Bollettino epidemiologico nazionale

Prestazioni di cardiologia invasiva nella cardiopatia ischemica nella Regione Veneto

Mario Saugo¹, Bortolo Martini², FedericaMichieletto³, Gianstefano Blengio⁴, Sandro Caffi⁵ e Filippo Palumbo^6
1Servizio Epidemiologico ULSS Alto Vicentino, Thiene
²Unità Operativa Cardiologia, ULSS Alto Vicentino, Thiene
³Direzione Regionale per la Prevenzione, Venezia
⁴Centro Tematico di Epidemiologia Ambientale del Veneto, Bussolengo
⁵Direzione Generale, ULSS Alto Vicentino, Thiene
⁶Direzione per la Programmazione Socio-Sanitaria del Veneto, Venezia

La rapida diffusione delle tecniche di cardiologia invasiva, specialmente nelle classi di età più elevate, e la necessità di tenerne in considerazione l'appropriatezza clinica e il controllo dei costi spingono alla realizzazione di sistemi di monitoraggio routinario, con copertura di popolazione, focalizzati tanto sull'occorrenza delle patologie per le quali le tecniche in questione risultano appropriate quanto sul tasso di utilizzo di tali tecniche (analisi bisogno-offerta).
L'obiettivo del presente studio è utilizzare - a scopo esplorativo - i database di interesse sanitario correntemente implementati nelle Aziende ULSS della regione Veneto per stimare sia il tasso di accesso alle prestazioni di cardiologia invasiva sia alcuni dei suoi possibili determinanti, al fine di verificare se l'utilizzo delle tecniche di cardiologia invasiva è correlabile con indicatori di "bisogno" sanitario e con indicatori di disponibilità.

Sono stati utilizzati i dati individuali relativi alle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) del 2000, resi anonimi. Sono quindi stati estratti i ricoveri con angina instabile (codici ICD9-CM 411.1, 413.0, 413.1) e infarto del miocardio acuto, IMA (410) in fase iniziale (identificata dalla quinta cifra del codice) nella prima diagnosi. Le prestazioni di cardiologia invasiva sono state individuate con i codici 88.55, 88.56, 88.57 (coronarografia), 36.01, 36.02, 36.05 (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplastic, PTCA). Le diagnosi e i corrispondenti interventi sono stati attribuiti alle ULSS di residenza. La presenza di un servizio di emodinamica nel territorio dell'ULSS di residenza nel periodo di interesse è stata attestata da un panel di cardiologi, nell'ambito di un altro studio.

Per ciascuna ULSS sono stati calcolati i rapporti standardizzati interni (osservati/attesi) per sesso ed età di utilizzo della coronarografia e della PTCA e i corrispondenti intervalli di confidenza poissoniani al 95%. Il numero di attesi in ciascuna ULSS è stato calcolato attribuendo a ciascuno strato d'età della popolazione delle ULSS di residenza il tasso medio di prestazione relativo all'anno 2000 nella popolazione regionale. Per la stima del tasso di ricovero per IMA iniziale e angina instabile sono stati analogamente calcolati per ciascuna ULSS i tassi standardizzati con metodo indiretto interno. I tassi di mortalità per IMA standardizzati 1995-97 troncati tra 35 e 64 anni sono stati forniti dalla Direzione per Prevenzione della regione Veneto.

Sono stati individuati nel corso del 2002 complessivamente 24 606 ricoveri per cardiopatia ischemica (5 773 con episodio iniziale di IMA e 4 773 con angina instabile). I tassi di ricovero per 100 000 erano 312 per i maschi e 163 per le femmine; nella popolazione compresa tra i 25 e i 74 anni, i valori erano, rispettivamente, 336 e 115 per 100 000.

In 7 551 ricoveri è stata riportata una prestazione di coronarografia e in 3 680 una PTCA. I tassi specifici per età di utilizzo di coronarografia e PTCA per 100 000 abitanti sono riportati nella Figura 1. Il tasso medio di utilizzo per 100 000 abitanti è pari a 167,4 per la coronarografia e a 81,6 per la PTCA.

Nella Figura 2 sono rappresentati i valori per rapporto standardizzato per sesso e classe di età di prestazioni coronarografiche per ciascuna ULSS di residenza. Delle 21 ULSS, 6 si collocano significativamente al di sopra e 6 al di sotto della media regionale.

Come possibili determinanti dell'erogazione di prestazioni di cardiologia invasiva, sono stati esaminati in modello di regressione di Poisson due indicatori di ”fabbisogno” (il tasso di ricovero per eventi ischemici cardiaci acuti e tasso di mortalità per IMA1995-97 standardizzato troncato 35-64 anni) e un indicatore di strutturazione dell'offerta (disponibilità di un laboratorio emodinamico abilitato).

Gli indicatori di "fabbisogno" in questa indagine ecologica risultano debolmente predittivi, mentre la disponibilità di un servizio di emodinamica all’interno dell’ULSS di residenza spiega - a parità di “fabbisogno” - un maggiore accesso alle prestazioni di cardiologia interventistica (- 22% per la coronarografia, + 34% per la PTCA).

Questo studio, anche se presenta limitazioni relative alla definizione di caso, all’enumerazione degli eventi clinici, alla correttezza della codifica e al disegno, evidenzia un incremento dell'accesso alle prestazioni invasive nelle ULSS fornite di laboratorio emodinamico. Appare comunque raccomandabile la compiuta definizione di un sistema di rete e di un protocollo diagnostico provinciale/zonale al fine di ridurre la potenziale disparità di accesso a sfavore delle ULSS meno dotate di risorse economiche.

L’utilizzo e il miglioramento dei flussi informativi correnti possono migliorare il governo clinico della cardiologia interventistica (1).


Il commento

Carlo Saitto e Carla Ancona
Dipartimento di Epidemiologia ASL, RM E, Roma

L’uso delle SDO nella valutazione dei servizi sanitari è ormai diventato un carattere comune della ricerca epidemiologica in tutti i Paesi, nei quali questo tipo di fonte informativa si è consolidata e ha raggiunto standard accettabili di qualità.
I dati amministrativi vengono raccolti in modo indipendente dalle attività di ricerca e i costi della raccolta non gravano sui modesti finanziamenti generalmente destinati all’epidemiologia valutativa. Quando gli archivi amministrativi sono resi accessibili alla ricerca, notevoli quantità di dati diventano disponibili al solo costo, generalmente contenuto, dell’esplorazione e dell’analisi. L’uso delle SDO consente inoltre di valutare l’assistenza nelle sue condizioni ordinarie di funzionamento e di basare l’analisi su informazioni che riguardano aree estese del sistema sanitario e talvolta la totalità dei servizi che si intendono studiare.

A questi apparenti vantaggi fa riscontro una diffidenza diffusa dei clinici e più in generale, degli operatori sanitari, rispetto ai risultati di studi osservazionali basati sui dati amministrativi dovuto al fatto che questi dati soffrono di un difetto “costituzionale” di validità interna. A questo si potrebbe opporre un giudizio sugli studi clinici randomizzati controllati, l’abituale standard di riferimento per la ricerca, che soffrono di un difetto “costituzionale” di validità esterna.
Al di là della evidente esagerazione di questo giudizio, il problema della validità esterna sembra a molti meno preoccupante di quello della validità interna; è però certamente vero che il controllo del confondimento, e quindi della validità interna, rappresenta uno dei problemi fondamentali della ricerca valutativa sui servizi sanitari. Per questa ragione, la ricerca valutativa affianca alle tradizionali tecniche di regressione multivariata, un uso crescente di metodi statistici come i modelli multilevel, tecniche bayesiane, propensity score, e instrumental variable analysis.

La solidità dei risultati prodotti da tecniche sempre più raffinate di controllo del confondimento consente una valutazione attendibile dei servizi e rappresenta uno strumento utile alla programmazione sanitaria. In Italia, la SDO è stata usata in studi per la valutazione delle procedure chirurgiche collegate alle malattie cardiovascolari, tra i quali quelli del gruppo sulla rivascolarizzazione coronarica (2) e quello sull’uso della cardiologia invasiva riportato in questo articolo del BEN.

Queste esperienze confermano che un uso attento dei dati amministrativi e una corretta applicazione dei modelli di aggiustamento fornisce evidenze utili alla valutazione comparativa di efficacia, alla descrizione dell’offerta e alla comprensione del ruolo dei determinanti individuali nell’accesso ai servizi. I dati amministrativi rappresentano una risorsa informativa ancora largamente sottoutilizzzata.

Riferimenti bibliografici

1. http://www.regione.emilia-romagna.it/agenziasan/aree/gov_clinico/
2. Agabiti N, Ancona C, Forastiere F, et al. Evaluating outcomes of hospital care following coronary artery bypass surgery in Rome, Italy. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23 (4): 599-606.