Bollettino epidemiologico nazionale

Analisi del rifiuto vaccinale nell’ASL 18 della Regione Piemonte su 23 anni di osservazione

Franco Giovanetti¹ e Elio Laudani²

¹Dipartimento di Prevenzione ASL 18, Alba

²Dipartimento Territoriale ASL 18, Alba

In Italia l’obbligo vaccinale contro poliomielite, difterite, tetano ed epatite B ha reso possibile il raggiungimento di elevate coperture vaccinali (> 90%) su tutto il territorio nazionale. Tuttavia, come descritto in altre Nazioni, all’aumentare della copertura vaccinale e al diminuire della frequenza delle malattie prevenibili, corrisponde una diminuita percezione del rischio di tali malattie e una enfatizzazione dei rischi connessi con l’immunizzazione (1); ne consegue un’aumentata frequenza dell’obiezione attiva alle vaccinazioni. In Italia questo fenomeno è più diffuso in alcune aree del Nord, a più elevata copertura vaccinale.

L’ASL 18 comprende le aree urbane di Alba e Bra e altri 74 Comuni, per un totale di 158 472 residenti. Il territorio suddiviso in due distretti, i nuovi nati sono in media 1 390 per anno. Le coperture vaccinali valutate a 24 mesi di vita sono elevate (> 95% per i vaccini obbligatori, 90% per morbillo e > 90% per Haemophilus influenzae tipo b).

A partire dagli anni ‘80, nel Distretto 1  sono emersi piccoli nuclei di dissenso, generalmente organizzati intorno a un leader non medico, sostenitore delle medicine non convenzionali. Dal 2000 nello stesso Distretto si è rivelata particolarmente incisiva l’attività di un’ associazione sostenuta da un medico omeopata, che ha promosso conferenze e incontri. Nel Distretto 2 l’attività dei movimenti antivaccinali è invece sempre stata pressoché assente.
Il presente studio ha come obiettivo l’analisi della frequenza del rifiuto vaccinale nella ASL 18; le coorti di nascita prese in esame vanno dai nati nel 1980 ai nati nel 2002.

I dati sono stati ricavati dall’archivio vaccinale, che è sia cartaceo che informatizzato su tutto il territorio e per tutte le coorti di nascita considerate.

E' stato definito come rifiuto vaccinale la situazione in cui i genitori hanno rifiutato in modo esplicito di iniziare o completare il ciclo primario delle vaccinazioni obbligatorie. Per ciclo primario si intendono le 3 dosi dei vaccini per difterite e tetano, polio ed epatite B. Questi casi vengono registrati nell’archivio vaccinale, conservando la dichiarazione di rifiuto informato sottoscritta dai genitori. L’analisi dei dati è stata effettuata utilizzando il software Epi-Info 6.

E' stata calcolata la frequenza dei rifiuti (espressa in numero di casi su 1 000 soggetti eligibili alla vaccinazione) sia per l’intera ASL che per Distretto e Comune; poiché molti Comuni rurali hanno un esiguo numero di nati, i dati relativi alla popolazione extraurbana sono stati aggregati. Inoltre, poiché nell’ultimo decennio si è verificato un aumento dei rifiuti vaccinali, sono stati messi a confronto i dati relativi agli intervalli temporali 1980-91 e 1992-2002.

Su 32 719 nati tra il 1980 e il 2002, sono stati identificati 68 casi di rifiuto vaccinale (2/1 000), di cui 64 non hanno ricevuto neppure una dose di vaccino, mentre 4 hanno rifiutato di completare il ciclo primario dopo le prime 2 dosi.

In Tabella 1 è riportata la distribuzione per Distretto e Comune. Le frequenze più elevate riguardano il Distretto 1, con un rischio relativo (RR) rispetto al Distretto 2 pari a 2,79 (IC 95%: 1,5-5,1).

In Tabella 2 sono messe a confronto le frequenze di rifiuti nei periodi 1980-91 e 1992-2002, per Distretto. Risulta evidente il netto incremento dei casi di tutta l’ASL nel secondo periodo, con un RR di 14,3 (IC 95% = 5,8-35,6).
Lo stesso confronto temporale, limitato al Distretto 1, mostra un RR pari a 11,2 (IC 95%: 4,5 e 28,1).

Negli ultimi due decenni anche nel nostro Paese è progressivamente emerso il rifiuto delle vaccinazioni su base ideologica e culturale, derivante non da trascuratezza ma da ben precise convinzioni dei genitori.
Come è noto, al di là del rischio individuale per il singolo bambino non vaccinato, il rifiuto può comportare un vero e proprio rischio per la popolazione solo se è in grado di ridurre la copertura vaccinale al di sotto del 95%, che è considerato il livello critico per mantenere l’herd immunity (2).

L’atteggiamento della sanità pubblica oscilla tra l’accettazione del dissenso, considerato fisiologico e quindi (se contenuto entro limiti che non compromettono l’herd immunity) ineluttabile, e l’atteggiamento sanzionatorio, in cui tende a prevalere la puntuale applicazione della norma a scapito del dialogo con i genitori inadempienti.

Infatti, la vigente legislazione prevede, in caso di inadempienza all’obbligo vaccinale, l’irrogazione di una sanzione pecuniaria; inoltre è prassi comune anche la segnalazione all’autorità sanitaria locale (rappresentata dal Sindaco) e al Tribunale dei Minori, che generalmente conclude il procedimento archiviando il caso. Un accordo sottoscritto tra il Tribunale dei Minori di Torino e la Regione Piemonte prevede di segnalare al Pubblico Ministero solo i casi in cui è fondato il sospetto di una carenza della funzione genitoriale, mentre in presenza di un rifiuto motivato da convincimento personale la segnalazione non viene effettuata.

I dati illustrati nel presente studio, che comprende un periodo di ben 23 anni, permettono di considerare il rifiuto vaccinale, nella popolazione in esame, irrilevante dal punto di vista dell’herd immunity, anche laddove la propaganda antivaccinale si è rivelata più incisiva. Nell’area e nell’intervallo temporale in cui è stato registrato il maggior numero di rifiuti la frequenza è comunque inferiore all’1%.

Il contesto ambientale sembra essere decisivo nell’influenzare la scelta dei genitori; come abbiamo visto, esiste un significativo rischio di rifiuto vaccinale proprio tra i residenti nel Distretto in cui è attivo il movimento antivaccinale. Inoltre, il fatto che la leadership del dissenso negli anni più recenti sia stata assunta da una figura medica (in quanto tale più autorevole rispetto alle figure di riferimento degli anni precedenti) può aver contribuito all’incremento dei casi di rifiuto.

In base ai risultati del presente studio, è possibile formulare una duplice raccomandazione per i servizi di sanità pubblica: anzitutto è prioritario il costante monitoraggio del fenomeno, in modo tale da poter intervenire qualora esso assuma caratteristiche tali da comportare ricadute significative sull’herd immunity; in secondo luogo, appare di cruciale importanza l’informazione e l’educazione sanitaria della popolazione, affinché la vaccinazione venga percepita non più come un obbligo imposto dalla legge, bensì come un diritto fondamentale di ogni bambino.

Riferimenti bibliografici
1. Chen RT, Orenstein WA. Epidemiologic Methods in Immunization Programs. Epidemiol Reviews 1996; 18(2): 99-117.
2. Anderson RM, May R. Infectious diseases of humans. Dynamics and control. Oxford: Oxford University Press; 1991.