Bollettino epidemiologico nazionaleIl sistema di sorveglianza delle reazioni avverse ai vaccini 0-17 anni, nell'azienda per i servizi sanitari (Ass) 4 "medio-Friuli", 2005-06
Tolinda Gallo1, Daniela Benedetti1,2, Giuliana Dri1,3, Carla Gentilini1,4, Teresa Ghiraldo1,4, Miriam Guatto1,2, Mariarosa Moretti1,5, Adriana Pevere1,5, Margherita Tirelli1,3, Giuseppina Verago1,6 e Gessica Zuliani1,2
1Dipartimento di Prevenzione, Azienda per i Servizi Sanitari 4 “Medio Friuli", Servizio Igiene e Sanità Pubblica, Udine
2Dipartimento di Prevenzione, Azienda per i Servizi Sanitari 4 “Medio Friuli", Servizio Vaccinazioni, Udine
3Dipartimento di Prevenzione, Azienda per i Servizi Sanitari 4 “Medio Friuli", Servizio Vaccinazioni Codroipo
4Dipartimento di Prevenzione, Azienda per i Servizi Sanitari 4 “Medio Friuli", Servizio Vaccinazioni San Daniele del Friuli
5Dipartimento di Prevenzione, Azienda per i Servizi Sanitari 4 “Medio Friuli", Servizio Vaccinazioni Cividale del Friuli
6Dipartimento di Prevenzione, Azienda per i Servizi Sanitari 4 “Medio Friuli", Servizio Vaccinazioni Tarcento
Le vaccinazioni rappresentano gli interventi preventivi più efficaci a disposizione della sanità pubblica e costituiscono uno strumento fondamentale delle attività di promozione della salute, tanto da far dire a Plotkin “…l’impatto delle vaccinazioni sulla salute delle popolazioni del mondo può difficilmente essere sopravvalutato. Con l’eccezione della potabilizzazione, non esiste nessun altro strumento, neppure gli antibiotici, che abbia avuto un maggior effetto sulla riduzione della mortalità e quindi sulla crescita della popolazione” (1).
Tuttavia, la riduzione, fino alla scomparsa di alcune patologie, del gran numero di casi e di decessi attribuibili a malattie prevenibili con la vaccinazione ha contribuito nel tempo a modificare il rapporto tra la percezione del rischio legato all’intervento vaccinale e quello correlato alla malattia e a enfatizzare i pochi aspetti negativi connessi alla loro pratica, rispetto ai grandi benefici.
Dal punto di vista della sicurezza i vaccini offrono ampie garanzie, ma per essi ci si attende uno standard in termini di sicurezza più elevato rispetto ad altri farmaci o procedimenti diagnostici, in quanto vengono somministrati a un gran numero di persone, a soggetti sani, a bambini e generalmente in condizioni di basso rischio di malattia (2). Per questo motivo, la tolleranza del pubblico per gli eventi avversi associati a prodotti somministrati a soggetti sani, soprattutto bambini, è inferiore rispetto ai prodotti somministrati a soggetti ammalati (3).
Nell’opinione pubblica, e talvolta anche tra gli stessi operatori sanitari, è aumentata la percezione che i rischi legati alla vaccinazione siano superiori ai loro vantaggi. È quindi necessario fornire ai genitori dei bambini a cui debbono essere somministrate vaccinazioni riferimenti a dati relativi alle reazioni più frequenti e meno severe. Queste ultime, probabilmente sottostimate, rappresentano un dato locale mancante nell’ambito del servizio vaccinale.
Nell’ultimo semestre 2004 il Dipartimento di Prevenzione dell’Azienda Sanitaria “Medio Friuli” ha istituito un sistema di sorveglianza, definito “report volontario stimolato”, per monitorare le reazioni avverse, anche modeste, relative ai vaccini somministrati tra 0-17 anni, secondo il calendario vaccinale. Sono stati coinvolti nella segnalazione i genitori dei vaccinati, al fine di garantire un monitoraggio della realtà locale e disporre di dati locali per una corretta comunicazione nel corso del counselling vaccinale.
Poiché la maggior parte dell’attività dei servizi vaccinali è rivolta alla fascia d’età evolutiva, la popolazione sotto sorveglianza è stata individuata nei soggetti vaccinati tra 0-17 anni nel territorio di competenza dell’ASS n. 4 “Medio Friuli”. Si tratta di una popolazione di circa 56.000 soggetti/anno, di cui il 5% ha < 1 anno, il 31% tra 1-6 anni e il 54% tra 7-17 anni. Nella fascia d’età 0-17 anni vengono somministrati oltre 25.000 dosi di vaccino/anno.
Per la sorveglianza, è stata utilizzata una scheda di segnalazione appositamente predisposta. La scheda, che è stata introdotta nei cinque centri vaccinali dell’ASS 4 a partire dal 2005, fa riferimento al modello previsto dal DM del 12 dicembre 2003 (4) e contiene informazioni sul vaccino effettuato, eventuale comparsa di sintomi (la compilazione e restituzione è richiesta anche senza alcun evento), durata, eventuale terapia, visita medica e ospedalizzazione. La scheda viene consegnata ai genitori al momento della vaccinazione dall’assistente sanitaria, che fornisce le informazioni circa le finalità, le modalità di compilazione e riconsegna della scheda, che può essere restituita manualmente, per fax, in occasione della vaccinazione successiva oppure per posta (in quest’ultimo caso non è stato possibile prevedere la preaffrancatura della busta da restituire). Inoltre alle vaccinazioni successive, quando effettuate, viene chiesto al genitore se ha portato la scheda completata. I genitori aderiscono volontariamente al sistema di sorveglianza e dovrebbero restituire la scheda anche se non compare alcun sintomo/segno dopo la vaccinazione.
Per l’analisi sono state adottate le definizioni di caso facendo riferimento alle indicazioni nazionali per la sorveglianza, all’Organizzazione Mondiale della Sanità, ai sistemi di sorveglianza presenti in altri Paesi (includendo Australia, Canada, Nuova Zelanda, il Regno Unito e gli Stati Uniti), e in qualche caso a criteri decisi dal gruppo di lavoro (5-7).
Le reazioni avverse associate ai singoli vaccini sono state calcolate usando come denominatore il numero di dosi somministrate di quel vaccino, assumendo che se una scheda non è stata restituita è improbabile che ci sia stata una reazione.
Nel periodo 2005-06 sono state somministrate 57.715 dosi di vaccino (29% delle vaccinazioni totali) a soggetti in età 0-17 anni: 22.430 (39%) nel primo anno di vita, 21.590 (37%) tra 1 e 6 anni e 13.695 (24%) tra 7 e 17 anni. Sono state restituite 14.261 schede, di cui il 74% (10.553) riguarda la somministrazione di vaccini in età < 1 anno, il 25% (pari a 3.565) i vaccini somministrati tra 1-6 anni e l’1% (143) i vaccini somministrati tra 7-17 anni. Le schede di sorveglianza sono state consegnate prevalentemente ai soggetti che effettuavano le vaccinazioni previste al calendario vaccinale (esavalente, pentavalente, epatite B, morbillo-rosolia-parotite (MMR), difterite-tetano-pertosse (DTPa), difterite-tetano, pneumococcico eptavalente, meningococcico C).
Circa un quarto (3.486; 24%) delle schede riporta la segnalazione di un segno o sintomo insorto nelle ore/giorni successivi alla vaccinazione e ritenuto dai genitori associato alla somministrazione del vaccino. Nella maggior parte dei casi il segno o il sintomo consiste in rialzi febbrili modesti < 37,5 ºC o lievi reazioni locali; nell’analisi questi sono stati classificati genericamente come “reazione probabile”. Le reazioni locali severe sono state 73, pari a 0,1 caso per 100 dosi di vaccino.
Tra le 3.486 schede riportanti segni o sintomi sono stati segnalati 791 reazioni avverse (1,3 reazioni ogni 100 dosi di vaccino), rispondenti alla definizione di caso (ogni scheda può contenere più di un sintomo): 359 reazioni di tipo locale (45% di tutte le reazioni) e 432 reazioni generali. Solo 2 reazioni (laringospasmo, convulsioni febbrili) sono state definite serie (0,003 casi per 100 dosi). Queste ultime sono state segnalate rispettivamente dopo circa 4 ore dalla somministrazione del vaccino anti DTPa associato alla vaccinazione MMR in un bambino di 5 anni d’età e dopo 5 giorni dalla somministrazione del vaccino MMR in un bambino di un anno d’età. In entrambi i casi non ci sono stati esiti.
Per quanto riguarda la tipologia di vaccino somministrato e le reazioni avverse segnalate si riportano di seguito le più significative. Nel corso del 2005-06 erano state somministrate 13.417 dosi di vaccino esavalente nel corso del primo anno di vita del bambino; le schede sono disponibili per il 79% delle dosi somministrate. Sono stati segnalati un totale di 356 reazioni avverse pari a 2,6 reazioni per 100 dosi di vaccino. Le reazioni segnalate in seguito a questo vaccino rappresentano il 45% di tutte le segnalazioni (356/791). Quasi la metà (172) è rappresentata da reazioni di tipo locale. Di queste, 142 sono state reazioni lievi. Fra le reazioni generali sono stati riportati 88 casi di febbre (11 ≥39,5 °C pari 0,8 casi per 100 dosi). Altri eventi segnalati dopo vaccinazione esavalente sono state l’irritabilità, il pianto inferiore a 3 ore, diarrea, vomito, stipsi, faringite, ipersalivazione, orticaria. In riferimento alla dose somministrata il 37% si è verificato dopo la prima dose, il 41% dopo la seconda e il 22% dopo la terza dose.
Sempre nel primo anno di vita sono state somministrate 3.182 dosi di vaccino pentavalente nei due anni considerati; le schede erano disponibili per il 52% delle dosi somministrate. Questo vaccino è stato utilizzato per la terza dose di vaccino nel primo anno insieme con il vaccino anti-epatite B nel periodo in cui c’è stata una scarsa disponibilità di esavalente. Le reazioni si riferivano a entrambi i vaccini somministrati: complessivamente sono state 108 (3,4 reazioni ogni 100 dosi di cui 1,6 reazioni generali per 100 dosi). La metà erano state rappresentate da reazioni locali (53%), quasi tutte locali, senza differenze significative tra i due tipi di vaccino. Fra le reazioni generali, sono stati segnalati irritabilità, esantema generalizzato, febbre, vomito, pianto severo e cefalea.
Sono state somministrate complessivamente 16.233 dosi di vaccino MMR, di cui 12.210 nella fascia d’età 1-6 anni. In questo gruppo d’età le schede erano disponibili per il 29%. Complessivamente sono state segnalate 196 reazioni (1,2 reazioni ogni 100 dosi (di cui 0,9 reazioni generali ogni 100 dosi). Le reazioni più frequentemente riportate sono state l’esantema (90/196), reazioni locali lievi (37/196), febbre ≥39,5 °C (15/196), tumefazione parotidea (7/196). La febbre, in un caso, è stata accompagnata da convulsioni febbrili. L’87% di queste reazioni sono state segnalate dopo la prima somministrazione di MMR.
A seguito della somministrazione della quarta dose di vaccino DTPa a cinque anni (complessivamente 4.993 quarte dosi) in associazione con la seconda dose di vaccino MMR (3.480) sono state segnalate 82 reazioni avverse (1,6 reazioni per 100 dosi). Prevalgono anche qui le reazioni locali (1,3 per 100 dosi), tutte nella sede di somministrazione del vaccino DTPa. Sono stati inoltre segnalati esantema diffuso, tumefazione parotidea, astenia, dolori articolari e un episodio di laringopasmo.
I risultati di questi due anni di sorveglianza confermano la sicurezza dei vaccini. Infatti su oltre 50.000 dosi di vaccino somministrate in età evolutiva sono state segnalate solo l’1,3% di reazioni avverse. Usando invece come denominatore le schede restituite, questo valore salirebbe al 5,5%, valore comunque molto contenuto. I dati sono simili a quelli ottenuti in altri sistemi di sorveglianza, come negli Stati Uniti e in Canada (VAERS-Vaccine Adverse Event Reporting System; CAEFISS-Canadian Adverse Events Following Immunization Surveillance System), sia sotto il profilo di reazioni avverse sia come frequenza anche se non direttamente confrontabili.
I risultati evidenziano, inoltre, l’attenzione delle famiglie nella segnalazione di reazioni avverse. C’è probabilmente una sovrastima di segnalazioni legata alla maggiore attenzione dei genitori rispetto alla segnalazione sia perché più attivamente coinvolti, sia perché nell’opinione pubblica la percezione che i rischi legati alle vaccinazioni siano di fatto ben più frequenti di quanto affermato.
Queste informazioni appaiono utili nel momento della comunicazione con i genitori dei soggetti da vaccinare, la cui riluttanza ad accettare le vaccinazioni per i propri figli risiede principalmente nel timore che con essa possano insorgere complicazioni. D’altra parte anche alcuni medici sono riluttanti a propagandare le vaccinazioni o sono addirittura contrari alle pratiche vaccinali. Questo dato locale mancante nell’ambito del servizio vaccinale permette una corretta informazione che non può essere terroristica, bensì deve essere in grado di dare il giusto rilievo ai rischi effettivi legati alla somministrazione di un vaccino.
Riferimenti bibliografici
1. Plotkin SL, Plotkin SA. A short history of vaccination. In: Plotkin SA, Orenstein WA (Ed). Vaccines. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2004. p. 1-15.
2. American Academy of Pediatrics. Red Book 2006. Rapporto del Comitato sulle malattie infettive. 27a edizione.Pacini Editore; 2006.
3. Wilson GS. The hazards of immunization. London: Athlone; 1967.
4. Ministero della Salute. Decreto 12 dicembre 2003: Nuovo modello di segnalazione di reazione avversa a farmaci e vaccini. Gazzetta Ufficiale n. 36 del 13 febbraio 2004.
5. La sorveglianza degli eventi avversi ai vaccini nell’ ASS 4 “Medio Friuli”. Disponibile all'indirizzo: www.epicentro.iss.it/territorio/friuli.asp
6. Centers of Disease Control-CDC. Surveillance for safety after immunization: Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). United States, 1991-2001. MMWR 2003;52:(SS-1). Disponibile all'indirizzo: www.cdc.gov
7. Public Health Agency of Canada. Canadian Adverse Events Following Immunization Surveillance System (CAEFISS). Disponibile all'indirizzo: www.phacaspc.gc.ca/im/vs-sv/caefiss_e.html