Bollettino epidemiologico nazionale

Identificazione degli individui a elevato rischio cardiovascolare

Luigi Palmieri¹, Michela Trojani¹, Giuseppe Traversa¹, Roberto Da Cas¹, Carlo Romagnoli², Salvatore Panico³, Diego Vanuzzo⁴ e Simona Giampaoli<sup>1

1</sup>Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS
²Servizio II, Programmazione Socio Sanitaria dell’Assistenza di Base e/o Ospedaliera, Osservatorio Epidemiologico Regione dell’Umbria, Perugia
³Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi “Federico II”, Napoli
⁴Centro per la Lotta contro le Malattie Cardiovascolari, ASS4 Medio Friuli, Agenzia Regionale della Sanità del Friuli-Venezia Giulia, Udine

Gli inibitori dell’enzima HMG-CoA reduttasi (statine) sono farmaci utilizzati in prevenzione primaria e secondaria per abbassare la colesterolemia. Studi controllati e randomizzati hanno dimostrato che riducono gli eventi cardiovascolari maggiori e la mortalità cardiovascolare in prevenzione secondaria; in prevenzione primaria il loro effetto varia con il rischio globale assoluto basale (1, 2). Sono indicati pertanto nelle persone a elevato rischio cardiovascolare (3), ma poco si conosce su quante persone oggi in Italia seguono tali indicazioni.

Con questo studio si vuole stimare l’impatto della valutazione del rischio cardiovascolare globale assoluto attraverso le carte del rischio e il punteggio individuale proposto dall’Istituto Superiore di Sanità (www.cuore.iss.it). La popolazione italiana a elevato rischio che risulta suscettibile di trattamento ipocolesterolemizzante è stata confrontata con la popolazione che oggi utilizza le statine.

La popolazione su cui sono stati applicati carta e punteggio individuale è costituita da 3 543 uomini di 40-69 anni esaminati nell’ambito dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare. Per queste persone erano disponibili i fattori utilizzati per valutare il rischio di primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) in un periodo di 10 anni attraverso la carta e il punteggio individuale: età, genere, pressione arteriosa sistolica, colesterolemia totale, abitudine al fumo di sigaretta, diabete, HDL-colesterolemia e terapia antipertensiva.

Calcolato il rischio, è stata stimata la numerosità di due categorie di rischio definite in base alle linee guida europee (3):
•  rischio ≥ 20%;
•  rischio ≥ 20% e suscettibilità di trattamento ipocolesterolemizzante (≥ 190mg/dl).
I risultati sono presentati in termini assoluti, estrapolati alla popolazione italiana del 2001, disaggregati per decenni di età.

Per stimare la popolazione utilizzatrice di statine si è fatto riferimento ai consumi farmaceutici a carico del Servizio Sanitario Nazionale nella regione Umbria nel 2002. Specificamente, a partire dal sistema regionale di monitoraggio delle prescrizioni dell’Umbria, sono state selezionate tutte le prescrizioni di statine. Tramite il codice regionale dell’assistibile sono state recuperate le informazioni anagrafiche (età e sesso) mediante record linkage con l’anagrafe regionale degli assistibili e sono state calcolate le prevalenze d’uso (rapporto fra utilizzatori nel corso dell’anno e popolazione residente) nelle classi di età 40-49, 50-59 e 60-69. L’analisi è stata ristretta agli uomini. Per la stima degli utilizzatori attesi in Italia, i tassi di prevalenza specifici per età sono stati applicati alla popolazione italiana.

La Tabella 1 riporta la stima del numero di persone con rischio di primo evento cardiovascolare maggiore in 10 anni uguale o superiore al 20% applicando la carta del rischio e il punteggio individuale a uomini di 40-69 anni esenti da un precedente evento cardiovascolare.

 Si può stimare attraverso il punteggio individuale che in Italia circa 640 000 uomini di età compresa tra 40 e 69 anni abbiano un rischio di un primo evento cardiovascolare maggiore in 10 anni uguale o superiore al 20%, e un livello di colesterolo ≥ 190 mg/dl e siano suscettibili quindi di trattamento ipocolesterolemizzante.

Per quanto riguarda i dati dell’Umbria sull’uso delle statine, gli utilizzatori delle classi di età 40-69 anni rappresentano il 65% di tutti gli uomini che utilizzano questo farmaco. La prevalenza d’uso va dal 2,6% nella fascia d’età 40-49 anni al 10,7% in quella 60-69 anni (Tabella 2). Sulla base di questi dati si può stimare che il numero di utilizzatori a livello nazionale nella classe di età 40-69 anni sia di circa 680 000.

Questa stima può essere considerata in buona misura sovrapponibile a quella derivante dall’applicazione del punteggio individuale, in presenza di un rischio atteso di malattia cardiovascolare in 10 anni superiore al 20%.
I risultati di questo studio stimolano alcune riflessioni, soprattutto per i medici che si apprestano a introdurre nel loro bagaglio professionale quotidiano l’uso delle carte del rischio cardiovascolare e il punteggio individuale per definire quegli individui ai quali comunicare l’esistenza di una condizione di rischio elevato e l’esigenza di un trattamento farmacologico preventivo. Si tratta di un impegno rilevante in termini numerici, ma anche di un cambiamento di mentalità rispetto a quanto finora i medici sono abituati a fare. La cronicità dell’intervento medico aumenta considerevolmente anche la responsabilità del medico che, in molti casi, si troverà a gestire pazienti del tutto asintomatici e potenzialmente “lontani” dall’evento da prevenire.

Va tenuto presente che fino a oggi per la stima del rischio di un primo evento cardiovascolare è stato utilizzato un algoritmo derivato da una popolazione americana con una sovrastima del rischio ampiamente documentata per la nostra popolazione.

La dimensione numerica richiama anche problemi di carattere economico, oltre che di compliance, visto che i trattamenti previsti possono durare decenni. Come si può dedurre da questo studio, utilizzare le carte o il punteggio individuale comporta dimensioni numeriche molto diverse; questo è dovuto al fatto che le carte sono costruite su sei fattori di rischio e i fattori vengono considerati per classi, mentre il punteggio individuale considera otto fattori e deriva da una funzione in cui pressione sistolica, colesterolemia totale e HDL-colesterolemia vengono considerati in modo continuo, pertanto con una valutazione più accurata.

La riflessione che ne consegue è che, se la carta è utile per definire l’appartenenza a categorie di maggiore o minore rischio, il punteggio consente un’accurata definizione del rischio individuale. L’appropriato utilizzo del risultato di questo punteggio appare ancora lontano considerando i dati, sia pur indiretti, che sono disponibili. Questo dato, insieme a quelli delle altre categorie di potenziali utilizzatori di farmaci ipocolesterolemizzanti, suggerisce la necessità di puntare sull’aggiornamento dei medici prescrittori.

Sebbene il numero di coloro che sono ad alto rischio e di coloro che assumono terapia specifica sia simile, è difficile capire quanto del consumo attuale delle statine sia dovuto a prevenzione secondaria nelle persone che hanno già avuto un evento cardiaco maggiore, quanto alla primaria e, di questa, quale quota sia dovuta al calcolo del rischio individuale oppure alla presenza di dislipidemia familiare. Questo sarà l’obiettivo del prossimo lavoro.

Riferimenti bibliografici
1.  Ebrahim S, Davey Smith G, McCabe CCC, et al. What role for statins? A review and economic model. Health Technology Assessment 1999;3(19):1-91.
2.  LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Effect of statins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1999;282:2340-6.
3.  Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention, Wood D, De Backer G, et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. European Hearth Journal 1998;19:1434-503.