Febbre dengue

Aspetti epidemiologici

Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, la dengue causa circa 50 milioni di casi ogni anno in tutto il mondo, la maggior parte dei quali si verificano nei continenti del sud del mondo, in particolare nelle zone tropicali e subtropicali. Negli Stati Uniti, i Cdc registrano ogni anno circa 100-200 casi di dengue di importazione da persone che hanno viaggiato all’estero in zone dove la zanzara vettore del virus è molto diffusa. Sempre secondo i Cdc, tra il 1977 e il 1994, sono stati importati negli Stati Uniti quasi 2300 casi di malattia. La cifra è comunque probabilmente sottostimata, perché in molti casi la malattia non viene identificata dai medici curanti.

La prevalenza della malattia, secondo l’Oms, è drammaticamente aumentata negli ultimi anni e la dengue è oggi endemica in più di 100 Paesi delle zone del sud del mondo. Prima del 1970, solo nove Paesi avevano registrato casi di dengue e di dengue emorragica. Oggi l’Oms stima che i due quinti della popolazione mondiale sia a rischio di dengue. Nel 2001 ci sono stati più di 600mila casi registrati solo nel continente americano, di cui oltre 15mila erano casi di dengue emorragica. Un numero che è doppio rispetto ai casi registrati, nella stessa area, nel 1995. Inoltre, negli ultimi anni, la dengue sta manifestandosi sempre più con epidemie violente, come quella del Brasile del 2001, dove più di 390mila persone si ammalarono, di cui 670 di dengue emorragica.

L’aumento della diffusione del virus è strettamente correlato alla diffusione incontrollata della zanzara vettore, che trova, soprattutto nelle grandi aree urbane dei paesi tropicali e subtropicali, un habitat adatto alla propria riproduzione, con aree stagnanti e malsane. Il trasporto della zanzara da una zona all’altra avviene anche tramite scambio di merci. La diffusione in alcune aree dell’America settentrionale e delle isole Hawaii, per esempio, sembra far capo all’importazione di gomme e copertoni usati, all’interno dei quali ristagnano piccole quantità di acqua ideali per la deposizione delle uova.

La forma emorragica della malattia, sempre secondo i dati dell’Oms, obbliga all’ospedalizzazione oltre 500mila persone ogni anno, di cui la gran parte sono bambini, con un tasso di mortalità almeno del 2,5%. In caso di assenza di trattamento, questa percentuale può drammaticamente crescere fino a oltre il 20%, mentre quando sono disponibili cure intensive e appropriate, il tasso di mortalità della dengue emorragica scende sotto l’1%.

I Paesi più colpiti

Negli ultimi decenni, la dengue si è imposta come emergenza di sanità pubblica soprattutto in America centrale e meridionale. Dal 2003, 24 Paesi di questa regione hanno riportato casi confermati di febbre emorragica dengue.

Al giugno 2007, il Brasile ha riportato più di 245 mila casi di febbre dengue, contro i 300 mila registrati complessivamente nel 2006 e i circa 800 mila del 2002, mentre il Paraguay ha riportato più di 25 mila casi nel 2007, di cui 52 di febbre emorragica dengue e 13 morti.

Inoltre, la febbre dengue è ampiamente diffusa nel Sudest asiatico: ogni anno, infatti, ben 8 degli 11 Paesi di questa regione riportano all’Oms casi di malattia. Secondo l’Oms, nel 2005 sono stati riportati 179.312 casi nella regione, più della metà dei quali in Indonesia. La regione presenta in media più di 100 mila casi ogni anno fin dal 1985, per quanto la febbre dengue sia universalmente considerata una malattia sotto-notificata.

La situazione europea

Nell’Unione Europea la febbre dengue normalmente non si verifica e, soprattutto, nell’Europa continentale non esistono le condizioni per un’ulteriore diffusione della malattia a partire dai pazienti che ritornano dopo aver acquisito l’infezione all’estero.

Tuttavia, negli ultimi decenni sono aumentati i casi di dengue riportati fra espatriati di lunga data, membri di organizzazioni umanitarie, militari e immigrati, ma spesso anche in viaggiatori di ritorno dal Sudest asiatico e dal subcontinente indiano, dalle Americhe, dai Caraibi e talvolta dall’Africa. Inoltre, nell’ultimo decennio sono aumentati i casi fra gli occidentali in viaggio verso i Paesi tropicali, con alcuni rari casi mortali riportati.

Dal 1999, il Network europeo per la sorveglianza delle malattie infettive da importazione (TropNetEurop) ha riportato 1117 casi di dengue fra i viaggiatori europei. Nella maggior parte dei casi, le infezioni sono state contratte, nell’ordine, in India, in Thailandia, in Indonesia, in Messico e in Brasile.

Dopo un’assenza di decenni, il virus è ricomparso in Asia negli anni ’80, con epidemie di dengue emorragica in Sri Lanka, India, Maldive, Cina e Taiwan. La prima epidemia registrata in Cina è del 1985 e in Pakistan nel 1994. A Singapore, dopo una efficace prevenzione per oltre 20 anni, la dengue è tornata con epidemie emorragiche dal 1990 al 1994. In altre zone dell’Asia, dove è endemica, le epidemie degli ultimi anni sono state progressivamente più gravi. Anche in Africa, nonostante la sorveglianza sia scarsa, si sono registrati casi sempre più numerosi dagli anni ’80, soprattutto nelle zone orientali, come in Kenya (epidemia nel 1982), in Mozambico (nel 1985), a Gibuti (1991-92) e in Somalia (1982 e 1993).

È nel continente americano che la dengue si sta profilando come un problema di salute pubblica importante. La presenza della zanzara Aedes aegypti, vettore della malattia, era stata ridotta drasticamente da un programma di controllo dell’organizzazione panamericana dell’Oms, negli anni ’50 e ’60, che puntava all’eliminazione della febbre gialla, il cui virus è trasmesso dalla stessa zanzara. Il programma è stato interrotto negli anni ’70 negli Stati Uniti, e progressivamente nelle altre zone americane, con il risultato che la zanzara è ricomparsa e ha ricominciato a popolare anche zone dove precedentemente non era presente, come dimostrano i dati epidemiologici dell’Oms. Inoltre, negli anni ’70, era presente in America solo il virus den-2, mentre oggi si trovano tutte le quattro varianti. Oggi, secondo l’Oms, la dengue è endemica in gran parte del territorio centro- e sudamericano, e minaccia anche molte zone del sud degli Stati Uniti.

Le cause di questo ritorno della malattia sono sicuramente molteplici. Un ruolo importante viene giocato dall’assenza di strategie di controllo della zanzara vettore. Ma anche, l’urbanizzazione selvaggia che si è verificata in moltissime zone del Sud del mondo e la conseguente tendenza a vivere in abitazioni e quartieri malsani con un numero sempre crescente di abitanti possono incidere significativamente sulla diffusione del virus. Inoltre, l’aumento dei trasporti di merci e di viaggi e turismo verso le zone tropicali ha consentito l’importazione della malattia in molte zone dove non era endemica. Infine, un ruolo determinante viene giocato dalla carenza di strutture e di politiche sanitarie adeguate e di un sistema di sorveglianza, dato che ancora oggi la malattia, in molti paesi, è registrata solo dai medici di base.