Bollettino epidemiologico nazionale

Studi dal territorio - Una tossinfezione da salmonella in provincia di Caserta, 2001

Il 27 giugno 2001 (mercoledì), 7 persone affette da una seria gastroenterite sono state ricoverate presso l’Opedale “Cardarelli” di Napoli; tutte avevano partecipato ad una festa svoltasi la domenica precedente a Mondragone.

Il Servizio di Epidemiologia e Prevenzione della ASL Caserta 2 ha ricevuto la segnalazione lo stesso giorno dei primi ricoveri e ha posto l’ipotesi di un focolaio epidemico di origine alimentare.

Tutti gli invitati sono stati intervistati entro 72 ore dalla prima segnalazione, mediante un questionario standard e per tutti i casi ospedalizzati è stato effettuato l’esame colturale delle feci.

Alla festa, cui avevano partecipato 12 persone, erano stati serviti due dolci: tiramisù e babbà mignon, acqua minerale ed aranciata. Inoltre, la sera dopo la festa, un’amica della festeggiata aveva ricevuto 2 porzioni di tiramisù da portare a casa.

Il tiramisù era stato preparato in casa. I babbà mignon, del tipo preconfezionato, erano stati bagnati nel rhum.

Entro 24 ore dalla prima segnalazione, è stato effettuato un prelievo dei residui dell’unico alimento, il tiramisù, ancora disponibile nel frigorifero della festeggiata; nessun residuo degli ingredienti usati era più reperibile.  Durante il sopralluogo effettuato presso l’esercizio commerciale dove erano stati acquistati gli ingredienti per la preparazione dei dolci, si è provveduto al sequestro e campionamento di tutte le cinque diverse tipologie di uova disponibili e del mascarpone. Le uova provenivano da due allevamenti avicoli campani.

Il “caso” è stato così definito: persona che abbia presentato diarrea (più di 3 scariche al dì) o febbre (più di 38°) dal lunedì 25 giugno al mercoledì 27 giugno dopo aver consumato alimenti preparati per la festa.

Dieci delle dodici persone presenti alla festa si sono ammalate. Due persone, che hanno consumato le porzioni di tiramisù il giorno successivo, hanno manifestato sintomi. Nove dei 12 casi (75%) sono stati ospedalizzati.

La curva dei tempi di incubazione è riportata nella figura. Il periodo d’incubazione mediano è risultato di 21 ore (range 9 - 62).

Dodici persone erano presenti alla festa, ma due non hanno mangiato dolci e non hanno assunto bevande al di fuori dell’acqua minerale. Tutte le rimanenti 10 hanno mangiato il tiramisù, 8 hanno bevuto aranciata e 6 hanno mangiato i babbà.

Tutti coloro che hanno mangiato il tiramisù si sono ammalati con un tasso di attacco pari al 100%. Sei partecipanti che hanno mangiato, oltre al tiramisù, anche i babbà si sono ammalati; ed altri 4, che hanno mangiato il tiramisù ma non i babbà, si sono ammalate ugualmente. L’aver bevuto o meno aranciata è risultato non associato alla malattia.

Infine, due bambini che non hanno partecipato alla festa, e che il giorno successivo, a casa loro, hanno mangiato del tiramisù, provenienti dallo stesso dolce, si sono ammalate. L’alimento sospetto è risultato il tiramisù.

Su 9 coproculture degli ammalati, 7 sono risultate positive per Salmonella di gruppo D, successivamente tipizzata dall’ISS come S. enteritidis Fagotipo 8B. La coltura del residuo di tiramisù è risultata positiva per l’identico microrganismo. Analoga positività per S. enteritidis Fagotipo 8B è stata riscontrata su tutte le uova campionate provenienti da entrambi gli allevamenti avicoli: la positività è stata riscontrata sia sul guscio che nel tuorlo di tutte le uova. La contemporanea positività delle uova provenienti da due diversi allevamenti avicoli allo stesso tipo di Salmonella, non ha permesso di risalire univocamente all’origine della catena di trasmissione. Il tiramisù era stato preparato in casa a partire da una crema a base di uova crude che, se contaminate all’origine, in presenza di concause favorenti (esposizione prolungata a temperatura inidonea dell’alimento prima del consumo, conservazione inadeguata della crema prima di essere utilizzata) rappresentano un terreno ideale alla moltiplicazione delle salmonelle.

Tuttavia l’intervista a chi aveva preparato i dolci (la festeggiata) non ha evidenziato errori relativamente a modi di preparazione e tempi di conservazione: è da considerare, comunque, l’inevitabile reticenza a fare dichiarazioni da parte di chi si sente in qualche modo responsabile dello stato di malessere di amici e parenti.

Ringraziamenti:
Si ringraziano per la collaborazione di S. Sandulli e M. Carullo (Istituto Zooprofilattico Sperimentale del Mezzogiorno, Portici - NA); E. De Simone e S. Marino (Laboratorio Analisi, A.O. Cardarelli, Napoli), R. Colella e  A. Somma (UO Prevenzione Collettiva, Distretto 47, ASL NA 1, Napoli).

Angelo D’Argenzio, Marialuigia Trabucco, Rosamaria Graziano e Lorenzo Verregia Servizio di Epidemiologia e Prevenzione, Dipartimento di Prevenzione, ASL Caserta 2.

Figura: Distribuzione dei tempi di incubazione della tossinfezione alimentare (Mondragone, 2001).

Il commento:
Ida Luzzi* e Alfredo Caprioli**
(*) Laboratorio di Batteriologia e Micologia Medica, ISS; (**) Laboratorio di Medicina Veterinaria, ISS.

Salmonella enteritidis rappresenta ancora il sierotipo di salmonella più comunemente coinvolto in episodi epidemici di tossinfezione alimentare e in casi sporadici  di enterite nei Paesi industrializzati. Negli ultimi 10 anni essa ha rappresentato insieme a S. Typhimurium l’80% di tutti gli isolamenti effettuati da fonte umana in Italia.

Mentre S. Typhimurium rappresenta un sierotipo tipicamente ubiquitario, isolato da numerose specie animali, le fonti di isolamento di S. Enteritidis sono rappresentate quasi unicamente dagli alimenti di origine aviare: carni avicole, uova e prodotti a base di uova.

S. Enteritidis ha causato, a partire dalla metà degli anni ’80, una vera e propria pandemia dovuta ad una contaminazione degli allevamenti di galline ovaiole da riproduzione che, in seguito anche a trasmissione verticale dell’infezione asintomatica, si è rapidamente diffusa in molte parti del mondo. Tale diffusione è legata alla struttura tipicamente piramidale dell’allevamento avicolo, in cui esiste una notevole concentrazione degli animali da riproduzione, dai quali derivano linee produttive esportate in tutto il mondo. Gli allevamenti di galline ovaiole sono in genere sottoposti a controlli meno rigidi rispetto a quelli effettuati per legge sugli allevamenti da riproduzione. Anche prevalenze molto limitate di S. enteritidis negli allevamenti di galline ovaiole possono originare epidemie da tossinfezione a causa dell’utilizzo di grandi quantità di uova durante la preparazione di alcuni cibi.

Oltre agli interventi di profilassi basati su misure di eradicazione dell’infezione dal vertice verso la base della piramide produttiva e sul miglioramento delle condizioni igieniche nella preparazione e conservazione degli alimenti rimane la necessità di attuare un’attenta sorveglianza delle infezioni umane. Nel caso delle salmonellosi tale sorveglianza è basata necessariamente sulla diagnosi di laboratorio e richiede inoltre la tipizzazione sierologica degli isolati. Nel caso dei sierotipi più comuni questa deve essere seguita da una tipizzazione più approfondita come quella fagica e/o molecolare.

In Italia è attivo da anni un sistema di sorveglianza delle infezioni da batteri enteropatogeni che dal 1994  fa parte di una rete europea denominata ENTER-NET. ENTER-NET Italia è coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ed è costituito da una rete di 29 laboratori di microbiologia.

Perché tale sistema risulti efficace è indispensabile che i casi di infezione soprattutto a carattere epidemico, riscontrati sul territorio, vengano tempestivamente notificati e sottoposti ad indagini epidemiologiche e microbiologiche che includano anche la tipizzazione dei ceppi isolati.

I laboratori del sistema ENTERNET Italia sono disponibili a fornire il necessario supporto alle indagini. La lista di tali laboratori presente sul sito web dell’Istituto Superiore di Sanità: http://www.iss.it/laboratori/leb/enternet/salmo99.htm insieme alla struttura del sistema di sorveglianza e ai dati raccolti.