale, dovrà uniformarsi, per quanto riguarda la privacy, ad un regolamento che dovrà essere adottato con Decreto del Presidente della Repubblica.

 

I dati del monitoraggio

 

La qualità di un sistema di sorveglianza dipende da molti fattori, tra cui la rilevanza per gli utilizzatori e l’accessibilità delle informazioni prodotte, la tempestività con cui sono rese disponibili, ecc.

Fondamentale importanza ha l’accuratezza, cioè la capacità di stimare correttamente i fenomeni che si vogliono misurare, minimizzando i possibili errori che si verificano nella raccolta dei dati. A questo fine, il monitoraggio di alcuni indicatori del processo di rilevazione, ricavati dai dati via via caricati in archivio dagli intervistatori, consente di individuare tempestivamente eventuali scostamenti rispetto a quanto programmato e di porvi rimedio con appropriati interventi correttivi.

 

Di seguito sono riportate le principali definizioni.

  • Popolazione indagata: persone residenti nell’Asl, di età 18-69 anni, registrate nell’anagrafe degli assistiti, presenti nel mese di indagine, che abbiano la disponibilità di un recapito telefonico e siano capaci di sostenere una conversazione in italiano, o in altra lingua ufficiale della Regione o Provincia Autonoma.
  • Eleggibilità: si considerano eleggibili tutti gli individui campionati di età compresa tra 18 e 69 anni, residenti nel comune di riferimento per la Asl, in grado di sostenere un’intervista telefonica.
  • Risposta: proporzione di persone intervistate su tutte le persone eleggibili.
  • Non reperibilità: si considerano non reperibili le persone di cui si ha il numero telefonico, ma per le quali non è stato possibile il contatto nonostante i sei e più tentativi previsti dal protocollo (in orari e giorni della settimana diversi).
  • Rifiuto: è prevista la possibilità che una persona eleggibile campionata non sia disponibile a collaborare rispondendo all’intervista, per cui deve essere registrata come un rifiuto e sostituita.
  • Sostituzione: coloro i quali rifiutano l’intervista o sono non reperibili devono essere sostituiti da un individuo campionato appartenente allo stesso strato (per sesso e classe di età).

Misure di monitoraggio della rilevazione Passi 2008-11 per Regione*

 

 

Tasso
di risposta

Tasso
di rifiuto

Tasso
di eleggibilità

Valle d'Aosta

85,5

11,0

95,9

Piemonte

78,1

13,5

95,8

Lombardia

89,1

8,1

94,9

Pa Bolzano

84,9

11,1

94,4

Pa Trento

89,3

6,2

95,0

Veneto

88,1

8,5

96,0

Friuli Venezia Giulia

89,0

6,3

95,2

Liguria

86,9

8,9

95,4

Emilia-Romagna

89,5

7,4

95,6

Toscana

83,3

11,4

96,1

Umbria

95,6

3,4

96,9

Marche

87,1

10,9

95,6

Lazio

87,0

7,8

93,4

Abruzzo

94,8

3,7

97,5

Molise

72,2

22,0

96,6

Campania

91,7

7,3

96,7

Puglia

88,3

8,2

92,8

Basilicata

83,7

14,4

94,4

Calabria

93,8

4,5

92,6

Sicilia

91,4

5,0

94,9

Sardegna

90,2

4,7

96,1

Pool di Asl

87,9

8,6

95,4

* calcolati in base ai record caricati

 

Questi indicatori sono stati concepiti per fornire tempestivamente un quadro informativo utile alla gestione del processo di rilevazione, e sono resi disponibili, in tempo reale, sul sito internet della sorveglianza Passi dedicato agli operatori (www.passidati.it).

 

Dopo la chiusura dei dataset annuali, si possono calcolare analoghi indicatori di qualità, legati agli esiti consolidati della rilevazione. Tali indicatori (outcome rates), elaborati prendendo a modello gli standard internazionali**, incorporano anche altre variabili di processo, tramite algoritmi più complessi, e consentono la comparabilità con altre indagini condotte in Italia e all’estero.

 

Misure di monitoraggio della rilevazione Passi 2008-11 per Regione in base alla definizione AAPOR**

 

 

Tasso
di risposta

Tasso
di rifiuto

Tasso
di eleggibilità

Nord

83,6

8,3

91,6

Centro

80,7

8,4

89,4

Sud e Isole

81,5

7,2

87,9

Pool di Asl

82,3

8,1

90,1

**http://www.aapor.org/...