Bollettino epidemiologico nazionaleAnalisi sulle disuguaglianze di accesso alle cure prenatali delle partorienti nell’Azienda Sanitaria di Cesena nel 2002
Elizabeth Bakken, Nicoletta Bertozzi, Francesca Righi,
Mauro Palazzi e Patrizia Vitali
Servizio di Epidemiologia e Comunicazione, Dipartimento di
Sanità Pubblica, Ausl di Cesena
Un adeguato utilizzo delle cure prenatali si associa a minor
rischio di: basso peso alla nascita, parto pretermine e
mortalità infantile e materna (1). In Italia, il Servizio
Sanitario Nazionale (SSN), garantisce gratuitamente la
tutela della maternità indipendentemente da qualsiasi
vincolo o requisito; nonostante ciò rimane importante
monitorare l’esistenza di eventuali nicchie di popolazione
che non usufruiscono in modo adeguato dei servizi
disponibili.
Per valutare l’utilizzo dei servizi di assistenza prenatale
da parte delle donne che hanno partorito nell’ospedale
“Bufalini” di Cesena nel corso del 2002 e analizzare la
presenza di eventuali disuguaglianze, sono stati
utilizzati i dati dall’archivio informatizzato del
CErtificato Di Assistenza al Parto (CEDAP), basati su schede
compilate dalle ostetriche della sala parto e inseriti su
supporto informatico dall'ufficio DRG. Attraverso questo
archivio sono state raccolte informazioni riguardanti il
decorso della gravidanza e del parto, le condizioni di
salute della madre e del neonato e i dati socio-demografici
relativi ai genitori.
In Italia non vi sono linee guida nazionali sul numero e la
frequenza delle visite da effettuare in gravidanza; in
mancanza di indicazioni univoche si sono pertanto utilizzati
due indicatori riportati nella letteratura internazionale:
la percentuale di prime visite effettuate dopo il primo
trimestre (1) e l’indice di Kessner (2, 3), una misura
sintetica che coglie diversi aspetti delle cure prenatali e
che consente di classificare le cure prenatali in: adeguate,
intermedie (discrete) e inadeguate, raggruppando le
informazioni relative a: età gestazionale alla prima visita,
numero di visite prenatali e settimane di gestazione al
momento del parto.
Nel 2002 sono state ricoverate presso l’Ausl di Cesena
2 122 partorienti; ai fini dell’analisi sono state
considerate 1 953 donne in gravidanza, escludendo quelle per
le quali risultavano mancanti l’età gestazionale alla prima
visita, l’età gestazionale al parto e quelle con parti
gemellari (8% del totale).
L’età mediana al parto è risultata di 31 anni (range 15-46).
La percentuale di partorienti straniere è pari al 10%. L’80%
risulta coniugata e il 73% è occupata. Il 64% possiede
almeno il diploma di scuola media superiore, solo il 2% la
licenza elementare o nessun titolo (di queste ultime il 55%
è straniera).
Il 54% delle donne in esame è primipara. L’età
gestazionale mediana alla prima visita è pari a 8 settimane
e al parto a 39. Il decorso delle gravidanze è stato
considerato fisiologico nell'89% dei casi (1 731 donne)
e patologico nell'11% (222 donne).
Nell'85% dei casi le donne si sono avvalse prevalentemente
di visite a pagamento, mentre nel 15% hanno usufruito degli
specialisti offerti gratuitamente dall’SSN. La modalità di
assistenza scelta varia notevolmente in base alla
cittadinanza dei genitori: quando questi sono entrambi
italiani prevale il ricorso a pagamento (90% delle
gravidanze fisiologiche), quando invece sono entrambi
stranieri prevale il ricorso a prestazione gratuita (71%).
Durante la gravidanza si registra una mediana di 8 visite e
5 ecografie: per le gravidanze a decorso fisiologico il
numero mediano di ecografie eseguite è 5, mentre per quelle
a decorso patologico sale a 7. La percentuale di donne che
eseguono più di 3 ecografie è minore quando uno o entrambi i
genitori sono stranieri rispetto a quando entrambi sono
italiani (66%, 47% e 80%, rispettivamente).
Dall’analisi emerge che solo il 2% delle partorienti non ha
effettuato la prima visita entro la 13a settimana di
gestazione; tale percentuale è del 7% nelle donne straniere
in gravidanza contro l’1% delle italiane. Non si evidenziano
situazioni di particolare disuguaglianza analizzando i dati
per stato civile, condizione occupazionale, parità, età e
titolo di studio.
Il calcolo dell'indice di Kessner, effettuato per le
gravidanze a decorso patologico, non ha mostrato nessun caso
di cure inadeguate. Nelle gravidanze a decorso fisiologico (Tabella),
le cure sono state adeguate nel 31% dei casi (544 donne) e
discrete nel 68% (1 183 donne); sono solo 4 (2,2%) i casi di
cure inadeguate e riguardano tutti donne straniere. Le
donne italiane, rispetto a quelle straniere, hanno ricevuto
più frequentemente cure adeguate (33% versus 21%). Questa
differenza si accentua ancora di più considerando le
cittadinanze di entrambe i genitori: le cure prestate sono
adeguate nel 33% dei casi se almeno un genitore è italiano;
lo sono invece solo nel 15% dei casi se entrambi i genitori
sono stranieri. Una seconda variabile critica sembra essere
la condizione di disoccupazione della madre.
La percentuale dei parti per taglio cesareo è del 23%.
Non sono state evidenziate rilevanti differenze per la
nazionalità dei genitori, mentre le donne di età superiore
ai 35 anni sono state sottoposte a taglio cesareo più
frequentemente delle altre (31% versus 21% media delle altre
classi d’età).
La percentuale dei nati pretermine è pari al 6% e quella dei
nati con basso peso è del 5%.
Il commento
Michele Grandolfo
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione
della Salute, ISS
È molto apprezzabile l’intenzione di utilizzare le
informazioni relative alla gravidanza e al parto, raccolte
con il CEDAP, per valutare l’adeguatezza dell’assistenza da
parte di chi ha responsabilità sia di programmazione
operativa e sia di erogazione dell’assistenza stessa. Con
ciò si dimostra una consapevolezza, purtroppo non comune,
che i servizi operativi siano in debito informativo in primo
luogo verso se stessi; solo dopo ha senso il confronto con
altri servizi (ed è essenziale che non manchi, pena il
rischio di autoreferenzialità), alla luce di adeguati
indicatori di processo, di risultato e di esito, allo scopo
di analizzare la distanza tra gli obiettivi del programma
operativo e i risultati raggiunti; le differenze tra i
servizi della stessa o altre aziende, al fine di formulare
ipotesi (da confermare eventualmente con indagini speciali),
di aggiornamento del programma operativo e di aggiornamento
professionale.
In questo modo si attiva il circuito virtuoso:
Programmazione-Valutazione-Formazione.
Il percorso della nascita si offre come modello
paradigmatico anche per l’opportunità di verificare la
qualità della rete integrata dei servizi di primo, secondo e
terzo livello (come raccomandato dal Progetto Obiettivo
Materno Infantile - POMI).
Il ricorso all’indice di Kessner, nel contesto della
situazione italiana, per quanto caratterizzata da una sempre
più importante presenza di persone di cittadinanza
straniera, da solo non è adeguato e necessita di strumenti
supplementari.
Da notare che non è infrequente osservare una maggiore
esposizione a pratiche inappropriate nelle condizioni di
maggiore deprivazione sociale, mentre pratiche raccomandate
(come ad esempio, la partecipazione a corsi di
accompagnamento alla nascita) sono più frequenti in caso di
istruzione più elevata.
Sarebbe raccomandabile utilizzare le informazioni raccolte
con il CEDAP e con le altre sorgenti informative, routinarie
e/o ad hoc, per verificare l’adeguatezza dei servizi
rispetto alle azioni raccomandate e agli obiettivi e
corrispondenti indicatori proposti dal POMI.
Riferimenti bibliografici
1. Prenatal Care. Kiely JL, Kogan MD. From data to action:
CDC’s Public Health Surveillance for women, infants, and
children. pp. 105-118.
2. Kessner DM, Singer J, Kalk CE, et al. Infant death: an
analysis by maternal risk and health care. In: Contrasts in
health status. Washington, DC: Institute of Medicine,
National Academy of Sciences; 1973. Vol. I.
3. Kessner Index