Un punto di riferimento per gli aspetti scientifici e medico-legali
Carlo Naldoni - Coordinamento regionale programma di screening oncologici, Regione Emilia-Romagna
Il documento pubblicato dalle direzione generale della Prevenzione sanitaria del ministero della Salute affronta apertamente la problematica dei cancri di intervallo e, pur riconoscendone l’ineludibilità, ribadisce l’effettiva possibilità di controllare e contenere il fenomeno. Uscendo dalla logica della completa e infallibile specificità e sensibilità dei metodi, che peraltro in medicina de facto non esiste, questo position paper rappresenta per tutti i professionisti e gli operatori coinvolti nei programmi di screening un punto di riferimento scientifico-culturale in grado di aiutare ad affrontare al meglio questo delicato problema, nell’ottica del miglioramento continuo della qualità professionale.
Il documento introduce la possibilità, da parte dei medici, di effettuare controlli e verifiche attraverso l’utilizzo di indicatori di riferimento standard sulle ragioni che hanno determinato la manifestazione del fenomeno. In particolare, nel processo di revisione, si evidenzia l’importanza della valutazione complessiva, piuttosto che del singolo caso. Un esempio ideale di come dovrebbero realizzarsi tutti i miglioramenti qualitativi degli interventi di sanità pubblica: e cioè, attraverso percorsi integrati e unitari, la possibilità di adottare controlli basati su indicatori di riferimento standardizzati e valutazioni degli outcome sulla popolazione.
Il contributo delle società scientifiche
Segnalo, inoltre, il grande contributo apportato dalle società scientifiche sul fenomeno dei cancri di intervallo e, in generale, sui limiti dello screening mammografico. Il position paper (pdf 128kb) è, infatti, una sorta di derivazione del documento (doc 56 kb) sui carcinomi di intervallo nell’ambito del programma di screening mammografico, preparato dal Gruppo italiano screening mammografico (Gisma) in occasione del convegno annuale tenutosi a Peschiera del Garda nell’ottobre 2007. Qui vengono riportate indicazioni precise sulle modalità di identificazione e revisione delle mammografie corrispondenti. La collaborazione tra le società scientifiche, l’unità di intenti tra Gisma e Società italiana di radiologia (Sirm), e l’adozione del documento del ministero della Salute costituiscono senz’altro un grande passo avanti nella strada verso il miglioramento della qualità professionale e dei programmi di screening, e un risultato importante per la senologia italiana.
Più tutela e serenità per gli operatori
Oltre agli aspetti puramente scientifici, il documento introduce anche alcune novità dal punto di vista assicurativo e medico-legale. Si tratta certamente di un testo di orientamento e di principio, che dovrà essere poi completato con raccomandazioni più dettagliate. Già adesso, comunque, rappresenta un chiaro segnale di distensione per gli operatori coinvolti poiché, abbandonando la logica della paura di veder messa in dubbio la professionalità di medici e radiologi, affronta la problematica del processo di revisione delle mammografie diagnostiche in termini positivi, indicando metodi e procedure ottimali. La procedura di revisione dei radiogrammi di screening clinici è infatti uno degli strumenti più efficaci per il miglioramento della qualità della lettura mammografica, ma in alcuni casi può avere anche lo scopo di accertare se vi sia stata imperizia da parte del radiologo nella lettura di screening. La revisione dei radiogrammi dovrebbe essere eseguita sempre con modalità “cieca”, cioè mescolando i radiogrammi precedenti i cancri di intervallo con controlli negativi, non riconoscibili come tali, in rapporto 1:4-1:5. Spesso, però, tutto ciò non viene fatto.
In ambito di perizia medico-legale, questa modalità è senza dubbio la procedura più corretta e garantista nei confronti del radiologo. La revisione “parzialmente informata” (in cui sono disponibili i soli radiogrammi di screening precedenti al carcinoma di intervallo), pur ancora ammissibile, e quella “completamente informata” (in cui si confrontano i radiogrammi diagnostici), che non andrebbe comunque mai adottata, tendono a sopravvalutare l’eventuale errore diagnostico (specie nel caso della “completamente informata”, a causa della facilità di riconoscere “a posteriori” alterazioni minime alle quali di fatto nella pratica corrente non si dà importanza). Il documento è quindi un valido strumento, utile non solo per ottenere valutazioni più eque e corrette, ma anche per orientare il lavoro di medici e radiologi e di quanti si trovino coinvolti in questioni di carattere assicurativo e medico-legale, come giudici, periti e avvocati.