Bollettino epidemiologico nazionaleMetodo per il monitoraggio dell’endemia gozzigena
Enrico de Campora1, Sergio Lodato1 e Renato Pizzuti2
1Agenzia Regionale Sanitaria della Campania, Napoli
2Osservatorio Epidemiologico Regionale
della Campania, Napoli
Il gozzo tiroideo rappresenta la più frequente manifestazione clinica della carenza nutrizionale di iodio (ID). Lo iodio è un elemento essenziale per la crescita e lo sviluppo umano e il gozzo endemico rappresenta una malattia d’adattamento, conseguente alla stimolazione cronica della ghiandola tiroide da parte della tireotropina. Nelle popolazioni esposte a carenza di iodio si possono avere anche altre manifestazioni, quali aumentata tendenza all’aborto, aumento della natimortalità, ipotiroidismo neonatale quasi sempre transitorio, deficit neuropsicologici e cognitivi minori fino al cretinismo, disturbi definiti come disordini da carenza iodica (1). Il gozzo è normalmente più frequente nelle zone collinose o montane dove i livelli di iodio nel suolo sono più bassi.
Le manifestazioni cliniche del gozzo sono in genere di scarso rilievo, e, nelle fasi iniziali, sono rappresentate da un semplice aumento di volume della ghiandola tiroidea. Nei gozzi di lunga durata si possono invece osservare evoluzioni di tipo nodulare e iperfunzione, che rappresentano le complicanze più frequenti del gozzo endemico (2).
La iodoprofilassi, in grado di eliminare le malattie da carenza iodica, è ancora inadeguata in Italia, in quanto il sale iodato consumato è meno del 3% di tutto il sale alimentare (3).
Attualmente per monitorare la prevalenza e la distribuzione territoriale della ID si effettuano periodici screening della popolazione in età scolastica. Le metodologie adottate sono: palpazione della tiroide, ecografia della tiroide e determinazione della ioduria.
Il gozzo viene definito endemico se si riscontra in più del 5% della popolazione totale o in più del 10% della popolazione in età scolare (2). In una review delle indagini epidemiologiche condotte in Italia negli ultimi 20 anni, in modo conforme alle raccomandazioni del WHO, è stato rilevato che la prevalenza del gozzo nella popolazione giovanile superava il 20%. In alcune località della Campania la prevalenza raggiungeva il 73% dei giovani esaminati (4).
In uno studio svolto nel 1993-96 è stata misurata l’escrezione urinaria di iodio (EUI) su campioni raccolti da 3 480 soggetti (sia adulti che bambini) di un vasto territorio della regione Campania che comprendeva aree urbane ed extraurbane. La media dell’EUI è risultata significativamente più bassa nei soggetti residenti in paesi della provincia di Benevento, Avellino e Caserta rispetto a Napoli (5). Gli autori concludevano che in molte aree della regione è presente una deficienza di iodio lieve-moderata e che quindi un programma di iodoprofilassi non fosse più rinviabile.
Le metodologie di screening attualmente in uso richiedono tuttavia un alto livello di standardizzazione delle tecniche per garantire precisione, accuratezza dei test e riproducibilità dei risultati. Inoltre, i costi delle campagne e le difficoltà organizzative connesse comportano rilevanti ostacoli all’effettuazione di periodici survey condotti dalle autorità sanitarie locali.
Allo scopo di valutare se la frequenza di ricoveri ospedalieri per “Gozzo tiroideo non tossico” possa fornire indicazioni utili alla localizzazione geografica delle aree endemiche sono state analizzate le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO); sono state selezionate le schede relative ai residenti in Campania ovunque ricoverati nel corso del 2000 (circa 1 191 000 in Campania e 93 000 in altre regioni), che riportassero come diagnosi principale i codici della ICD9 CM relativi al “Gozzo semplice o non specificato” (compresi tra 240.0 e 241.9). Come confronto sono stati inoltre estratti i ricoveri ordinari dell’anno 2000 avvenuti in Italia con le medesime diagnosi principali (www.ministerosalute.it/linksanita/sdo/dati/aggregati/default.htm - ultima consultazione 16.9.02).
Le popolazioni per il calcolo dei tassi sono quelle ISTAT relative all’anno 2000.
Nell’anno 2000 in Italia risultano 28 577 ricoveri ordinari con diagnosi principale di gozzo semplice, con un tasso di ricovero ordinario di 49,5 ricoveri ogni 100 000 abitanti. Il tasso corrispondente dei residenti in Campania, ottenuto con il metodo della standardizzazione diretta, è di 79,7 (1,6 volte il tasso italiano). Tra le persone cui è stato diagnosticato il gozzo semplice o non specificato in Italia, il 59% aveva una diagnosi principale da gozzo multinodulare non tossico (ICD-9 421.1); in Campania, il valore corrispondente è del 57%.
In Campania, i ricoveri totali documentati con diagnosi principale di gozzo tiroideo sono risultati 8 588 (0,7% di tutti i ricoveri dei cittadini campani), la spesa ospedaliera relativa per l’assistenza era, per l’anno 2000, pari a 10,5 milioni di euro. Il 48% dei ricoveri totali è costituito da ricoveri ordinari (3 883 soggetti con 1,1 ricoveri in media) e il 47% dei ricoveri ordinari ha subito un intervento chirurgico.
L’80% dei soggetti con almeno un ricovero ordinario è di sesso femminile, l’età media di 47,9 anni, il 3,2% dei pazienti aveva < 25 anni e 23 soggetti < 15 anni.
In Campania, la distribuzione geografica dei ricoveri è risultata essere molto disomogenea con una particolare concentrazione di casi nelle aree storicamente note per carenza di iodio nel suolo e alta incidenza di gozzo endemico. In particolare, in provincia di Benevento il tasso di ricovero totale per gozzo tiroideo è di 217 casi per 100 000 abitanti (1,5 volte la media regionale). Nella provincia di Salerno due differenti Aziende Sanitarie Locali (ASL) presentano una differenza tra i rispettivi tassi di 2,3 volte: la ASL Salerno 3, che comprende alcune zone montuose a Sud di Salerno, ha un tasso di 189,3 casi per 100 000 abitanti, mentre la ASL Salerno 1 che include la città e il suo hinterland ha un tasso di 84 (Tabella). Il rischio relativo, calcolato sul tasso minore (ASL Salerno 1) rivela che 7 ASL campane su 13 hanno un rapporto maggiore di 1,5, mentre solo 2 superano il 90° percentile.
L’utilizzo delle SDO per la valutazione della frequenza di alcune malattie è prassi consolidata pur con i limiti identificati da alcuni autori. Ovviamente il ricovero, in particolare quello ordinario, rappresenta solo un momento emergente della malattia che, nel caso del gozzo tiroideo, sembra essere legato alla comparsa delle complicanze (evoluzione nodulare) e alla necessità di asportazione chirurgica della ghiandola.
Per poter utilizzare tale metodica quale stimatore diretto del grado di endemia gozzigena sarebbe tuttavia necessario conoscere la proporzione di casi ospedalizzati sul totale dei casi di gozzo tiroideo semplice diagnosticati secondo i criteri WHO sul territorio in esame.
In ogni caso, se vi è una proporzione costante tra casi ambulatoriali e ospedalizzati, la Campania sembra confermarsi quale zona ad alta incidenza gozzigena visto il rapporto di 1,6 tra tasso standardizzato campano e quello nazionale.
I tassi di ricovero per gozzo tiroideo in Campania dimostrano, inoltre, una forte disomogeneità territoriale e la spesa ospedaliera per questa malattia è ancora rilevante nonostante alcune ASL abbiano intrapreso campagne di educazione sanitaria per la supplementazione alimentare con sale iodato.
Il sistema proposto può contribuire a identificare le zone con maggiore prevalenza di gozzo tiroideo e a indirizzare gli interventi locali di educazione sanitaria al fine di eradicare la malattia. Esso potrebbe inoltre essere utilizzato per monitorare, in particolare sui casi giovanili, il successo delle campagne di informazione sanitaria in modo più rapido ed economico della ripetizione degli screening scolastici.
Riferimenti bibliografici
1. Pinchera A, Rago T, Vitti P. Fisiopatologia della carenza iodica. Ann Ist Super Sanità 1998; 34(3): 301-5.
2. Macchia PE, Fenzi G. Gozzo endemico: quadro clinico ed evoluzione. Ann Ist Super Sanità 1998; 34(3): 307-10.
3. Aghini-Lombardi F, Antonangeli L. Legislazione sulla iodoprofilassi in Italia. Ann Ist Super Sanità 1998; 34(3): 363-6.
4. Nasti A, Pisano G, Mariano A, et al. Escrezione urinaria di iodio nella regione Campania. Ann Ist Super Sanità 1998; 34(3): 413-6.
5. Aghini-Lombardi F, Antonangeli L, Vitti P. Epidemiologia del gozzo endemico in Italia. Ann Ist Super Sanità 1998; 34(3): 311-4.
