Bollettino epidemiologico nazionale

Esenzioni per diabete e distribuzione dei ricoveri nei diabetici tipo 1 e tipo 2 in Emilia-Romagna

Anna Vittoria Ciardullo¹, Angela Menna¹, Massimo Brunetti¹, Maria Monica Daghio¹, Nicola Magrini¹, Angela Paganelli² e Maria Lazzarato²

¹Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria, CeVEAS- Azienda USL, Modena
²Assessorato Sanità, Regione Emilia-Romagna

La prevalenza del diabete in Italia è intorno al 3-4% della popolazione e aumenta con l’età. Il 90% dei casi di diabete è di tipo 2, che normalmente insorge nell’età adulta. Le proiezioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) prevedono il raddoppio dei casi di diabete in Europa entro il 2025, a causa dell’aumento della sedentarietà e delle scorrette abitudini alimentari, fattori di rischio associati con la malattia (1).

Il diabete è la causa di molte complicanze invalidanti che coinvolgono principalmente gli occhi, i reni, il sistema nervoso periferico e il sistema cardiocircolatorio. Considerato l’alto costo di questa malattia, nel 1989, pazienti, medici e governi europei hanno sottoscritto la Dichiarazione di Saint-Vincent per ridurre il carico di mortalità e morbilità del diabete.

Scopo del presente lavoro è stato di valutare la prevalenza del diabete mellito nella regione Emilia-Romagna e la sua variazione annuale, confrontando i dati regionali sulle esenzioni degli anni 1999 e 2000. è stata anche confrontata la distribuzione dei ricoveri nei pazienti con diabete tipo 1 e tipo 2 per complicanze acute della malattia, come il coma, e croniche, come le complicanze micro- e macrovascolari.

La prevalenza è stata stimata dal numero totale di esenzioni per diabete rilasciate dalle Aziende sanitarie sul numero di residenti nella regione; non sono disponibili i dati-età specifici. I valori diagnostici per il rilascio dell’esenzione per diabete sono basati sui risultati del test da carico orale di glucosio (OGTT: glicemia a digiuno ≥ 140 mg/dl e/o glicemia a 2 ore ≥ 200 mg/dl) perché le società scientifiche italiane hanno recepito i nuovi valori diagnostici solo a partire dal 2001 (2) (OGTT: glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl e/o glicemia a 2 ore ≥ 200 mg/dl). Il rilascio dell'esenzione è affidato alle Aziende sanitarie della regione previa certificazione clinica dello specialista diabetologo o presentazione di altra documentazione riconosciuta (DM 296/2001).

I ricoveri dei soli esenti residenti nella regione sono stati stimati dalle schede di dimissione ospedaliera per patologia (codici ICD9-CM, diagnosi principale: 250.1, 250.2, 785.4, 443.8, 250.4, 250.5, 250.6, 250.7, 428, 410.-, 434.-, 435.-) e differenziati per tipo 1 e tipo 2 mediante la quinta cifra del codice ICD9-CM. È stato calcolato il rapporto tra i tassi di ricovero (con intervallo di confidenza al 95%) per confrontare i due gruppi (tipo 2 vs tipo 1). Tutti i dati sono stati estratti dalle banche dati delle schede nosologiche dell’Assessorato alla Sanità della regione Emilia-Romagna.

In questa regione, che conta più di 4 milioni di residenti, la prevalenza di diabete stimata sui dati di esenzione alla fine del 1999 era in media del 2,2%, variando dall’1,5% di Rimini al 3,3% di Ferrara. Alla fine del 2000 la prevalenza media era del 2,4%, variando dal 2,0% di Bologna Sud al 4,0% di Ferrara; l’incremento annuo medio regionale è stato del +10,6%.

Il numero totale di ricoveri nell’anno 2000 degli esenti residenti in regione è stato pari a 20 462, corrispondenti a circa 1 ricovero ogni 5 persone con esenzione per diabete (tasso 212,5 per 1 000 esenti); in gran parte si trattava di diabetici di tipo 2 (85,1%). Le patologie qui considerate, cioè coma diabetico e complicanze micro- e macrovascolari del diabete, rappresentavano il 42,1% di tutti i ricoveri (8 618 su 20 462).

La distribuzione dei ricoveri per diabete tipo 1 e tipo 2 ha mostrato differenze statisticamente significative tra i due gruppi (Tabella 1). Nei pazienti con diabete tipo 1 prevalgono i ricoveri per disturbi circolatori (+33% vs tipo 2), coma chetoacidosico (+75% vs tipo 2), manifestazioni renali (+49% vs tipo 2), gangrena (+68% vs tipo 2) e vasculopatia periferica (+54% vs tipo 2). Nei pazienti con diabete tipo 2 prevalgono i ricoveri per scompenso cardiaco (+19% vs tipo 1), infarto (+27% vs tipo 1) e TIA/ictus (+41% vs tipo 1). Non ci sono differenze significative tra diabete tipo 1 e tipo 2 nei ricoveri per manifestazioni oculari, manifestazioni neurologiche e coma iperosmolare.

È noto che stime basate sulle esenzioni sono distorte di per sé, sia per motivi legati a cambiamenti nelle singole Aziende sanitarie di carattere amministrativo o di politica sanitaria (come nel caso di Ferrara che ha attivamente cercato i diabetici), sia per la mobilità dei residenti o perché è possibile che non tutti i diabetici richiedano l’esenzione per patologia, specie all’insorgenza o quando la malattia è controllata senza terapia farmacologica; ne consegue che le esenzioni sottostimano la reale prevalenza della patologia. Ciononostante, se l’incremento annuo medio corrispondesse alla reale tendenza osserveremmo il raddoppio della prevalenza di diabete nella regione molto prima di quanto stimato dalle proiezioni OMS.

È anche noto che l’uso della quinta cifra del codice ICD9-CM per distinguere il diabete tipo 1 dal tipo 2 è poco sensibile e poco specifica; ad esempio, essa esporrebbe a una potenziale misclassificazione qualora i clinici usassero il codice corrispondente al tipo 1 per codificare i ricoveri dei pazienti che sono in trattamento insulinico, ma che non sono veri tipo 1 da un punto di vista clinico. Ciononostante, la diversa tipologia dei ricoveri osservata tra i due gruppi di pazienti con diabete è coerente con le diverse complicanze attese per i due tipi di diabete: i pazienti con diabete tipo 1 sono più esposti allo scompenso acuto (coma chetoacidosico) e allo sviluppo di nefropatia e vasculopatia periferica, mentre i pazienti con diabete tipo 2 sviluppano preferenzialmente le malattie cardio- e cerebrovascolari (scompenso, infarto e TIA/ictus).

Il commento

Giuseppina Imperatore

Division of Diabetes Translation, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA

Il diabete mellito è uno dei maggiori problemi di salute pubblica. L’elevato numero dei casi previsti nei prossimi 25 anni avrà conseguenze enormi sulla salute pubblica e sulla spesa sanitaria. E' pertanto cruciale agire precocemente per prevenire l’insorgenza del diabete e delle sue complicanze.

In Italia, la prevalenza del diabete è stata stimata in diversi periodi e con metodi diversi per la diagnosi di diabete. Nella fascia di età compresa tra 40 e 89 anni la prevalenza del diabete era del 12% negli uomini e dell’11% nelle donne. In individui di età compresa fra 35 e 74 anni la prevalenza del diabete era del 9,2% negli uomini e del 6,6% nelle donne; la proporzione di coloro che non sapevano di avere il diabete, ma che avevano valori glicemi diagnostici, era del 35% (2).

L’indagine condotta nella regione Emilia-Romagna riporta che nell’anno 2000 la prevalenza del diabete, stimata sui dati di esenzione, era del 2,4%, decisamente inferiore a quella riportata dai precedenti studi. Uno dei motivi di questa discrepanza risiede certamente nelle differenti metodologie e criteri adottati nella definizione di diabete. L’indagine ha infatti identificato solo le persone con diabete noto. Comunque, questa stima è simile a quella di studi che hanno usato una metodologia atta a identificare solo diabete noto. Ad esempio, uno studio condotto nella provincia di Napoli nel 1986 aveva stimato una prevalenza di diabete noto, usando prescrizioni farmacologiche, del 2,01% (5) ed è simile a quella emersa da un recente studio condotto in Gran Bretagna (6), da cui è risultato che la prevalenza del diabete noto era del 2,23% negli uomini e dell’1,64% nelle donne. Come nello studio italiano, in quello britannico gli individui con diabete sono stati identificati dai registri dei medici di base.

Se confermati, questi dati sono molto preoccupanti: inducono a concludere che più di un terzo dei soggetti affetti da diabete non è a conoscenza del proprio stato e pertanto non riceve trattamento. Inoltre, i dati della regione Emilia-Romagna indicano che in coloro che sanno di essere diabetici la frequenza di complicanze sia micro- che macrovascolari ed episodi di scompenso glicemico acuto sono piuttosto frequenti:  annualmente 1 su 5 diabetici deve ricorrere al ricovero ospedaliero.

Esistono oggi chiare evidenze provenienti da studi clinici controllati che il controllo ottimale della glicemia, della pressione arteriosa, e dei lipidi può ritardare o prevenire l’insorgenza delle complicanze devastanti del diabete, come insufficienza renale, cecità, malattie cardiovascolari, amputazione degli arti inferiori (5-7). I dati dell’Emilia-Romagna indicano che queste misure di prevenzione secondaria delle complicanze del diabete non sono adeguatamente implementate. I soggetti particolarmente a rischio sono quelli che hanno il diabete ma che non sanno di averlo. Il diabete di tipo 2, la forma di diabete più frequente (90-95%), può essere asintomatico per molti anni (8), ne è prova il fatto che un elevato numero di soggetti con diabete tipo 2 presenta già alla diagnosi complicanze microvascolari, tipiche del diabete. Pertanto è fondamentale:

•  implementare azioni per identificare precocemente i soggetti con diabete. La strategia con bilancio costo-beneficio favorevole è quella di identificare questi individui quando si rivolgono al personale medico, con i cosiddetti screening opportunistici (9);

•  implementare campagne educative rivolte al personale medico e ai pazienti con diabete per aumentare l’applicazione delle misure di prevenzione secondaria nei soggetti con diabete.

Riferimenti bibliografici

1.   King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care 1998; 21:1414-31.

2.   The DECODE Study Group. Diabetic Med 2002; 19:558-65.

3.  Vescio MF, Giampaoli, S, Vanuzzo D. Not Ist Super Sanità 2002; 15(1) - Inserto BEN: vii-viii.

4.  Vaccaro O, Imperatore G, Ferrara A, et al. J Clin Epidemiol 1992; 45: 835-9.

5.  UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352:837–53.

6.  Newnham A, Ryan R, Khunti K, et al. Health Stat Q 2002; 14: 5-13.

7.  UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317: 703–13.

8.  The Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group.  JAMA 2002; 15(287): 2563-9.

9.  Harris MI, Klein R, Welborn TA, et al. Diabetes Care 1992; 15: 815-9.