Bollettino epidemiologico nazionale

Indagine di Un’estesa epidemia di Epatite virale A (HAV) in Campania, Gennaio-Giugno 2004

Gruppo di lavoro ad hoc*

Alla fine di marzo 2004 l’Osservatorio Epidemiologico della Campania ha segnalato al Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS) dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) un insolito numero di casi di Epatite A (HAV) provenienti da varie ASL della regione e in particolare dalla ASL Na5. Il confronto con i dati di sorveglianza disponibili per lo stesso periodo negli anni precedenti (dalla base di dati computerizzata SIMI) ha confermato che i casi osservati erano superiori rispetto all’atteso e che la situazione epidemiologica si configurava come un’epidemia di HAV.

Agli inizi del mese di aprile è stata richiesta la collaborazione del Reparto di epidemiologia delle Malattie Infettive (RMI) del CNESPS per effettuare indagini epidemiologiche descrittive e analitiche al fine di identificare la fonte dell’epidemia, le modalità di trasmissione e mettere in atto adeguate misure di controllo. Le interviste ad alcuni dei primi casi hanno indicato il consumo di frutti di mare come una verosimile fonte di infezione. Tale sospetto, in linea con i risultati pluriennali del sistema di Sorveglianza Epidemiologica Integrato dell’Epatite Virale Acuta (SEIEVA) per la Campania, è stato anche rafforzato dal fatto che alcuni dei primi casi si sono verificati tra i partecipanti a uno stesso banchetto che, solo in quella occasione, avevano consumato frutti di mare insieme. Il banchetto si era tenuto il 1° febbraio 2004 presso un ristorante nella zona di Caserta che si era rifornito di frutti di mare da un fornitore della zona della ASL di Na5.

Le indagini si sono dapprima concentrate sulla ricerca e verifica dei nuovi casi di HAV e sul tempestivo scambio di informazioni tra le ASL notificanti (dove si trovano i maggiori ospedali che diagnosticano casi di HAV) alle ASL di residenza dei singoli pazienti e al coordinamento regionale. Una sorveglianza accelerata è stata istituita con aggiornamenti settimanali e confronto di basi di dati. Successivamente al fine di ottimizzare la segnalazione dei casi il CNESPS in collaborazione con il Cineca (Centro Interuniversitario per il Calcolo Avanzato) ha messo a punto un sistema di registrazione dei casi su un’unica base di dati su pagina web consultabile e aggiornabile, mediante password, da ogni singolo Servizio di Epidemiologia delle ASL locali.

Alla fine di maggio 2004, in tutta la regione Campania, sono stati notificati 621 casi di Epatite A (alcuni con registrazione di conferma diagnostica tramite IgM-HAV, altri con accertamento ancora da registrare nella base di dati). Circa il 57% dei casi è di sesso maschile. L’età mediana è di 20 anni (range 1-56). La fascia di età col maggior numero di casi è risultata quella tra 15 e 44 anni in entrambi i sessi, rappresentando rispettivamente il 70,4% e il 62,5% della casistica totale. Su 450 casi, di cui è disponibile l’informazione sulla base di dati, 425 persone risultano essere stati ricoverati.

La curva epidemica (Figura) mostra un primo aumento intorno alla quinta settimana dell’anno (34 casi), seguita da un picco tra la decima e la undicesima settimana (rispettivamente con 68 e 67 casi). Alla fine di aprile si è osservata una prima flessione del numero dei casi, ma dai dati disponibili risulta un nuovo aumento a partire dalla prima metà di maggio per cui nel mese di giugno continuano a essere diagnosticati nuovi casi.
La ASL Na5 (zona di Ercolano, Torre Annunziata, Portici e Torre del Greco) è risultata quella più colpita con 266 casi.

Date le indicazioni iniziali sulle esposizioni dei casi si ipotizza che il consumo di frutti di mare crudi o poco cotti e conservati impropriamente sia stato il principale veicolo di infezione, come registrato nell’estesa epidemia nel 1996-97 in Puglia (1). La curva epidemica, con tre picchi intervallati da circa 4 settimane ciascuno, è compatibile con due possibili pattern di trasmissione:
• più fonti di esposizione, indipendenti ma limitate nel tempo, che hanno prodotto picchi separati; non è chiaro ancora se le fonti di contagio siano della stessa natura o differente;
• una prima fonte di esposizione puntuale nel periodo natalizio, seguita poi da picchi successivi spiegabili da un’intensa trasmissione secondaria.

Dato il protrarsi dell’epidemia è probabile che dopo una prima introduzione di HAV legata al consumo di frutti di mare nel periodo natalizio, sia subentrata una trasmissione per contagio interumano, oppure che il verosimile veicolo alimentare venga continuamente contaminato localmente, amplificando e mantenendo la trasmissione. Il CNESPS in collaborazione con la ASL Na5 sta effettuando uno studio caso controllo nel comune di Ercolano per verificare il ruolo di varie esposizioni a rischio.

All’indagine epidemiologica è stata anche affiancata un’indagine ambientale che prevede la raccolta di campioni di frutti di mare da punti critici per un periodo di almeno 15 settimane. I campioni verranno analizzati in ISS presso il Laboratorio di Riferimento Nazionale per le contaminazioni batteriologiche e virali dei molluschi bivalvi, afferente al Centro Nazionale per la Qualità degli Alimenti e per i Rischi Alimentari. Agli ospedali che hanno ricoverato la maggior parte dei casi è stato richiesto di raccogliere e mantenere campioni di sieri di pazienti in fase acuta su cui il Dipartimento Malattie Infettive Parassitarie e Immunomediate dell’ISS effettuerà l’isolamento e la caratterizzazione genotipica dei ceppi virali. Gli isolati virali di HAV così ottenuti da varie fonti (umana e frutti di mare) verranno confrontati per stabilire se l’epidemia è attribuibile a varie fonti di introduzione o è sostenuta dagli stessi virus dei pazienti.
I dati qui presentati sono ancora provvisori ed è probabile che rappresentino una sottostima del numero reale dei casi.

In base alle evidenze della letteratura scientifica le ASL maggiormente toccate dall’epidemia hanno offerto la vaccinazione gratuita a tutti i conviventi dei casi per interrompere l’eventuale trasmissione inter-personale nelle famiglie (2). Tuttavia la numerosità dei casi segnalati nel mese di marzo non era inferiore rispetto a quella segnalata in gennaio e l’effettivo impatto di questo intervento dovrà essere valutato.

Sebbene il fenomeno sembri in esaurimento, l’epidemia non può ancora considerarsi conclusa. Nel frattempo sono giunte segnalazioni di altri casi di HAV “esportati” dalla Campania in altre regioni di Italia normalmente con bassa incidenza di HAV.

Il commento
Stefania Salmaso
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS

Anche se le infezioni da HAV sono frequenti in Campania, la presente epidemia con più di 600 casi segnalati e distribuiti su molti comuni di residenza costituisce un evento anomalo da indagare. Uno degli ostacoli a una disamina tempestiva delle informazioni raccolte è stata la lunghezza dei tempi di trasmissione tra le strutture di assistenza che diagnosticano i casi e il coordinamento regionale che, secondo la prassi, vede le notifiche a cadenza mensile o al massimo ogni 15 giorni. Come già detto nell’articolo, per fornire un supporto alle attività di coordinamento è stata predisposta un’area Internet riservata agli operatori sanitari impegnati nella registrazione dei dati, chiamata EPOS. In pratica, accedendo a EPOS gli utenti autorizzati possono trascrivere le informazioni sui singoli casi di malattia in studio su una base dati centralizzata visibile online in tempo reale da altri operatori sanitari, che devono essere a conoscenza dei dati. I dati registrati sono accessibili per via elettronica in modalità crittografata solo da utenti autorizzati, riconosciuti personalmente mediante username e password e mantenuti in modo protetto presso un server centrale. Il sistema, realizzato in modo sperimentale dal CINECA, è stato ideato dal Reparto di Epidemiologia delle Malattie Infettive del CNESPS dell’ISS. Utilizzando i dati registrati il sistema fornisce in modo automatico la curva epidemica e alcune semplici tabulazioni con le frequenze dei casi per ASL, età, sesso. Inoltre, il sistema permette di identificare facilmente le informazioni mancanti per ogni singolo caso e quindi di effettuare una rapida verifica della qualità dei dati. La comunicazione online delle informazioni relative ai casi di malattie infettive non previene le infezioni, ma certamente aiuta a caratterizzare velocemente la situazione, a riunificare informazioni frammentate in strutture diverse e a condividere le evidenze su cui stabilire se effettuare un intervento.

Riferimenti bibliografici

1. Malfait P, Lopalco PL, Salmaso S, et al. An outbreak of hepatitis A in Puglia, Italy, 1996 Euro Surveillance 1996;1(5):33-5.
2. Mele A, Jefferson T. The use of hepatitis A vaccine in Italy - evidence-based recommendations from an expert panel (Editorial). Vaccine 2003;21(19-20):22-3.

(*) Osservatorio Epidemiologico Regione Campania: Renato. Pizzuti
Servizio di Epidemiologia delle ASL, Campania: ASL CE/2, Angelo D’Argenzio; ASL NA/5, Francesco. Giugliano; ASL AV/2, Maria Antonietta Ferrara; ASL BN/1, Paolo D’Argenio; ASL CE/1, Crescenzo Bove; ASL NA/1, Andrea Simonetti; ASL NA/2, Antonino Parlato; ASL NA/3, Filomena Peluso; ASL NA/4 Raffaele Palombino; ASL SA/1, Anna Luisa Caiazzo; ASL SA/2, Maria Grazia Panico; ASL SA/3, Giuseppe Di Fluri; Istituto Superiore di Sanità: Giuseppe Pontrelli, Marco Massari, Fabrizio Rossi, Lucia Pastore Celentano, Amy Cawthorne, Stefania Salmaso, Delia Boccia, Massimiliano Di Renzi, Maria Rapicetta e Luciana Croci