Indagine campionaria sul percorso nascita (Caserta 2001)
Angela Maffeo e
Clementina Vatiero
Dipartimento
Materno-Infantile, ASL Caserta 2, Caserta
Nel 2002, la ASL
Caserta 2 ha partecipato a una indagine nazionale sul percorso
nascita promossa dall’Istituto Superiore di Sanità e realizzata
in collaborazione con 61 ASL di 14 regioni Italiane. Lo studio
aveva l’obiettivo di valutare gli esiti materni e neonatali a
un anno dal parto, alla luce delle procedure assistenziali
offerte alle donne dai servizi coinvolti nell’assistenza al
percorso nascita.
La popolazione in
studio era composta da campioni rappresentativi di donne che
avevano partorito l’anno precedente nelle ASL che aderivano al
progetto. I dati sono stati raccolti grazie alla
somministrazione di un questionario che copriva le aree
dell’assistenza in gravidanza, nel punto nascita, nel puerperio
e nel primo anno di vita.
A Caserta, lo
studio ha coinvolto 9 su 10 distretti dell’ASL Caserta 2 con le
unità operative (UO) materno-infantili. Ciascuna UO ha
individuato un responsabile del programma e due
intervistatrici, scelte tra il personale dei consultori
familiari. Le intervistatrici sono state addestrate sulle
modalità di somministrazione del questionario.
La selezione
probabilistica del campione, che prevedeva un numero di
interviste per ASL compreso tra 100 e 200, è stata effettuata
su base temporale. Prendendo in considerazione la natalità
media dell’anno precedente, è stato calcolato l’arco temporale
necessario per ottenere il numero atteso di nascite. I Comuni
hanno fornito l’elenco nominativo dei nati nell’arco temporale
preso in considerazione a partire dal 15 gennaio 2001 e tutte
le madri delle unità campionarie selezionate sono state
intervistate a domicilio dalle intervistatrici. Queste ultime
hanno effettuato le visite domiciliari senza preavviso.
I questionari sono
stati codificati e i dati sono stati inseriti e analizzati
utilizzando il software Epi Info.
Sono state
intervistate 151 donne su un totale di 181 unità campionarie
che avevano partorito nell’arco temporale selezionato.
Ventiquattro non sono state trovate e 10 hanno rifiutato di
partecipare all’indagine; il tasso di rispondenza è stato
quindi pari all’83,4%.
L’età media delle
donne intervistate era pari a 29 anni. Il 50% delle
intervistate aveva un titolo di studio pari o inferiore alla
licenza media inferiore. Il 66% del campione svolgeva
l’attività di casalinga. Delle 50 donne che lavoravano anche al
di fuori dell’ambiente domestico prima della gravidanza, 39
(78%) avevano ripreso il lavoro al momento dell’intervista.
La
Tabella presenta una selezione
di informazioni raccolte attraverso il questionario.
L’84% delle donne
ha riferito di essere stata seguita in gravidanza da un
ginecologo privato e il 93% di aver effettuato il primo
controllo prenatale entro il primo trimestre di gravidanza. Il
62% ha riferito di aver eseguito 7 o più ecografie in
gravidanza, il 31% 4-6 e il 7% 3 o meno.
Solo il 10,6% ha
partecipato a un corso di preparazione alla nascita e, tra
quelle che non hanno avuto questa opportunità, il 22% ha
riferito di non aver potuto partecipare a causa della mancanza
di una struttura disponibile.
Il 46,7% ha
partorito spontaneamente, una sola donna ha fatto un parto
operativo e il 52,6% ha partorito mediante taglio cesareo. Il
56,7% ha partorito in una struttura pubblica, il 32,7% in una
convenzionata e il 10,7% in una struttura privata.
Durante il ricovero
ospedaliero la percentuale di donne che hanno allattato
esclusivamente al seno è stata pari al 57%. Il 9% ha allattato
al seno in modo predominante, il 24% è ricorsa a un
allattamento misto e il 10% ha allattato il proprio bambino
esclusivamente con latte artificiale all’interno del punto
nascita. Tra le donne che avevano allattato al seno, il 17% ha
riferito di aver attaccato al seno il bambino entro due ore dal
parto, mentre il 72% lo ha fatto entro 24 ore e l’11% oltre le
24 ore.
Dopo il rientro a
casa, il 58% ha allattato in maniera esclusiva, il 7% in modo
predominante, il 23% in modo complementare e il 13% solo
artificialmente. Il valore mediano della durata
dell’allattamento materno e dell’epoca dello svezzamento è pari
a 4 mesi.
Solo 9 donne hanno
potuto usufruire di visite ostetriche a domicilio dopo il parto
e tutte sono ricorse a operatori del settore privato. Tra
quelle che non hanno ricevuto alcuna visita domiciliare dopo la
dimissione dal punto nascita, il 31% ha riferito di non essere
stata invitata a recarsi presso alcuna struttura sanitaria per
un controllo durante il puerperio. Il 24% del campione ha
riferito di non avere effettuato alcuna visita ginecologica
entro due mesi dal parto.
I bambini vengono
seguiti nel primo anno di vita per il 61% principalmente dal
pediatra di libera scelta e per il 32% dal pediatra privato; il
50% dei bambini ha praticato almeno 3-4 bilanci di salute,
mentre il 20% ne ha praticati 9 o più. Il 94% dei bambini è
iscritto al pediatra di libera scelta. Solo il 4%, anche per la
mancanza di strutture sul territorio, ha frequentato il nido.
Tabella - Variabili relative all’assistenza al percorso nascita (Caserta 2001)
Variabili %
Assistenza prenatale privata 84
3 o meno ecografie 6,7
4-6 ecografie 31,3
7 o più ecografie 62,0
Partecipazione ai corsi 10,6
di preparazione alla nascita
Percentuale di tagli cesarei 52,6
Allattamento esclusivo in reparto 57,3
Allattamento esclusivo a 3 mesi 54,7
Allattamento esclusivo a 6 mesi 12,0
Informazioni adeguate nel punto nascita 22,6
sulla ripresa dei rapporti sessuali
Informazioni adeguate nel punto nascita 17,6
sulla contraccezione
Il commento
Michele Grandolfo e Serena Donati
Laboratorio di
Epidemiologia e Biostatistica, ISS
L’indagine
realizzata a Caserta si inserisce nell’ambito di una serie di
indagini condotte a livello nazionale al fine di valutare la
qualità dell’assistenza nel percorso nascita in Italia (1-3). I
risultati dell’indagine mettono in luce diversi aspetti critici
relativi all’appropriatezza dell’assistenza sanitaria rispetto
a un evento di rilevanza sociale quale la gravidanza.
Nonostante gran parte delle gravidanze e delle nascite
rappresentino eventi fisiologici, in quasi tutti i Paesi con
sistemi sanitari sviluppati, si è assistito a un progressivo
aumento della frequenza di procedure diagnostiche e
terapeutiche complesse e invasive. Da questi dati emerge un
problema di crescente sovrautilizzazione delle prestazioni
diagnostiche in gravidanza, che, oltre a indurre un aumento dei
costi, può costituire un possibile incremento del rischio di
problemi iatrogeni e di ridotta qualità delle prestazioni
sanitarie.
Nel campione di
Caserta, nonostante le gravidanze prese in esame non abbiano
presentato caratteri di patologia grave, solo il 7% delle
intervistate ha effettuato 3 ecografie come raccomandato dal
protocollo del Ministero della Salute. Il 31% ne ha effettuate
4-6 e il 62% 7 o più. La percentuale di tagli cesarei, in
continuo aumento nel nostro Paese (11,2% nel 1980 e 33,2% del
2000) (4, 5), rappresenta la manifestazione più esasperata
dell’eccesso di medicalizzazione del percorso nascita. La
percentuale riportata a Caserta supera il 50%, in accordo con i
dati della Campania che detiene attualmente il primato
nazionale.
A fronte di questo
eccessivo ricorso a procedure diagnostiche e terapeutiche non
sostenute dalle evidenze scientifiche, si registra una carenza
di informazioni e conoscenze tra le donne che vengono ancora
troppo spesso escluse dai processi decisionali. La maggiore
consapevolezza della donna e il recupero del suo ruolo di
soggetto attivo nella gestione dell’evento nascita sono invece
condizioni essenziali per una pratica ostetrica meno invasiva e
per una riduzione del fenomeno dell’”ostetricia difensiva”.
Tuttavia, la percentuale di donne che ha frequentato un corso
di preparazione alla nascita a Caserta non supera il 10%. Anche
le informazioni e il sostegno offerte durante l’assistenza
prenatale, intra partum e post natale sono risultate in larga
misura frammentarie e non adeguate, denunciando un altro
aspetto critico che riguarda la mancanza di continuità
nell’assistenza al percorso nascita.
La logica ricaduta
della lettura dei dati emersi dall’indagine dovrebbe essere
l’implementazione di misure correttive che con opportuni
sistemi di monitoraggio e valutazione dovrebbero riguardare in
maniera olistica la formazione e l’aggiornamento del personale,
l’osservanza di pratiche cliniche basate sulle evidenze
disponibili e l’istituzione di processi di audit clinico. A tal
fine va sottolineato come i vigenti riferimenti normativi, i
LEA (6) con specifico riferimento al Progetto Obiettivo
Materno-Infantile (www.ministerosalute.it),
descrivano obiettivi e azioni a sostegno di quanto sopra
raccomandato.
Riferimenti bibliografici
1. Donati S,
Spinelli A, Grandolfo ME, et al. L’assistenza in gravidanza, al
parto e durante il puerperio in Italia. Ann Ist Super Sanità
1999; 35:289-96.
2. Donati S,
Andreozzi S, Grandolfo ME. Valutazione delle attività di
sostegno e informazione alle partorienti: indagine nazionale.
Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2001. Rapporti ISTISAN 01/5
.
3. ISTAT. Il
percorso della maternità: gravidanza, parto e allattamento al
seno. Indagine multiscopo sulle famiglie -“Condizioni di salute
e ricorso ai servizi sanitari”. Anni 1999-2000. Roma: Istituto
Nazionale di Statistica; 2002.
4. ISTAT. Annuario
di statistiche demografiche. Roma: Istituto Nazionale di
Statistica; 1980.
5. Ministero della
Salute - Direzione generale della programmazione sanitaria -
Sistema informativo sanitario - Rapporto annuale sull’attività
di ricovero ospedaliero - Dati SDO (www.ministerosalute.it).
6. Supplemento ordinario alla GU n. 19 del 23 gennaio 2002 -
Serie generale, p. 37.