Bollettino epidemiologico nazionaleStima dell'impatto dell'ictus nel determinare mortalità e disabilità in Italia
Sergio Mariotti, Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha riconosciuto con il progetto Global Burden of Diseases (GBD) 1, la necessità di valutare lo stato di salute delle popolazioni anche in termini di morbidità, oltre che di sopravvivenza invita, e conseguentemente di valutare l’attuale e futuro impatto globale di malattie ed incidenti (Burden of Disease BOD) in termini non solo di mortalità precoce, ma anche di ridotta qualità della vita a seguito di una patologia invalidante. Nel GBD viene usata una misura complessa dell’impatto delle singole patologie denominata DALYs (Disability Adjusted Life Years), che è determinata dalla somma degli anni di vita vissuti con disabilità (YLDs - Years of Life lived with Disability) e degli anni persi per mortalità precoce (YLLs - Years of Life Lost). La metodologia del BOD è stata illustrata, oltre che nel lavoro originale (1), anche in un recente articolo in italiano (2).
La rilevanza dell’ictus come problema sanitario emerge prendendo in considerazione le stime di impatto valutate dall’OMS per l’anno 2000 e pubblicate nel World Health Report2000, e aggiornate più di recente (3). Secondo queste stime, l’ictus ha provocato nel 2001 nel mondo circa 5milioni e mezzo di morti, pari a poco meno del 10% dei morti totali. Nella macroregione EURO A, della quale fa parte l’Italia assieme a tutti gli altri Paesi dell’Unione Europea allargata, l’ictus (identificato come patologia cerebrovascolare) è la seconda causa di mortalità complessiva e contribuisce con il 5,17% al BOD totale quantificato tramite i DALYs. Per ciò che riguarda la sola componente di disabilità dei DALYs, l’ictus si colloca al sesto posto in termini di YLDs(3,14% sul totale degli YLDs).
Seguendo la metodologia di calcolo raccomandata dall’OMS, la valutazione epidemiologica dell’impatto dell’ ictus inizia con uno studio approfondito della patologia, schematizzandone l’evoluzione in un certo numero di stadi, a ciascuno dei quali deve essere associato un certo grado di disabilità, riassunto in un peso compreso tra 0 (piena salute) e 1(morte), valutato in genere da uno studio indipendente e precedente.
Di ciascuno di questi stadi di evoluzione è necessario valutare l’incidenza per età e per sesso e la durata. Lo studio qui illustrato pone l’attenzione sui primi episodi di ictus. Dopo un episodio di ictus primitivo,un individuo può andare incontro alla morte nei successivi 28 giorni.
In caso di sopravvivenza, quasi sempre il paziente andrà incontro aduna fase di riabilitazione, di durata variabile, da alcune settimane ad alcuni mesi. Alla fine di questo periodo il paziente può sperimentare un pieno recupero, o rimanere in uno stato di parziale disabilità, che dura fino alla morte; la durata del tempo intercorrente fino alla morte deve essere valutata tenendo conto che l’aspettativa di vita di un individuo dopo un episodio di ictus differisce da quella di un individuo sano della stessa età. Per quanto riguarda la stadiazione della patologia si è seguitolo schema di uno studio australiano,distinguendo per ciò che riguarda gli stati post-ictus uno stadio di pieno recupero e tre stadi di ridotta capacità,ai quali corrispondono distinti pesi per la disabilità. Al pieno recupero corrisponde un peso 0, mentre pesi di 0,36, 0,63 e 0,92 rispettivamente vengono assegnati allo stato di disabilità lieve (nessun problema di mobilità o cura della persona, alcuni problemi vengono riscontrati per quanto riguarda le attività abituali di tutti i giorni), moderata (alcuni problemi di mobilità e di cura della persona ed inoltre alcuni problemi nello svolgere attività abituali), e severa (gravi problemi di deambulazione e di cura della persona, dolori,ansia/depressione).
La mortalità per ictus è stata desunta dai dati ISTAT. La principale sorgente di dati per valutare l’incidenza di un primo episodio di ictus è rappresentata dalle diagnosi di dimissione ospedaliera (SDO), per le quali si sono selezionati i codici ICD-9 430-434e 436-437. Piuttosto che cercare di ottenere dati parziali su tutta l’Italia,si è preferito nello studio basarsi su una singola regione, il Friuli Venezia Giulia (FVG), per la disponibilità di dati adeguati, completi e controllati e studiare successivamente i problemi di estrapolazione al contesto del resto d’Italia. Il sistema informativo sanitario di popolazione del FVG ha permesso di evidenziare i primi episodi di ictus, distinguendoli da quelli ricorrenti ed anche di seguire nel tempo l’esito post-episodio, individuandole morti precoci (entro28 giorni) tutte attribuite all’ictus,indipendentemente dalla causa di morte codificata nei file di mortalità. Controlli incrociati sui database regionali hanno poi permesso di verificare che il numero di casi di ictus non fatali non ospedalizzati risultava trascurabile. Per quanto riguarda lo stato di salute dei sopravvissuti ai primi 28 giorni, si è fatto ricorso aduno studio longitudinale ad hoc del1999 effettuato sempre in FVG.
La formula semplificata per il calcolo degli YLD è: “YLD = I x DW x L”, dove I è il numero di casi incidenti di quella patologia, DW è il peso della disabilità (in un range da 0 a 1) e L è la lunghezza media della durata della disabilità (espressa in anni). Occorre però valutare gli YLD per ciascuno degli stadi della patologia e sommarli insieme per avere il valore totale.
Il numero totale di morti per ictus in Italia nel 1998 è risultato essere di 29.481 maschi e 42.841 femmine,di cui il 71% dei maschi e l’85% delle femmine di età superiore ai 75 anni. L’ictus è stato nel 1998 in Italia la seconda causa di morte per importanza,dopo la cardiopatia ischemica. A queste morti corrispondono rispettivamente per maschi e femmine, 126.523 anni e 146.273 anni persi per mortalità precoce, per un totale di quasi 273.000 anni persi. Il calcolo degli YLL riportato sopra è stato effettuato tenendo conto di un fattore per pesare l’età a cui avviene l’evento ictus, e di un fattore di“sconto” per gli anni persi nel futuro,rispetto agli anni persi al momento presente, secondo i concetti sviluppati nello studio GBD e accettati qui per la confrontabilità dei risultati,ma sia gli YLL che gli YLD sono stati calcolati anche senza tener conto di questi fattori modificatori.
L’incidenza di ictus nel 1998 in FVG è stata di 1311 casi nei maschi, di cui il 22% fatali entro i 28 giorni, e 1580nelle femmine, di cui il 28% fatali,corrispondenti ad un tasso totale di244 casi per 100.000, ed un tasso di fatalità del 25%. Questo tasso è stato estrapolato alla popolazione italiana,così come i dati sul tasso di mortalità a 28 giorni. Per quanto riguarda la situazione di disabilità post-ictus, i risultati dello studio di disabilità postictus condotto nel 1999 in FVG mostrano che circa il 56% dei maschi edil 37% delle femmine vanno incontro ad un pieno recupero dall’ictus entro un periodo variabile, ma comunque inferiore ad un anno. Il rimanente si distribuisce in maniera abbastanza uniforme tra le tre classi di disabilità per i maschi, mentre per le femmine una percentuale maggiore va incontro ad una disabilità permanente severa (28%).
Dopo estrapolazione pesata delle stime ottenute per il FVG al resto della popolazione italiana, gli anni vissuti in stato di parziale disabilità dopo un episodio di ictus, espressi intermini di anni equivalenti di buona salute sono risultati 44.278 per gli uomini e 55.587 per le donne, per un totale di quasi 100.000 anni, da confrontare con il valore di 273.000 anni valutati per gli YLL, risultanti da un precedente lavoro (4). Questo risultato mostra che, pur essendo l’ictus una patologia fortemente invalidante,tuttavia fornisce il suo principale contributo nei riguardi della mortalità precoce, accorciando la vita della popolazione.
Per potere estrapolare i dati del FVG al resto d’Italia si deve valutare che non esistano differenze troppo grandi per i principali parametri che entrano nel processo di stima, e cioè,l’incidenza di FES, il tasso di letalità a 28 giorni, e la stadiazione, intesa come grado di recupero nei sei mesi successivi all’episodio. Per quanto riguarda l’incidenza, in diversi studi nella letteratura si è mostrato che l’incidenza dell’ictus non varia significativamente a livello geografico.
Ciò è stato confermato anche nelle nostre stime. Infatti, standardizzando i tassi di incidenza specifici per età e per sesso ottenuti in diversi studi europei sull’incidenza dell’ictus,con riferimento alla popolazione standard europea, si trova che i tassi standardizzati reperibili in letteratura variano da un minimo di 100 casi per 100.000 abitanti in uno studio a Dijon, Francia, fino ad un massimo di 192 casi per 100.000 trovati nello studio della Valle d’Aosta. Il FVG con un valore standardizzato di 135 per 100.000 si trova in una situazione intermedia, con valori quasi identici allo studio di Vibo Valenzia (136).
Il tasso di letalità a 28 giorni (25%) è anche risultato intermedio nel FVG rispetto a tutti gli altri studi considerati( range: 13% nello studio di Dijon, fino a 33% nello studio di Belluno).
La distribuzione percentuale di disabilità post-ictus è risultata simile ad uno studio in England&Wales,eccezion fatta per le donne che in FVG presentavano una distribuzione di disabilità spostata verso le classi a più alta disabilità. Non abbiamo potuto trovare studi paragonabili in Italia.
Gli anni di vita persi per mortalità precoce da ictus (YLL), sommati agli anni persi per disabilità a causa dell’ictus(YLD) stimati per l’Italia nel1998(5), forniscono un totale di circa 373.000 DALYs, corrispondenti a647 anni persi per 100.000 individui della popolazione (tasso grezzo, non standardizzato), che corrisponde abbastanza bene con il corrispondente valore di 624 stimato nel GBD originario per l’area Established Market Economies (EME) nel 1990, e con il valore 671 stimato nella revisione del GBD per il 2000 per il gruppo EURO-A, includente 26 paesi europei tra cui l’Italia. Più basso il valore di 435 riportato nel GBD australiano,ma bisogna tener conto che la popolazione australiana è molto più giovane delle altre considerate.
Il contributo proporzionale della componente disabilità agli anni persi totali è anche simile nei vari studi ora nominati, con valori che vanno dal 27% in Italia (1998), passando per il 31% nelle aree EME (1990) ed EURO-A (2000), fino al 35% in Australia(1996).
Riferimenti bibliografici
1 Murray CJ, Lopez AD (eds). The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Global Burden of Disease and Injury seriesvol. 1. Harvard: Harvard University Press, 1996.
2 Mariotti S., Simon G e Francescutti C. Il Global Burden of Disease. Analisi diuna metodologia per valutare lo stato di salute delle popolazioni. Tendenze Nuove. Il Mulino. N. 2, 2003.
3 Trulsen T, Begg S, Mathers C. The Global Burden of Cerebrovascular Disease. WHO; 2003.
4 Mariotti S, D’Errigo P, Mastroeni S, Freeman K. Years of life lost due to premature mortality in Italy. European Journal of Epidemiology 2003;18: 513-21.
5 Francescutti C, Mariotti S, Simon G, D’Errigo P and Di Bidino R. The impact of Stroke in Italy: first step fora National Burden of Disease Study. Disability and Rehabilitation 2005; 27(5):229-40.