Esteso focolaio epidemico di botulismo da tossina tipo B associato al consumo di olive verdi in salamoia, Molise 2004
Fortunato D’Ancona1, Amy Cawthorne1, Lucia Pastore
Celentano1, Antonino Bella1, Marco Massari1, Fabrizio
Anniballi2, Lucia Fenicia2, Andrea Di Siena3, Carmen
Montanaro2, Paolo Aureli2 e Stefania Salmaso1
1Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e
Promozione della Salute, ISS
2Centro Nazionale per la Qualità degli Alimenti e per i
Rischi Alimentari, ISS
3Dipartimento di Prevenzione, ASL 4, Molise
Un focolaio epidemico di botulismo da tossina di tipo B ha
coinvolto 41 delle 73 persone che avevano cenato il 22 o il
24 febbraio, in un agriturismo del Molise. è stato condotto
uno studio di coorte retrospettivo: il consumo di olive in
salamoia, preparate artigianalmente nell’agriturismo, è
risultato associato alla malattia (RR 2,89, IC = 95%
1,4-6,9).
In Italia erano già stati segnalati altri casi di botulismo
associati al consumo di olive nere (1), ma è la prima volta
che in Italia le olive verdi in salamoia sono risultate
implicate, sebbene si tratti di un evento già descritto in
un’epidemia a Tokio.
A partire dal 1° marzo 2004 l’Istituto Superiore di Sanità (ISS)
in pochi giorni ha ricevuto diverse segnalazioni di
botulismo dal Molise e da regioni limitrofe. Le prime
indagini, condotte dai Carabinieri per la Sanità (NAS),
avevano dimostrato che tutti i casi avevano cenato il 22 o
il 24 febbraio in un agriturismo di Larino, una piccola
città nel Nord-Est del Molise.
Il botulismo alimentare è una malattia neuroparalitica
causata dall’ingestione di neurotossine prodotte da
Clostridium botulinum o raramente da altri clostridi. Il
periodo di incubazione del botulismo alimentare è in genere
di 18-36 ore, ma varia tra 6 ore e 10 giorni. Tra i cibi
implicati negli episodi di botulismo alimentare vi sono più
frequentemente vegetali sotto olio (2), salsicce e
prosciutto (3), ma anche altri alimenti, talora
inaspettatamente, danno luogo a focolai (4).
L’ISS, in collaborazione con il Dipartimento di Prevenzione
ASL 4 Molise, ha condotto uno studio di coorte retrospettivo
somministrando un questionario strutturato su insorgenza di
sintomi e consumo di alimenti presso l’agriturismo. Nessuno
dei campioni di cibo sequestrati dai NAS presso
l’agriturismo e inviati all’Istituto Zooprofilattico
Sperimentale di Teramo era risultato positivo per C.
botulinum.
Sono state utilizzate le seguenti definizioni di caso tra
coloro che avevano cenato presso l’agriturismo il 22 o il 24
febbraio 2004 e manifestato un quadro clinico compatibile
con il botulismo (almeno 2 dei seguenti sintomi entro 10
giorni dalla cena: disfagia, secchezza della bocca
prolungata, diplopia, disartria, debolezza delle estremità
degli arti superiori e inferiori, visione sfuocata, dispnea,
pupille fisse o dilatate, stipsi ostinata):
-
confermato: caso con test di laboratorio positivo (tossina nel siero o spore di C. botulinum nelle feci);
-
probabile: caso ricoverato e dimesso con diagnosi di botulismo o referto di visita oculistica attestante fissità o dilatazione pupillare;
- possibile: caso con il solo quadro clinico compatibile con botulismo.
I campioni di siero e feci sono stati testati presso l’ISS, per la ricerca della tossina botulinica con prove biologiche di tossicità in topo, di neutralizzazione o coltura seconda la metodica del CDC - Centers for Disease Control and Prevention (5) parzialmente modificata.
La lista dei cibi consumati, non disponibile presso
l’agriturismo, è stata ricostruita mediante le interviste ai
partecipanti alla cena.
Delle 73 persone che hanno cenato presso l’agriturismo il 22
o il 24 febbraio, sono state rintracciate e intervistate 66
persone delle quali 8 (100%) della cena del 22 e 58 (89,2%)
della cena del 24. Trentacinque (53%) erano di sesso
femminile. Cinque (7,6%) tra 0 e 14 anni, 54 (81,8%) tra 15
e 64 anni, 7 più di 64 anni. Tre sono stati classificati
come casi confermati, 19 come probabili e 19 come possibili.
Il tasso di attacco complessivo (utilizzando tutti i
soggetti identificati come casi) tra i partecipanti alla
cena è stato del 62,1%. Il tasso di attacco per ciascuno dei
10 tavoli (1 il 22 febbraio, 9 il 24 febbraio) varia dal 10
all’88%.
Il primo caso per ogni cena si è manifestato entro 24 ore.
La mediana del periodo di incubazione nei 66 casi è stata di
2,68 giorni (range 24 ore-10% giorni).
I sintomi più frequenti sono stati bocca secca (92,7%),
disfagia (87,8%) e stipsi (73,2%). Dei 41 casi, 17 sono
stati ricoverati in ospedale, 5 dei quali in reparto di
terapia intensiva ma senza ventilazione assistita. Non si è
verificato alcun decesso.
Tre dei 24 campioni di feci (12,5%) sono risultati positivi
per spore di C. botulinum produttore di tossina di tipo B.
Nessuno dei 5 sieri testati è risultato positivo.
Nell’analisi univariata i tassi di attacco sono risultati
più alti tra coloro che hanno consumato olive verdi in
salamoia di produzione dello stesso agriturismo (RR 2,89, IC
= 95% 1,34-6,26), rustici (RR 1,53, IC = 1,04-2,26) e
limoncello (RR 1,53, IC = 1,11-2,11) rispetto a coloro che
non hanno mangiato o assaggiato questi alimenti. All’analisi
multivariata l’unico alimento con un rischio significativo è
rimasto le olive verdi. Non è stato reperito, per la ricerca
di spore, un campione delle stesse olive consumate durante
le cene; tuttavia il pH, riscontrato su un altro campione di
olive sequestrato nello stesso agriturismo, era
insolitamente elevato (pH 6,20) per questo tipo di conserve:
le olive in salamoia durante la preparazione producono
naturalmente un ambiente acido che inibisce la crescita del
C. botulinum. La procedura di preparazione di queste olive
in salamoia, descritta dal proprietario dell’agriturismo,
mostrava dei punti a rischio di contaminazione botulinica
(uso di quantità di sale non predefinite, cambio totale
della salamoia dopo 28 giorni). Il Servizio Igiene degli
Alimenti e della Nutrizione del Dipartimento di Prevenzione
della ASL 4 Molise ha provveduto a identificare in dettaglio
queste fasi e a istruire il proprietario dell’agriturismo
sulle corrette procedure di preparazione del cibo.
In questo esteso focolaio di botulismo, l’identificazione
del probabile alimento coinvolto è avvenuta tramite indagine
epidemiologica e non tramite indagine ambientale: ciò
conferma l’importanza di condurre tempestivamente una
corretta indagine epidemiologica con studi analitici per
potere identificare il veicolo dell’intossicazione e
predisporre azioni di prevenzione e controllo.
Riferimenti bibliografici
1. Fenicia L, Ferrini AM, Aureli P. Epidemia di botulismo da
olive nere. Industrie Alimentari 1992;(31):307-8.
2. D'Argenio P, Palumbo F, Ortolani R, et al. Type B
botulism associated with roasted eggplants in oil. MMWR
1993; 44(2):33-6.
3. Therre H. Botulism in the European Union.
Eurosurveillance 1999; 4(1):1-7.
4. Aureli P, Di
Cunto M, Maffei A, et al. An outbreak in Italy of botulism
associated with a dessert made with mascarpone cream cheese.
European Journal of Epidemiology 2000; 16:913-8.
5. Botulis m in the United States,
1899-1996: Handbook for epidemiologists, clinicians, and
laboratory workers. 1998. Atlanta: CDC, 1998.