Bollettino epidemiologico nazionale

Variabilità della pratica

Giovanni Villone¹, Matteo Balzan¹, Francesca Pavanello¹, Angelo Degaetano², Mila Monica Masorgo³, Fabiola Fabris¹, Fabio Perina⁴ e Alba Maria Rosito¹

¹Azienda ULSS 17, Este (PD)
2Casa di Cura ‘Madonna della Salute’, Porto Viro (RO)
3Casa di Cura ‘Città di Rovigo’,Rovigo
4Servizio Sistema Informativo Socio Sanitario e Tecnologie Informatiche della Regione Veneto

In letteratura sono noti esempi di notevole variabilità della pratica medica. Considerando il confronto tra popolazioni epidemiologicamente omogenee, oppure “depurando” i fattori di confondimento riconducibili a peculiarità di popolazione, tale variabilità rimane. Ciò significa che per problemi analoghi sono applicate soluzioni diverse (1-4).

Nell’ambito del progetto della regione Veneto “Approfondimenti su analisi di casistica”, nel periodo 1997-2001, è stata studiata la frequenza di alcuni interventi (isterectomia, cataratta, colecistectomia, ecc.) per verificare l’esistenza e l’entità della variabilità della pratica clinica e formulare ipotesi sui possibili determinanti.

In questo studio vengono riportati i dati relativi agli interventi di isterectomia eseguiti nella regione Veneto nel 1999. I dati derivano dalle schede di dimissione ospedaliera (SDO) relative agli istituti di cura pubblici e privati accreditati della Regione. Non sono disponibili i dati relativi agli istituti privati non accreditati e alla mobilità passiva extra regionale. Sono stati selezionati i codici di intervento ICD9CM per isterectomia, indipendentemente dalla posizione nel campo della SDO, relativi alla popolazione femminile con età compresa fra 20 e 90 anni. I dati sono stati standardizzati per età. Tutte le dimissioni del 1999, contenenti codici d’intervento di isterectomia, sono state analizzate secondo il sistema di classificazione Disease Staging che raggruppa i pazienti in base alla severità clinica avvalendosi dei dati routinari della SDO (5).

Le prime due categorie diagnostiche in ordine di frequenza, GY08-Leiomiomi uterini e GY17-prolasso utero-vaginale, rendono conto di circa il 70% della casistica. I tumori maligni giustificano circa l’8,5% delle isterectomie, valore confrontabile con quanto riportato in letteratura (7-10%).

L’analisi del tasso di ospedalizzazione per isterectomia, standardizzato per età, ha evidenziato una variabilità notevole nonostante l’elevata selettività dell’estrazione: dal 3,9‰ della ULSS/E all’1,9‰ della ULSS J.
La distribuzione di frequenza dei tassi di isterectomia stratificati per stadio di gravità, per la sola categoria diagnostica GY17-prolasso utero-vaginale (Figura), mostra un’accentuata differenza tra le ULSS D ed E. Si tratta di due aziende confinanti con caratteristiche socio-demografiche simili e con popolazioni numericamente simili (tabella). Nonostante la popolazione femminile di età compresa tra 20 e 90 anni sia simile nelle due aziende, il tasso di ospedalizzazione per isterectomia è più elevato nell’azienda E e, dato più rilevante, è evidente un’importante differenza nell’attribuzione dello stadio di gravità. L’offerta ospedaliera è maggiore nell’azienda E che pur avendo un numero più elevato di consultori, effettua un numero di prestazioni ginecologiche decisamente inferiore a quello dell’azienda D (Tabella).

I dati esaminati suggeriscono che laddove si privilegia l’attività ospedaliera consentendo la duplicazione di strutture con funzioni assimilabili, l’offerta ha un effetto di induzione sugli interventi e, considerando valida la stratificazione per stadio, risulta dubbia l’appropriatezza clinica. Laddove, invece, c’è un uso razionale ed efficiente delle risorse, testimoniato dal numero di prestazioni non proporzionale al numero dei servizi, e si investe nell’attività ambulatoriale delle strutture territoriali, queste svolgono una funzione specialistica senza l’interventismo tipico delle strutture ospedaliere.

Questo lavoro ha focalizzato l’attenzione sull’isterectomia per la quale anche in Veneto è stata evidenziata una significativa variabilità nei tassi di intervento. Infatti, nonostante la condivisione e la diffusione di linee guida, non si rileva ancora un’importante inversione di tendenza riscontrata come per altre procedure chirurgiche (ad esempio, tonsillectomia). Gli interventi per isterectomia sono stati in Italia 38000 nel 1994 e 69000 nel 1998, in Veneto sono passati da 5 909 del 1993 a 6381 del 1998.

In Svizzera, nel Canton Ticino, i cittadini sono stati oggetto di una campagna di sensibilizzazione tramite i media, con il risultato che, tra il 1984 ed il 1995, c’è stata una riduzione del 25% degli interventi di isterectomia, nonostante l’incremento del 14%, nello stesso periodo, di ginecologi. Ciò sembra indicare che laddove non hanno avuto successo i protocolli e le linee guida, hanno invece ottenuto risultati l’informazione agli utenti e l’introduzione di elementi di trasparenza nel settore della sanità.

Il commento
Pierluigi Morosini
Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, ISS

Questo lavoro appartiene alla categoria degli studi di variabilità delle prestazioni sanitarie. Lavori di questo genere cominciano a essere numerosi anche nel nostro paese, fortunatamente. Dico fortunatamente perché penso che siano molto utili, probabilmente i più utili, per promuovere le iniziative di valutazione e miglioramento della qualità professionale, se non altro dirette a ridurre la variabilità inaccettabile.
Il lavoro rappresenta un intelligente utilizzo a livello regionale dei dati della Scheda di Dimissione Ospedaliera e di integrazione di questa rilevazione con quella delle prestazioni specialistiche. Dimostra che anche a livello di una regione si possono mettere in luce grosse differenze nei tassi di isterectomia tra i residenti delle varie Aziende Sanitarie Locali.

Per approfondire l’analisi, gli autori hanno scelto di confrontare le due aziende con i valori estremi, una con un tasso di 2,3 per 1 000 residenti e una con una tasso di 3,9 per 1 000. Mettono in rilievo che il numero più elevato di isterectomie nella seconda azienda è associato con un numero più elevato di ricoveri per tutte le cause in ginecologia, con un minor numero di prestazioni specialistiche ambulatoriali e con una minore gravità dei quadri clinici. Questa ultima osservazione va considerata favorevolmente, in quanto in contrasto con gli sconfortanti risultati di un lavoro (6), che la percentuale di ricoveri inappropriati era più o meno la stessa nelle zone ad alte e bassa frequenza di ricoveri.

Gli autori concludono che la principale causa delle differenze è probabilmente la presenza di un solo reparto di ginecologia nella prima zona e di due reparti nella seconda. Va però notato che non sempre si riscontra la relazione tra maggiore frequenza di interventi e maggiori risorse e che spesso sembrano essere in gioco anche o soprattutto fattori di “scuola” medica o di incentivi locali.
Lo studio sembra comunque replicare in piccolo, con le inevitabili differenze, i risultati del confronto tra la Health Maintenance Organisation californiana Kaiser Permanente e il servizio sanitario inglese (7), che giustamente suscita tanto interesse nella stampa internazionale. Chi indovina a quale delle due zone corrisponde la Kaiser Permanente?

Riferimenti bibliografici

1. Broder MS, Kanouse DE, Mittman BS et al. The appropriateness of recommendations for hysterectomy. Obstet Gynecol 2000; 95(2): 199.
2. Domenighetti G et al. Effect of information campaign by the mass media on hysterectomy rates. Lancet 1998; 1470-3.
3. Donzelli A. Sistemi sanitari a confronto. Milano: Franco Angeli Editore; 1997.
4. McPherson K, Wennberg JE, Hovind OB et al Small-area variations in the use of common surgical procedures: an international comparison of New England, England, And Norway. NEJM 1982; 307: 1310-4.
5. Taroni F. DRG/ROD e nuovo sistema di finanziamento degli ospedali. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore;1996.
6. Leape LL, Park RE, Solomon DH, et al. Does inappropriate use explain small-area variations in the use of health care services? JAMA 1990; 263: 3149-50.
7. Editorial. Lessons for the NHS from Kaiser Permanente. BMJ 2003; 327:1241-2.