Bollettino epidemiologico nazionale

Indagine sulla fragilità degli ultra sessantaquattrenni: analisi dei fattori predittivi nel contesto ravennate

Francesca Di Tommaso, Arianna Berardo, Pasquale Falasca e Anna Marcon

Servizio di Epidemiologia, Ricerca e Sviluppo, Ausl Ravenna

La fragilità è un costrutto nuovo, controverso ed enigmatico (1). Nonostante le difficoltà di una definizione univoca e condivisa (2), questo concetto applicato all’anziano è utile poiché fornisce una base concettuale per allontanarsi da approcci legati a organi o malattie, valorizzando al contrario una visione integrata basata sulla salute globale dell’individuo (3). La confusione semantica intorno al termine fragilità e le modalità differenti di concettualizzarla hanno condotto allo studio di fattori diversi (3), dai marcatori biologici alle barriere architettoniche, con diverse tecniche e strumenti (4, 5). Una definizione chiara e condivisa del concetto di fragilità, seppure da un punto di vista unicamente operativo, può essere invece di grande aiuto nei contesti socio-assistenziali, per individuare i soggetti a rischio e per ottimizzare l'assistenza agli anziani. Nella nostra regione, le Ausl di Parma e di Modena hanno realizzato alcune ricerche specifiche sul tema dell’individuazione degli anziani fragili e l’Agenzia Regionale, nella rilevazione sullo stato di salute dell’età anziana grazie al Passi d’Argento, ha introdotto il concetto di fragilità e ipotizzato una sua misura a partire dall’autonomia dell’individuo intervistato, al fine di prevenirne la disabilità (6).

In tal senso, l'Ausl di Ravenna ha intrapreso un progetto di ricerca-azione con lo scopo di condividere con gli operatori dei servizi per anziani e del terzo settore un quadro concettuale della fragilità e studiarne le caratteristiche tramite un’indagine di popolazione, al fine di impostare conseguentemente le più opportune azioni preventive o di contrasto.

Gli operatori coinvolti hanno usato come definizione di fragilità la situazione di “equilibrio precario” della condizione globale di vita che aumenta la vulnerabilità di una persona anziana di fronte a richieste ambientali o modificazioni dello stato personale, esponendola al rischio di progressione sfavorevole verso la disabilità. Operativamente, si sono utilizzate situazioni esprimenti un aggravamento dello stato di salute rispetto a una situazione precedente, e cioè ammissione in urgenza nei presidi della provincia di Ravenna o nei servizi socio-assistenziali territoriali o peggioramento dello stato di salute o delle condizioni sociali, rilevabile con una presa in carico più consistente da parte dei servizi.

Su un campione randomizzato di ultra64enni residenti in provincia di Ravenna, con l’esclusione dei soggetti presenti in strutture residenziali, la popolazione è stata stratificata in base ad aggregati geografici corrispondenti al raggruppamento dei medici di medicina generale (MMG) per ottenere informazioni dettagliate a livello territoriale. Le interviste si sono svolte nel periodo settembre 2009- aprile 2010 e sono andate a indagare diverse caratteristiche dei soggetti residenti, raggruppabili in 6 macro-aree:

• demografiche: età, genere;
• sociali: istruzione, reddito, rete sociale, supporto sociale, partecipazione, eventi stressanti;
• psicologiche: depressione, funzioni cognitive, salute percepita;
• ambientali: barriere architettoniche, qualità servizi commerciali e trasporti;
• stato di salute: cronicità, invalidità, assunzione farmaci;
• uso dei servizi: ricoveri ospedalieri, Pronto Soccorso, assistenza ambulatoriale, servizi domiciliari.

La fragilità, misurata per tutti gli intervistati nel periodo di follow up equivalente a 6 mesi successivi all’intervista telefonica, è stata considerata come variabile dicotomica (1/0) che assume valore positivo nel caso in cui l’assistito si trovi almeno in una delle condizioni determinanti la fragilità (ammissione in urgenza nei presidi della provincia di Ravenna o nei servizi socio-assistenziali territoriali o presa in carico più consistente da parte dei servizi). Le informazioni sono state raccolte a partire dai flussi informativi messi a disposizione dall’Ausl di Ravenna e dall’Ufficio Statistica della Provincia (variabili biologiche e uso di servizi socio-sanitari) e attraverso un’intervista telefonica (variabili ambientali, psico-sociali e relative agli aspetti funzionali). Per sensibilizzare gli anziani a partecipare all’indagine, la telefonata è stata preceduta da una lettera inviata al domicilio a firma del Direttore Generale dell'Ausl di Ravenna, dell’Assessore provinciale alla salute e al sociale e del proprio MMG, in cui veniva spiegato l’obiettivo e la modalità di realizzazione dell’indagine, veniva fornito il nominativo delle persone che li avrebbero contattati e il riferimento del responsabile del progetto a cui rivolgersi per eventuali informazioni. Inoltre, è stato richiesto agli MMG di appendere nella sala di attesa del proprio ambulatorio un cartellone riportante le medesime informazioni inserite nelle lettere inviate a domicilio.

Il campione iniziale era costituito da 541 anziani over 64 non istituzionalizzati. Dopo l’iniziale contatto telefonico si è proceduto alla sostituzione di 85 soggetti (15,7% del campione) con altrettanti soggetti di pari sesso, età e luogo di residenza, poiché non eleggibili ai fini dell’indagine in corso (in strutture, deceduti, con problemi cognitivi). In ultimo, il tasso di risposta era dell’87%, la quasi totalità dei quali ha portato a termine l’intervista, l’11% del campione ha rifiutato l’intervista e solamente l'1,1% dei numeri di telefono è risultato irraggiungibile o inesistente.

Essendo la condizione di fragilità costruita su numerose variabili, si è effettuata un’analisi di regressione logistica multivariata con metodo stepwise (probabilità di entrata e uscita delle variabili pari a 0,05), per individuare i fattori associati alla condizione di fragilità al netto di eventuali confondimenti, con IC al 95%. Inoltre, sono stati utilizzati la curva Roc e il test di Hosmer/Lemeshow per stimare l’adattamento dei dati al modello. Nello specifico, la curva Roc stima la capacità del modello di predire maggiori probabilità di fragilità per i pazienti effettivamente fragili, mentre il test di Hosmer/Lemeshow stima la differenza tra eventi attesi individuati dal modello e quelli osservati.

Il campione selezionato è rappresentativo rispetto alla popolazione residente: gli intervistati sono principalmente donne (54,1%) e hanno un’età media pari a 75,3 anni (range 65-98); il 57% degli intervistati ha un’istruzione bassa (nessun titolo o scuola elementare), mentre il 15% ha frequentato le scuole medie superiori o l’università. Per quanto riguarda la condizione economica, l’83% degli anziani è proprietario della casa in cui dimora e il 76% degli intervistati riesce a finire il mese in pari o a risparmiare qualche cosa.

Il campione di anziani intervistato mostra, in generale, una buona condizione di salute, percepita e oggettiva, e un buon livello di autonomia nelle attività della vita quotidiana. Infatti, il 41% si percepisce in condizioni di salute buone o molto buone, il 20% non presenta condizioni di cronicità e il 91,6% è autonomo o necessita di qualche aiuto in uno o più aspetti della vita quotidiana. Infine, 1 anziano su 2 ha problemi di vista e/o udito, 1 anziano su 3 mostra uno stato depressivo e 1 anziano su 4 è a rischio di cadute. Per quanto riguarda il funzionamento cognitivo, l’85% della popolazione sembra non avere problematiche in quest’area. Gli anziani intervistati sembrano mantenere un’ottima rete sociale, sia in termini di presenza e vicinanza della rete primaria, sia in termini di supporto sociale percepito. Innanzitutto, 1 anziano su 5 vive da solo, ma circa un quarto di questi anziani soli abita in realtà nello stesso edificio del proprio caregiver di riferimento. Il 75% degli anziani pensa di ricevere visite e aiuto in caso di malattia o bisogno da almeno 2 persone e il 58% di potersi confidare con 2 o più persone. Gli anziani intervistati mostrano anche un buon livello di partecipazione sociale attiva (73%), soprattutto nelle fasce di età più giovani, in cui godono ancora di ottima salute. Il quadro che emerge sull’ambiente di vita degli anziani intervistati mostra come vi sia una soddisfazione generale elevata per i servizi commerciali presenti nel quartiere di residenza, ben forniti, ben collocati nel territorio e facilmente raggiungibili. Infine, il 17% degli anziani è in grado di riconoscere barriere architettoniche interne o esterne alla propria abitazione. Applicando le definizioni dello studio, i soggetti ultra64enni fragili rappresentano il 12,2% del campione (IC 9,5-15,6).

La tabella mostra i principali fattori predittivi per la fragilità. Le caratteristiche associate alla fragilità in maniera significativa sono il sesso maschile, essendo gli uomini più a rischio delle donne di incorrere in condizioni di fragilità, l’età, essendo gli ultra84enni 2 volte più a rischio rispetto ai più giovani, la situazione economica, essendo le persone con difficoltà economica quasi 5 volte più a rischio, la partecipazione sociale, essendo gli anziani che non partecipano ad associazioni o non accudiscono i nipoti o non aiutano parenti e vicini in piccole commissioni 2,5 volte più a rischio rispetto a coloro che si mantengono attivi. Infine, all’aumentare del numero di patologie croniche aumenta del 43% il rischio di essere fragili. Il modello ottenuto dall’analisi presenta una capacità di discriminazione accettabile (curva Roc 0,77) e una buona calibrazione (test di Hosmer/Lemeshow p = 0,43).

Il nostro studio ha evidenziato che, oltre ai fattori che caratterizzano l’individuo da un punto di vista prettamente sanitario, anche le variabili psicosociali giocano un ruolo rilevante nel determinare la condizione di fragilità, quali l’invecchiamento avanzato, la presenza di polipatologie croniche, le condizioni socio-ambientali inadeguate, confermando una concettualizzazione teorica multidimensionale di questo fenomeno (2, 7). In particolare, la partecipazione alla vita sociale e il reddito sono stati individuati in diverse ricerche come fattori fortemente associati alla fragilità (8-10). Tali risultati sollecitano una maggiore attenzione agli aspetti bio e psicosociali della vita degli anziani e non solo alle loro condizioni patologiche, suggerendo inoltre la possibilità di intervenire con modalità assistenziali proattive, multidisciplinari, finalizzate a individuare e potenziare le risorse disponibili, anche tramite l’attivazione della comunità stessa, contrastando in tal modo la fragilità.

Riferimenti bibliografici

1. Bergman H, Bèland F, Karunananthan S, et al. Développement d’un cadre de travail pour comprendre et étudier la fragilité. Gerontologie et Società 2004;190:15-29.

2. Hogan DB, MacKnight C, Bergman H. Models, definition and criteria of frailty. Aging Clin Exp Res 2003;15:3-29.

3. Bergman H, Ferrucci L, Guralnik J, et al. Frailty: an emerging research and clinical paradigms - issues and controversies. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62(7):731-37.

4. Markle-Reid M, Browne G. Conceptualizations of frailty in relation to older adults. J Adv Nurs 2003;44(1):58-68.

5. Levers Mj, Estabrooks ca , Ross Kerr JC. Factors contributing to frailty: literature review. J Adv Nurs 2006;56(3):282-91.

6. Rapporto Regionale PASSI d’Argento: la qualità della vita percepita dalle persone con 65 anni e più. Emilia Romagna, Indagine 2009 (www.epicentro.iss.it/passi-argento/pubblicazioni.asp).

7. Senin U, Cherubini A, Maciocco P. Impatto dell’invecchiamento della popolazione sull’organizzazione sociosanitaria: necessità di un nuovo modello di assistenza continuativa. Ann Ital Med Int 2003;18:6-15.

8. Morley JE, Perry HM3rd, Miller DK. Editorial. Something about frailty. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002;57(11):m698-m704.

9. Woo J, Goggins W, Sham A, et al. Social determinants of frailty. Gerontology 2005;51:402-8.

10. Papani P, Loss MG, Ghizzoni G, et al. Anziani e fragilità: l’integrazione come risposta? Politiche Sanitarie 2010;11(1):16-26.