Bollettino epidemiologico nazionale

Soddisfazione degli utenti dei servizi ambulatoriali in un’Azienda Sanitaria

Gianstefano Blengio¹, Salvatore Falcone¹, Daniela Fasoli¹, Daria Franchini¹, Federica Michieletto² e Salvatore Salvato¹

¹ Azienda ULSS 22, Regione Veneto, Bussolengo

² Direzione Regionale per la Prevenzione, Regione Veneto, Venezia

L’individuazione e la rappresentazione degli aspetti positivi e degli aspetti critici che caratterizzano l’attività e le modalità d’erogazione delle prestazioni da parte dei servizi di una ASL costituiscono un utile elemento da cui procedere per pianificare azioni di miglioramento della qualità dei servizi erogati.

È possibile, mediante l’applicazione di semplici tecniche di statistica descrittiva, rappresentare, con elevato livello di informatività, le aspettative (importance) e il gradimento (performance) degli utenti al fine di poter successivamente orientare il servizio offerto verso le loro aspettative.

Lo strumento adottato per la rilevazione delle aspettative e della qualità percepita è stato un questionario anonimo composto da 26 domande, esplorative dei principali processi in cui gli utenti di tali servizi sono coinvolti, incluso: prenotazione, accoglienza nel servizio, erogazione della prestazione/visita.

Tale questionario è stato compilato, immediatamente dopo l’accesso alla prestazione, da tutti gli utenti che in 3 differenti giorni del periodo settembre 2002-febbraio 2003 si sono recati presso i servizi ambulatoriali di 32 diverse strutture della ULSS 22 della Regione Veneto per usufruire di una prestazione; sono stati complessivamente raccolti 3 004 questionari.

Per ogni processo esplorato è stata richiesta una valutazione su scala a risposta discreta con 4 valori (scarso, insufficiente, sufficiente, buono) relativa sia all’importanza, sia al giudizio sulle relative prestazioni, quest’ultimo riferito a ogni singolo aspetto indagato.

Per l’analisi dei dati sono stati utilizzati:
•  metodi quantitativi (con risposte da 1 a 4);
•  metodi qualitativi (proporzione di risposte classificate in tre categorie: valutazione insufficiente/scarsa, sufficiente, buona).

Al fine di superare il cosiddetto “bias da indulgenza” si è preferito esprimere su scala standardizzata i punteggi medi, calcolando lo scostamento dei punteggi rispetto alla media e dividendo per la deviazione standard.
L’analisi dei risultati, stratificata per sesso ed età, ha evidenziato che:
•  in termini di importanza, gli utenti intervistati hanno giudicato più importanti gli aspetti inerenti la fase di erogazione della prestazione (+0,97 nella scala standardizzata) rispetto a quelli riferiti all’accoglienza (+0,05) o alla fase della prenotazione (-1,02);
•  in termini di performance il grado di soddisfazione espresso dagli utenti è elevato: il 70,2% degli utenti intervistati ha dato un giudizio complessivo “buono”; su scala assoluta lo score medio è stato di 3,64; su scala standardizzata, i punteggi più alti sono risultati quelli relativi a cortesia e disponibilità degli infermieri/personale tecnico e assistenza da questi prestata (ambedue i valori +1,1), seguiti da assistenza medica (0,7), cortesia e disponibilità dei medici (0,6) e cortesia e disponibilità dello sportello (0,6). La segnaletica utilizzata per raggiungere il servizio, invece, ha avuto il punteggio più basso (-2,3), seguita dalla procedura pagamento/esenzione (-1,2) e dalla comodità della sala d'attesa (-1,0);
•  la popolazione più anziana (> 65 anni) risulta significativamente più soddisfatta della popolazione giovane (classe d’età 18-24).
è stato effettuato un confronto fra i giudizi ottenuti dai vari reparti/strutture, sia attraverso tabelle riportanti i punteggi medi e mediani, ordinati per rango, di ciascun servizio, sia attraverso il confronto tra proporzioni di utenti “soddisfatti”. Attraverso l’analisi della varianza si è constatata una reale (significativa) differenza tra i punteggi medi ottenuti dai diversi servizi (F = 6,40, p < 0,0001). Per il confronto formale delle singole strutture fra loro è stato utilizzato il test di Bonferroni.

Si è infine provveduto a illustrare graficamente i risultati ottenuti con la “carta dei quadranti”: nella figura viene riportato il grafico relativo all’analisi riferita all’intero complesso dei servizi esplorati. Sull’asse delle ascisse sono riportati i valori dei punteggi standardizzati relativi alla performance (livello di soddisfazione espresso sull’aspetto indagato), sull’asse delle ordinate quelli relativi all’importanza.

Il quadrante in alto a sinistra, caratterizzato da valori relativamente bassi di performance e da valori relativamente alti di importanza, è definito “quadrante dei punti critici”: le strutture manifestano un mediocre rendimento su aspetti considerati importanti dagli utenti e dovranno, quindi, intraprendere opportune azioni correttive e di miglioramento.

Il quadrante in basso a sinistra, caratterizzato da valori relativamente bassi sia di performance che di importanza, viene definito “quadrante dei punti di minor criticità” del servizio, in quanto le strutture manifestano un livello di comportamento non ottimale, ma su aspetti ai quali gli utenti attribuiscono una minore importanza e una bassa priorità.

Il quadrante in basso a destra, caratterizzato da valori relativamente alti di performance e da valori relativamente bassi di importanza, viene definito “quadrante del mantenimento”.
Il quadrante in alto a destra, caratterizzato da valori relativamente alti sia di performance che di importanza, viene definito “quadrante dei punti di forza” del servizio in quanto rappresenta un buon comportamento delle strutture su aspetti che gli utenti ritengono importanti.

In conclusione, i risultati del presente lavoro illustrano l’importanza di verificare il gradimento degli utenti nei confronti dei servizi offerti dalle ASL e di rappresentare i risultati ottenuti con metodi validi e informativi, anche al fine di suscitare confronti e riflessioni volti al miglioramento della qualità complessiva delle prestazioni.
Viene evidenziato che il giudizio generale degli utenti è molto buono; vi sono tuttavia alcuni aspetti che risultano meno soddisfacenti e che dovrebbero essere migliorati sulla base delle priorità espresse dagli utenti, in modo da orientare il servizio verso le loro aspettative.


Figura - Carta dei quadranti, analisi generale (tutti i servizi esplorati)

Il commento
Pierluigi Morosini

Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS
Sono ormai molto numerosi i lavori che riportano i risultati di inchieste sulla soddisfazione dei pazienti nei confronti delle prestazioni ricevute. Purtroppo, spesso la qualità metodologica è povera e la possibilità di portare a miglioramenti della qualità esigua.
Mi è gradito segnalare le caratteristiche non comuni e positive di questo lavoro: •  come contenuto, il fatto che gli autori abbiano chiesto ai pazienti due giudizi per i vari aspetti indagati: uno sull’importanza di quell’aspetto per loro e uno sulle qualità delle prestazioni ricevute;
•  come analisi delle riposte, il fatto che le abbiano imperniate sulle differenze rispetto alla media generale anziché sui valori originali. Questo accorgimento permette di dare meno peso a quello che gli autori chiamano “distorsione da indulgenza” (la tendenza dei rispondenti in queste inchieste a dare giudizi molto positivi), e anche alla distorsione da selezione, legata alla solitamente bassa proporzione di rispondenti. Si può infatti pensare che questa distorsione influenzi di più il valore assoluto delle risposte che non le differenze tra le risposte ai vari item. Nel complesso questa analisi dovrebbe quindi permettere di individuare più facilmente gli aspetti su cui sui avviare iniziative di miglioramento.

I risultati sono abbastanza interessanti. Si scopre che segnaletica, procedure di pagamento/esenzione e comfort della sale di attesa ricevono valutazioni molto più negative, anche se sono giudicate relativamente poco importanti. Ma sono anche quelle per cui probabilmente è più facile fare qualcosa.

Si conferma, come in tutte le inchieste di questo tipo, che l’aspetto importante per il quale la soddisfazione minore è rappresentata dalle informazioni ricevute, e in particolare da quelle che riguardano il cosa fare dopo. Si tratta di un problema generale che andrà prima o poi affrontato seriamente, possibilmente con qualche studio controllato perché non è chiaro che cosa sia meglio fare.

Stupisce come al solito il giudizio molto positivo sulla cortesia/disponibilità dei medici, dati gli innumerevoli aneddoti sulla loro maleducazione nei confronti dei pazienti. Voglio sperare però che a Bussolengo sia davvero così e siano poco influenti la distorsione da indulgenza e quella da selezione del campione.

E ora qualche domanda: Qual è stata la proporzione di rispondenti? Si è pensato a qualche accorgimento per ridurre le distorsioni suddette, ad esempio affidando la rilevazione a un’associazione di volontariato? Il questionario è stato validato, almeno con un piccolo studio di riproducibilità test-retest? Quando hanno influito sui giudizi la percezione dei benefici ricevuti dal servizio?
Purtroppo, come in quasi tutte le inchieste di questo tipo, manca una domanda sugli esiti percepiti dai pazienti.


Riferimenti bibliografici

1. Chopard P, Perneger TV, Gaspoz JM, et al. Predictors of inappropriate hospital days in a department of internal medicine. Int J Epidemiol 1998;27:513-9.
2. Federici A, Loiudice M. Il contributo dell’analisi dei tempi di attesa al miglioramento dell’attività ambulatoriale. Mecosan (Management ed Economia Sanitaria) 1999;31:99-106.
3. Streiner DL, Norman GL. From items to scale. health measurement scales. A practical guide to their development and use. Second edition. Oxford: University Press; 1998. p. 85-103.