Bollettino epidemiologico nazionale

Management del dolore cronico: un progetto di sanità pubblica nell'azienda sanitaria provinciale di Cosenza

Amalia De Luca¹, Francesco Sconza¹ e Alberto Perra²

¹UOC Epidemiologia, Azienda Sanitaria Provinciale di Cosenza

²Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma

Il dolore cronico non neoplastico rappresenta un problema di salute pubblica in costante aumento, soprattutto nei Paesi ricchi, con notevoli costi sociali ed economici.

Allo stato attuale non sono disponibili indagini epidemiologiche in grado di definirne la reale portata. Una survey (1) condotta in Europa mediante intervista telefonica a 46.000 persone di 15 Paesi ha fornito stime di dati di prevalenza, severità, modalità di trattamento e impatto del dolore cronico. Da tale indagine si evince che circa un quinto (19%) della popolazione adulta europea soffre di dolore cronico; l’Italia si colloca ai primi posti con una prevalenza del 26%, dopo la Norvegia (30%) e la Polonia (27%). La valutazione multidisciplinare del dolore cronico è oggi sostenuta da numerose prove di efficacia (2-5). Tale approccio prende in esame aspetti psicosociali e comportamentali, oltre che strettamente clinici e farmacologici, anche se occorrono ricerche più approfondite per valutare il livello di efficacia reale legato ai vari trattamenti.

Pur non possedendo dati di provenienza locale, la Direzione dell’Azienda Sanitaria Provinciale (ASP) di Cosenza ha stimato che solo una percentuale minima di persone con dolore cronico venga oggigiorno adeguatamente identificata e trattata. Da qui è nata l’idea di un progetto, rivolto alle persone con dolore cronico, che ha come obiettivo il miglioramento della qualità della loro vita attraverso il controllo del dolore, inteso sia come riduzione dell’intensità del sintomo sia come miglioramento funzionale. Il nostro compito è stato quello di studiare e contribuire alla stesura del progetto.

Per la pianificazione è stata utilizzata la metodologia del management del ciclo del progetto Project Cycle Management (PCM) (6). Nella sua applicazione classica per la preparazione dei progetti, il PCM si articola in due momenti fondamentali: l’ideazione e la programmazione. In questo articolo viene descritta la fase dell’ideazione ed in particolare le sue tappe essenziali che sono: l’analisi del contesto ed il modello logico dell’intervento. La prima fase si è realizzata attraverso l’uso di un modello esplicativo che mette in relazione tutti i fattori vicini, intermedi e distanti, che sono in diversi modi interrelati all’insorgenza del problema, nel nostro caso il dolore cronico. Attraverso il reperimento e l’organizzazione delle informazioni quantitative e qualitative, riferite al contesto in cui si opera, è possibile, infatti, identificare e prioritizzare tali fattori secondo la loro importanza nel determinare il problema di interesse. Di seguito, il metodo prevede la costruzione del modello logico, strumento ampiamente utilizzato (8, 9) per rappresentare la sequenza dei cambiamenti che, partendo inizialmente dalla popolazione target dell’intervento, nel nostro caso portatrice di dolore cronico, mostra la logica del percorso verso un beneficio evidente per tale popolazione. Costruito a diverse riprese con la cooperazione dei gruppi di interesse, viene raffigurato tipicamente con una immagine, che può essere un diagramma di flusso, una mappa o una tabella e viene utilizzato sia nella pianificazione che nella fase di valutazione di un intervento. Nel nostro caso abbiamo usato il modello logico con tre finalità precise: descrivere in modo sintetico il progetto per mostrare e discutere strategie, azioni e risultati del progetto con i gruppi di interesse; rendere evidenti le relazioni fra le attività ed i risultati centrati sui beneficiari del progetto; indirizzare la ricerca bibliografica di supporto a tutte le componenti del progetto previste nel modello stesso.

Relativamente all'analisi di contesto, allo stato attuale non disponiamo di dati di prevalenza, localizzazione, modalità di trattamento del dolore cronico, riferiti all’ASP di Cosenza. Estrapolando le stime della survey europea riferite all’Italia, abbiamo calcolato che il numero atteso di pazienti con dolore cronico nel territorio preso in esame sarebbe pari a circa 157.000, per il 56% di sesso femminile e con una età media di circa 48 anni. La durata del dolore è stimabile mediamente in 7,7 anni. Nel 45% dei casi la causa è rappresentata da artrite/osteoartrite, nel 12% da ernia/deterioramento dei dischi intervertebrali, nel 10% da cause traumatiche. La maggior parte dei pazienti si rivolge al medico di medicina generale e solo il 2% ricorre allo specialista del dolore, pari a poco più di 3.000 persone adulte.

Qualche indicazione sul management può venire indirettamente dal consumo dei farmaci, che risulta elevato per la categoria dei FANS. Inoltre, da un’indagine qualitativa che ha coinvolto i direttori dei servizi territoriali ed ospedalieri interessati alla gestione del dolore cronico, sono emerse alcune criticità che riguardano gli operatori sanitari, in particolare un’inadeguata conoscenza della problematica del dolore cronico e la mancanza di percorsi clinico-assistenziali condivisi.

Nello schema di modello logico (Figura), il primo passo nel trattamento del dolore è stato individuato nel triage, inteso come momento di selezione del tipo e della gravità della patologia e della sintomatologia dolorosa ad essa correlata, allo scopo di inquadrare il paziente. Per realizzare questo primo cambiamento si è identificata come componente essenziale la formazione degli operatori sanitari coinvolti, per consentire loro di acquisire adeguate competenze di screening e condividere protocolli operativi. L’altro punto fondamentale è la creazione sul territorio di centri per il trattamento del dolore cronico, sul modello del Multidisciplinary Pain Center della Classification of Pain Facilites (9, 10), voluta dalla International Association for the Study of Pain. Si tratta di una organizzazione di operatori sanitari (medici, infermieri, terapisti, psicologi) che non solo provvede alla gestione diretta dei pazienti, ma offre anche supporto tecnico alle altre strutture del territorio e si fa carico dell’aggiornamento dei protocolli terapeutici evidence-based e della formazione continua degli operatori.

Il modello logico mostra quindi che una delle azioni ritenute importanti dai gruppi di interesse per la riuscita del progetto, specie nel nostro contesto, è di aumentare la consapevolezza dei pazienti riguardo al diritto alla cura del dolore ed al suo superamento e di informarli sul ruolo attivo che devono avere nella gestione del loro dolore. In particolare, il modello mostra che la collaborazione dei medici di medicina generale (MMG) è un presupposto essenziale, dal momento che i pazienti si rivolgono soprattutto al proprio medico curante, senza ottenere spesso una risposta soddisfacente, a causa dell’oggettiva difficoltà di approccio terapeutico. Attraverso l’audit è possibile operare una valutazione della corretta applicazione dei protocolli e delle procedure condivise. Per effetto di queste azioni è ragionevole attendersi un aumento dell’appropriatezza prescrittiva, che da una parte contribuisce al raggiungimento del nostro obiettivo di progetto e dall’altra permette di liberare risorse, attraverso la riduzione della spesa sanitaria per consumo di farmaci e ricoveri per cause iatrogene. Alcune risorse aggiuntive si rivelano tuttavia necessarie per il potenziamento dell’offerta di cure domiciliari, azione ritenuta complementare ma importante nel modello logico per il raggiungimento dell’outcome di progetto, cioè il miglioramento della qualità di vita dei pazienti con dolore cronico.

L’idea di predisporre un progetto di sanità pubblica per fronteggiare il dolore cronico ci è sembrata molto pertinente: il problema è molto diffuso nella popolazione, non affrontato in maniera adeguata dai servizi sanitari, sottovalutato dagli stessi pazienti. La programmazione regionale e locale non prevede, allo stato attuale, interventi specifici. Nella fase iniziale della pianificazione abbiamo incontrato difficoltà che hanno riguardato soprattutto il coinvolgimento partecipativo dei gruppi di interesse, in particolare gli operatori sanitari, e fra loro, gli MMG e i pazienti. Riteniamo invece che il loro ruolo attivo nel progetto sia essenziale: agli operatori sanitari sono richiesti motivazione ed impegno, sia nella fase formativa che operativa e di controllo (audit clinico); per i pazienti è fondamentale la consapevolezza riguardo al diritto alla cura del dolore ed al suo superamento e il ruolo attivo nella gestione del dolore; la collaborazione degli MMG è indispensabile, perché essi rappresentano, nella maggior parte dei casi, l’interfaccia del sistema sanitario con i pazienti.

Da qui la necessità di realizzare una rete di collaborazione fra i servizi di base e quelli specialistici, superando le difficoltà che realisticamente ciò comporta. Alla fase di ideazione, fin qui descritta, fa seguito la pianificazione del progetto e in seguito la sua realizzazione, che però resta condizionata al grado di priorità che la direzione strategica dell’azienda intenderà assegnargli. Infine, riteniamo che, a prescindere dal fatto che il progetto venga realizzato o meno, il metodo applicato ha permesso a operatori di diverse discipline e a una rappresentanza dei potenziali pazienti beneficiari di riflettere e di proporre con metodo partecipativo una proposta di intervento condivisa e basata sulle prove di efficacia disponibili.

Riferimenti bibliografici

1. Breivik H, Collet B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10(4):287-333.

2. WHO. WHO normative guidelines on pain management report of a Delphi Study to determine the need for guidelines and to identify the number and topics of guidelines that should be developed by WHO. Geneva: 2007. Disponibile all’indirizzo: www.who.int/...

3. Institute for Clinical Systems Improvement. Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement; 2008. 84 p. Disponibile all’indirizzo: www.guideline.gov/

4. Ospina M, Harstall C. Multidisciplinary pain programs for chronic pain: evidence from systematic reviews. Edmonton: Alberta Heritage Foundation for Medical Research; 2003. 53 p.

5. Scascighini L, Toma V, Dober-Spielmann S, et al. Multidisciplinary treatment for chronic pain: a systematic review of interventions and outcomes. Rheumatology 2008;47(5):670-8.

6. European Commission. Project cycle management guidelines. Disponibile all’indirizzo: http://ec.europa.eu/...

7. WK Kellogg Foundation. Logic model development guide. Disponibile all’indirizzo: www.wkkf.org/

8. Mayeske G.W. How to develop better programs and determine their results: an organic and heuristic client and staff centered approach with stakeholder involvement. Bowie (MD):The Program Design Institute; 2002.

9. Dobkin PL, Boothroyd LJ. Management of chronic (non-cancer) pain: organization of health services Montreal. Agence d'Evaluation des Technologies et des Modes d'Intervention en Sante; 2006. 120 p.

10. Task force on guidelines for desirable characteristics for pain treatment facilities. Disponibile all’indirizzo: www.iasp-pain.org/...