Prestazioni di cardiologia invasiva nella cardiopatia ischemica nella Regione Veneto
Mario Saugo1,
Bortolo Martini2, FedericaMichieletto3,
Gianstefano Blengio4, Sandro Caffi5 e
Filippo Palumbo6
1Servizio
Epidemiologico ULSS Alto Vicentino, Thiene
2Unità
Operativa Cardiologia, ULSS Alto Vicentino, Thiene
3Direzione
Regionale per la Prevenzione, Venezia
4Centro
Tematico di Epidemiologia Ambientale del Veneto, Bussolengo
5Direzione
Generale, ULSS Alto Vicentino, Thiene
6Direzione
per la Programmazione Socio-Sanitaria del Veneto, Venezia
La rapida
diffusione delle tecniche di cardiologia invasiva, specialmente
nelle classi di età più elevate, e la necessità di tenerne in
considerazione l'appropriatezza clinica e il controllo dei
costi spingono alla realizzazione di sistemi di monitoraggio
routinario, con copertura di popolazione, focalizzati tanto
sull'occorrenza delle patologie per le quali le tecniche in
questione risultano appropriate quanto sul tasso di utilizzo di
tali tecniche (analisi bisogno-offerta).
L'obiettivo del
presente studio è utilizzare - a scopo esplorativo - i database
di interesse sanitario correntemente implementati nelle Aziende
ULSS della regione Veneto per stimare sia il tasso di accesso
alle prestazioni di cardiologia invasiva sia alcuni dei suoi
possibili determinanti, al fine di verificare se l'utilizzo
delle tecniche di cardiologia invasiva è correlabile con
indicatori di "bisogno" sanitario e con indicatori di
disponibilità.
Sono stati
utilizzati i dati individuali relativi alle Schede di
Dimissione Ospedaliera (SDO) del 2000, resi anonimi. Sono
quindi stati estratti i ricoveri con angina instabile (codici
ICD9-CM 411.1, 413.0, 413.1) e infarto del miocardio acuto, IMA
(410) in fase iniziale (identificata dalla quinta cifra del
codice) nella prima diagnosi. Le prestazioni di cardiologia
invasiva sono state individuate con i codici 88.55, 88.56,
88.57 (coronarografia), 36.01, 36.02, 36.05 (Percutaneous
Transluminal Coronary Angioplastic, PTCA). Le diagnosi e i
corrispondenti interventi sono stati attribuiti alle ULSS di
residenza. La presenza di un servizio di emodinamica nel
territorio dell'ULSS di residenza nel periodo di interesse è
stata attestata da un panel di cardiologi, nell'ambito di un
altro studio.
Per ciascuna ULSS
sono stati calcolati i rapporti standardizzati interni
(osservati/attesi) per sesso ed età di utilizzo della
coronarografia e della PTCA e i corrispondenti intervalli di
confidenza poissoniani al 95%. Il numero di attesi in ciascuna
ULSS è stato calcolato attribuendo a ciascuno strato d'età
della popolazione delle ULSS di residenza il tasso medio di
prestazione relativo all'anno 2000 nella popolazione regionale.
Per la stima del tasso di ricovero per IMA iniziale e angina
instabile sono stati analogamente calcolati per ciascuna ULSS i
tassi standardizzati con metodo indiretto interno. I tassi di
mortalità per IMA standardizzati 1995-97 troncati tra 35 e 64
anni sono stati forniti dalla Direzione per Prevenzione della
regione Veneto.
Sono stati
individuati nel corso del 2002 complessivamente 24 606 ricoveri
per cardiopatia ischemica (5 773 con episodio iniziale di IMA e
4 773 con angina instabile). I tassi di ricovero per 100 000
erano 312 per i maschi e 163 per le femmine; nella popolazione
compresa tra i 25 e i 74 anni, i valori erano, rispettivamente,
336 e 115 per 100 000.
In 7 551 ricoveri è
stata riportata una prestazione di coronarografia e in 3 680
una PTCA. I tassi specifici per età di utilizzo di
coronarografia e PTCA per 100 000 abitanti sono riportati nella
Figura 1. Il tasso medio di
utilizzo per 100 000 abitanti è pari a 167,4 per la
coronarografia e a 81,6 per la PTCA.
Nella
Figura 2 sono rappresentati i
valori per rapporto standardizzato per sesso e classe di età di
prestazioni coronarografiche per ciascuna ULSS di residenza.
Delle 21 ULSS, 6 si collocano significativamente al di sopra e
6 al di sotto della media regionale.
Come possibili
determinanti dell'erogazione di prestazioni di cardiologia
invasiva, sono stati esaminati in modello di regressione di
Poisson due indicatori di ”fabbisogno” (il tasso di ricovero
per eventi ischemici cardiaci acuti e tasso di mortalità per
IMA1995-97 standardizzato troncato 35-64 anni) e un indicatore
di strutturazione dell'offerta (disponibilità di un laboratorio
emodinamico abilitato).
Gli indicatori di
"fabbisogno" in questa indagine ecologica risultano debolmente
predittivi, mentre la disponibilità di un servizio di
emodinamica all’interno dell’ULSS di residenza spiega - a
parità di “fabbisogno” - un maggiore accesso alle prestazioni
di cardiologia interventistica (- 22% per la coronarografia, +
34% per la PTCA).
Questo studio,
anche se presenta limitazioni relative alla definizione di
caso, all’enumerazione degli eventi clinici, alla correttezza
della codifica e al disegno, evidenzia un incremento
dell'accesso alle prestazioni invasive nelle ULSS fornite di
laboratorio emodinamico. Appare comunque raccomandabile la
compiuta definizione di un sistema di rete e di un protocollo
diagnostico provinciale/zonale al fine di ridurre la potenziale
disparità di accesso a sfavore delle ULSS meno dotate di
risorse economiche.
L’utilizzo e il
miglioramento dei flussi informativi correnti possono
migliorare il governo clinico della cardiologia interventistica
(1).
Il commento
Carlo Saitto e
Carla Ancona
Dipartimento di
Epidemiologia ASL, RM E, Roma
L’uso delle SDO
nella valutazione dei servizi sanitari è ormai diventato un
carattere comune della ricerca epidemiologica in tutti i Paesi,
nei quali questo tipo di fonte informativa si è consolidata e
ha raggiunto standard accettabili di qualità.
I dati
amministrativi vengono raccolti in modo indipendente dalle
attività di ricerca e i costi della raccolta non gravano sui
modesti finanziamenti generalmente destinati all’epidemiologia
valutativa. Quando gli archivi amministrativi sono resi
accessibili alla ricerca, notevoli quantità di dati diventano
disponibili al solo costo, generalmente contenuto,
dell’esplorazione e dell’analisi. L’uso delle SDO consente
inoltre di valutare l’assistenza nelle sue condizioni ordinarie
di funzionamento e di basare l’analisi su informazioni che
riguardano aree estese del sistema sanitario e talvolta la
totalità dei servizi che si intendono studiare.
A questi apparenti
vantaggi fa riscontro una diffidenza diffusa dei clinici e più
in generale, degli operatori sanitari, rispetto ai risultati di
studi osservazionali basati sui dati amministrativi dovuto al
fatto che questi dati soffrono di un difetto “costituzionale”
di validità interna. A questo si potrebbe opporre un giudizio
sugli studi clinici randomizzati controllati, l’abituale
standard di riferimento per la ricerca, che soffrono di un
difetto “costituzionale” di validità esterna.
Al di là della
evidente esagerazione di questo giudizio, il problema della
validità esterna sembra a molti meno preoccupante di quello
della validità interna; è però certamente vero che il controllo
del confondimento, e quindi della validità interna, rappresenta
uno dei problemi fondamentali della ricerca valutativa sui
servizi sanitari. Per questa ragione, la ricerca valutativa
affianca alle tradizionali tecniche di regressione multivariata,
un uso crescente di metodi statistici come i modelli multilevel,
tecniche bayesiane, propensity score, e instrumental variable
analysis.
La solidità dei
risultati prodotti da tecniche sempre più raffinate di
controllo del confondimento consente una valutazione
attendibile dei servizi e rappresenta uno strumento utile alla
programmazione sanitaria. In Italia, la SDO è stata usata in
studi per la valutazione delle procedure chirurgiche collegate
alle malattie cardiovascolari, tra i quali quelli del gruppo
sulla rivascolarizzazione coronarica (2) e quello sull’uso
della cardiologia invasiva riportato in questo articolo del
BEN.
Queste esperienze
confermano che un uso attento dei dati amministrativi e una
corretta applicazione dei modelli di aggiustamento fornisce
evidenze utili alla valutazione comparativa di efficacia, alla
descrizione dell’offerta e alla comprensione del ruolo dei
determinanti individuali nell’accesso ai servizi. I dati
amministrativi rappresentano una risorsa informativa ancora
largamente sottoutilizzzata.
Riferimenti bibliografici
1.
http://www.regione.emilia-romagna.it/agenziasan/aree/gov_clinico/
2. Agabiti N,
Ancona C, Forastiere F, et al. Evaluating
outcomes of hospital care following coronary artery bypass
surgery in Rome, Italy. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23 (4):
599-606.