Bollettino epidemiologico nazionale

Indagine campionaria sul percorso nascita (Caserta 2001)

Angela Maffeo e Clementina Vatiero
Dipartimento Materno-Infantile, ASL Caserta 2, Caserta


Nel 2002, la ASL Caserta 2 ha partecipato a una indagine nazionale sul percorso nascita promossa dall’Istituto Superiore di Sanità e realizzata in collaborazione con 61 ASL di 14 regioni Italiane. Lo studio aveva l’obiettivo di valutare gli esiti materni e neonatali a un anno dal parto, alla luce delle procedure assistenziali offerte alle donne dai servizi coinvolti nell’assistenza al percorso nascita.
La popolazione in studio era composta da campioni rappresentativi di donne che avevano partorito l’anno precedente nelle ASL che aderivano al progetto. I dati sono stati raccolti grazie alla somministrazione di un questionario che copriva le aree dell’assistenza in gravidanza, nel punto nascita, nel puerperio e nel primo anno di vita.

A Caserta, lo studio ha coinvolto 9 su 10 distretti dell’ASL Caserta 2 con le unità operative (UO) materno-infantili. Ciascuna UO ha individuato un responsabile del programma e due intervistatrici, scelte tra il personale dei consultori familiari. Le intervistatrici sono state addestrate sulle modalità di somministrazione del questionario.

La selezione probabilistica del campione, che prevedeva un numero di interviste per ASL compreso tra 100 e 200, è stata effettuata su base temporale. Prendendo in considerazione la natalità media dell’anno precedente, è stato calcolato l’arco temporale necessario per ottenere il numero atteso di nascite. I Comuni hanno fornito l’elenco nominativo dei nati nell’arco temporale preso in considerazione a partire dal 15 gennaio 2001 e tutte le madri delle unità campionarie selezionate sono state intervistate a domicilio dalle intervistatrici. Queste ultime hanno effettuato le visite domiciliari senza preavviso.
I questionari sono stati codificati e i dati sono stati inseriti e analizzati utilizzando il software Epi Info.

Sono state intervistate 151 donne su un totale di 181 unità campionarie che avevano partorito nell’arco temporale selezionato. Ventiquattro non sono state trovate e 10 hanno rifiutato di partecipare all’indagine; il tasso di rispondenza è stato quindi pari all’83,4%.

L’età media delle donne intervistate era pari a 29 anni. Il 50% delle intervistate aveva un titolo di studio pari o inferiore alla licenza media inferiore. Il 66% del campione svolgeva l’attività di casalinga. Delle 50 donne che lavoravano anche al di fuori dell’ambiente domestico prima della gravidanza, 39 (78%) avevano ripreso il lavoro al momento dell’intervista.

La Tabella presenta una selezione di informazioni raccolte attraverso il questionario.

L’84% delle donne ha riferito di essere stata seguita in gravidanza da un ginecologo privato e il 93% di aver effettuato il primo controllo prenatale entro il primo trimestre di gravidanza. Il 62% ha riferito di aver eseguito 7 o più ecografie in gravidanza, il 31% 4-6 e il 7% 3 o meno.
Solo il 10,6% ha partecipato a un corso di preparazione alla nascita e, tra quelle che non hanno avuto questa opportunità, il 22% ha riferito di non aver potuto partecipare a causa della mancanza di una struttura disponibile.
Il 46,7% ha partorito spontaneamente, una sola donna ha fatto un parto operativo e il 52,6% ha partorito mediante taglio cesareo. Il 56,7% ha partorito in una struttura pubblica, il 32,7% in una convenzionata e il 10,7% in una struttura privata.

Durante il ricovero ospedaliero la percentuale di donne che hanno allattato esclusivamente al seno è stata pari al 57%. Il 9% ha allattato al seno in modo predominante, il 24% è ricorsa a un allattamento misto e il 10% ha allattato il proprio bambino esclusivamente con latte artificiale all’interno del punto nascita. Tra le donne che avevano allattato al seno, il 17% ha riferito di aver attaccato al seno il bambino entro due ore dal parto, mentre il 72% lo ha fatto entro 24 ore e l’11% oltre le 24 ore.

Dopo il rientro a casa, il 58% ha allattato in maniera esclusiva, il 7% in modo predominante, il 23% in modo complementare e il 13% solo artificialmente. Il valore mediano della durata dell’allattamento materno e dell’epoca dello svezzamento è pari a 4 mesi.

Solo 9 donne hanno potuto usufruire di visite ostetriche a domicilio dopo il parto e tutte sono ricorse a operatori del settore privato. Tra quelle che non hanno ricevuto alcuna visita domiciliare dopo la dimissione dal punto nascita, il 31% ha riferito di non essere stata invitata a recarsi presso alcuna struttura sanitaria per un controllo durante il puerperio. Il 24% del campione ha riferito di non avere effettuato alcuna visita ginecologica entro due mesi dal parto.
I bambini vengono seguiti nel primo anno di vita per il 61% principalmente dal pediatra di libera scelta e per il 32% dal pediatra privato; il 50% dei bambini ha praticato almeno 3-4 bilanci di salute, mentre il 20% ne ha praticati 9 o più. Il 94% dei bambini è iscritto al pediatra di libera scelta. Solo il 4%, anche per la mancanza di strutture sul territorio, ha frequentato il nido.

Tabella - Variabili relative all’assistenza al percorso nascita (Caserta 2001)

    Variabili   %

Assistenza prenatale privata 84

3 o meno ecografie 6,7

4-6 ecografie 31,3

7 o più ecografie 62,0

Partecipazione ai corsi 10,6

di preparazione alla nascita

Percentuale di tagli cesarei 52,6

Allattamento esclusivo in reparto 57,3

Allattamento esclusivo a 3 mesi 54,7

Allattamento esclusivo a 6 mesi 12,0

Informazioni adeguate nel punto nascita 22,6

sulla ripresa dei rapporti sessuali

Informazioni adeguate nel punto nascita 17,6

sulla contraccezione

Il commento

Michele Grandolfo e Serena Donati

Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, ISS

L’indagine realizzata a Caserta si inserisce nell’ambito di una serie di indagini condotte a livello nazionale al fine di valutare la qualità dell’assistenza nel percorso nascita in Italia (1-3). I risultati dell’indagine mettono in luce diversi aspetti critici relativi all’appropriatezza dell’assistenza sanitaria rispetto a un evento di rilevanza sociale quale la gravidanza. Nonostante gran parte delle gravidanze e delle nascite rappresentino eventi fisiologici, in quasi tutti i Paesi con sistemi sanitari sviluppati, si è assistito a un progressivo aumento della frequenza di procedure diagnostiche e terapeutiche complesse e invasive. Da questi dati emerge un problema di crescente sovrautilizzazione delle prestazioni diagnostiche in gravidanza, che, oltre a indurre un aumento dei costi, può costituire un possibile incremento del rischio di problemi iatrogeni e di ridotta qualità delle prestazioni sanitarie.

Nel campione di Caserta, nonostante le gravidanze prese in esame non abbiano presentato caratteri di patologia grave, solo il 7% delle intervistate ha effettuato 3 ecografie come raccomandato dal protocollo del Ministero della Salute. Il 31% ne ha effettuate 4-6 e il 62% 7 o più. La percentuale di tagli cesarei, in continuo aumento nel nostro Paese (11,2% nel 1980 e 33,2% del 2000) (4, 5), rappresenta la manifestazione più esasperata dell’eccesso di medicalizzazione del percorso nascita. La percentuale riportata a Caserta supera il 50%, in accordo con i dati della Campania che detiene attualmente il primato nazionale.

A fronte di questo eccessivo ricorso a procedure diagnostiche e terapeutiche non sostenute dalle evidenze scientifiche, si registra una carenza di informazioni e conoscenze tra le donne che vengono ancora troppo spesso escluse dai processi decisionali. La maggiore consapevolezza della donna e il recupero del suo ruolo di soggetto attivo nella gestione dell’evento nascita sono invece condizioni essenziali per una pratica ostetrica meno invasiva e per una riduzione del fenomeno dell’”ostetricia difensiva”. Tuttavia, la percentuale di donne che ha frequentato un corso di preparazione alla nascita a Caserta non supera il 10%. Anche le informazioni e il sostegno offerte durante l’assistenza prenatale, intra partum e post natale sono risultate in larga misura frammentarie e non adeguate, denunciando un altro aspetto critico che riguarda la mancanza di continuità nell’assistenza al percorso nascita.

La logica ricaduta della lettura dei dati emersi dall’indagine dovrebbe essere l’implementazione di misure correttive che con opportuni sistemi di monitoraggio e valutazione dovrebbero riguardare in maniera olistica la formazione e l’aggiornamento del personale, l’osservanza di pratiche cliniche basate sulle evidenze disponibili e l’istituzione di processi di audit clinico. A tal fine va sottolineato come i vigenti riferimenti normativi, i LEA (6) con specifico riferimento al Progetto Obiettivo Materno-Infantile (www.ministerosalute.it), descrivano obiettivi e azioni a sostegno di quanto sopra raccomandato.

Riferimenti bibliografici
1. Donati S, Spinelli A, Grandolfo ME, et al. L’assistenza in gravidanza, al parto e durante il puerperio in Italia. Ann Ist Super Sanità 1999; 35:289-96.
2. Donati S, Andreozzi S, Grandolfo ME. Valutazione delle attività di sostegno e informazione alle partorienti: indagine nazionale. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2001. Rapporti ISTISAN 01/5 .
3. ISTAT. Il percorso della maternità: gravidanza, parto e allattamento al seno. Indagine multiscopo sulle famiglie -“Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari”. Anni 1999-2000. Roma: Istituto Nazionale di Statistica; 2002.
4. ISTAT. Annuario di statistiche demografiche. Roma: Istituto Nazionale di Statistica; 1980.
5. Ministero della Salute - Direzione generale della programmazione sanitaria - Sistema informativo sanitario - Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero - Dati SDO (www.ministerosalute.it).
6. Supplemento ordinario alla GU n. 19 del 23 gennaio 2002 - Serie generale, p. 37.