Bollettino epidemiologico nazionale

Sierotipi di Listeria monocytogenes emergenti nella popolazione italiana (2000-09)

Mirella Pontello¹, Anna Guaita¹, Giuliana Sala¹, Monica Virginia Gianfranceschi², Antonietta Gattuso² e Michele Sonnessa²

¹Dipartimento di Sanità Pubblica, Microbiologia, Virologia, Università degli Studi di Milano

²Dipartimento di Sanità Pubblica, Veterinaria e Sicurezza Alimentare, Istituto Superiore di Sanità, Roma

In Europa, la listeriosi di tipo invasivo, pur caratterizzata da un’incidenza più bassa (0,3 casi/100.000 abitanti/anno) rispetto ad altre tossinfezioni alimentari, ha un forte impatto sanitario in relazione all’alto tasso di ospedalizzazione (>90%), all’elevata letalità (20-40%) e alle possibili gravi conseguenze sull’evoluzione della gravidanza in caso di infezione, anche asintomatica, nella madre (1, 2). Negli ultimi anni diverse segnalazioni, soprattutto da paesi europei, documentano una significativa tendenza all’incremento dell’incidenza, in particolare nelle popolazioni anziane, mentre la quota di casi correlati alla gravidanza risulta stabile (3, 4). In Italia, a partire dal 1996, i casi di listeriosi, a notifica obbligatoria, sono raccolti nella banca dati del Ministero della Salute: dal 1996 al 2006 sono stati notificati in media 38 casi/anno con un’incidenza di 0,06 casi/100.000 abitanti. Nel 2007-08 si è avuto un incremento delle notifiche con una media di 104 casi/anno con un’incidenza di 0,2 casi/100.000 abitanti; la tendenza all’incremento è confermata anche dai dati provvisori del 2009 (l’80-90% dei casi sono segnalati dalle regioni del Centro-Nord Italia). Accanto al sistema informativo ufficiale è attiva una sorveglianza di laboratorio su base volontaria per la caratterizzazione sierologica e molecolare dei ceppi clinici di Listeria monocytogenes, inclusa dal 2009 nel sistema ENTER-NET Italia della rete europea ENTER-NET (Enteric Pathogen Network), che fa parte del programma di sorveglianza per le food and waterborne diseases coordinato dall’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control). La ricostruzione delle catene di contagio e il riconoscimento di eventuali focolai epidemici risultano particolarmente difficili in relazione al lungo periodo di incubazione delle forme invasive (diverse settimane) e alla probabile presenza di casi asintomatici (5%) o paucisintomatici, tra i soggetti pur esposti allo stesso veicolo di contagio: ne deriva che anche l’esposizione contemporanea di più persone allo stesso veicolo di contagio può dar origine a un numero anche molto modesto di casi a insorgenza non simultanea. L’inchiesta epidemiologica deve quindi poter contare sul contributo delle analisi di laboratorio che attraverso la tipizzazione feno-genotipica possono permettere il riconoscimento dei cloni cellulari responsabili dei casi e stabilire o escludere l’esistenza di cluster (5). La tipizzazione tradizionale è quella sierologica: dati europei e internazionali riportano che dei 13 sierotipi di L. monocytogenes conosciuti, 1/2a, 1/2b, 1/2c e 4b sono responsabili del 95% delle infezione umane (6). Oltre a richiamare l’attenzione sulle infezioni da L. monocytogenes, riportando i dati raccolti presso il Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare (DSPVSA) dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), il nostro studio descrive l’andamento epidemiologico della listeriosi invasiva in Lombardia che, tra le regioni italiane, notifica regolarmente il maggior numero di casi e recentemente ha consolidato la rete di sorveglianza di laboratorio coniugandola con il sistema informatico per la sorveglianza delle malattie infettive in Lombardia derivante dalle notifiche (MAINF).

La raccolta dei dati di interesse epidemiologico e degli stipiti per le analisi microbiologiche è basata sull’attività di sorveglianza su base volontaria facenti capo al DSPVSA:

• il sistema di sorveglianza delle malattie invasive batteriche coordinato dal Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate dell’ISS (n. ceppi = 38);
• il sistema di sorveglianza Enternternternter-Netet Italia (n. ceppi = 4);
• un sistema di sorveglianza speciale per la listeriosi avviato in Lombardia nel 2006 per iniziativa congiunta della regione Lombardia e del Centro enterobatteri dell’Università degli Studi di Milano (in seguito chiamato CEPIS). Il sistema prevede da parte dei laboratori ospedalieri l’invio al CEPIS di tutti i ceppi di L. monocytogenes isolati e la compilazione di una scheda informativa, mentre da parte del laboratorio regionale prevede l’esecuzione di ulteriori analisi a scopo epidemiologico (tipizzazione molecolare, non riferita in questa sede) (n. ceppi = 106);
• contatti personali (n. ceppi = 68).

I ceppi sono stati sottoposti a caratterizzazione sierologica dal DSPVSA, secondo le tecniche di routine e facendo riferimento alla classificazione in sierotipi (7).

Tra il 2000 ed il 2009 presso il laboratorio del DSPVSA sono stati raccolti 216 ceppi umani, isolati prevalentemente da sangue e da liquor, relativi a 209 casi di listeriosi (l’isolamento di L. monocytogenes da madre e da neonato viene considerato come un unico caso), segnalati da diverse regioni italiane, soprattutto del Centro-Nord Italia; la maggior parte dei ceppi (106 su 216) proviene dalla Lombardia, in funzione della sorveglianza speciale di cui si è detto. I sierotipi più frequentemente riscontrati sono nell’ordine 1/2a, 4b e 1/2b, anche se negli ultimi anni sono stati riscontrati ceppi appartenenti a sierotipi rari (3a, 3b e 4d). La Tabella mostra la distribuzione nel decennio. Di seguito vengono riassunte le principali informazioni relative ai casi di listeriosi contenute nelle schede, non sempre interamente compilate. Per quanto riguarda sesso ed età, sono state ottenute informazioni nell’86% (186/216) dei casi: 12% (23/186) dei casi in età compresa fra 0-14, 0,5% (1/186) dei casi fra 15-24, 37% (68/186) dei casi fra 25-64 e 51% (94/186) dei casi di età ≥65 anni. Il rapporto maschi/femmine è di 1:1, ad eccezione della fascia di età 0-14 nella quale il rapporto è 2:1. Per inquadrare il caso clinico si è fatto riferimento alle manifestazioni cliniche riportate dalle schede, note per circa la metà dei casi. I casi di listeriosi associati alla gravidanza sono 14, mentre i restanti 96 sono prevalentemente associati a meningiti e setticemie. Tuttavia, se per i casi in cui non si conosce la manifestazione clinica, si considera la sede di isolamento (sangue o liquor), si stimano le forme setticemiche e meningitiche in totale, rispettivamente a 106 e a 57.

Dall’analisi dei dati la listeriosi correlata alla gravidanza rappresenta il 6,7% dei casi, ma il fenomeno è da considerare probabilmente sottostimato, in quanto non è sistematicamente condotta l’indagine diagnostica su eventi associati alla gravidanza (aborto, parto prematuro e forme di influenza-like della madre) per l’accertamento dell’eventuale infezione da L. monocytogenes. Per quanto riguarda la distribuzione dei sierotipi, si è notato che, rispetto al decennio 1990-99 (8), si è verificato in Italia un aumento dei casi associati al sierotipo 1/2a e una diminuzione di quelli associati al sierotipo 4b. Tale cambiamento nella frequenza di isolamento è stato evidenziato anche in altri Paesi europei (Finlandia, Gran Bretagna, Svizzera, Danimarca e Svezia) ed extra-europei (9, 10) e può essere riferito alla prevalenza delle forme setticemiche rispetto a quelle meningo-encefaliche. Tra i sierotipi rari, in particolare, si nota l’aumento nel tempo del sierotipo 4d, in cui è possibile ipotizzare un cambiamento di virulenza. In Italia, la sorveglianza della listeriosi basata sulla rete dei laboratori, in analogia a quanto da tempo consolidato per altri patogeni di origine alimentare (rete Enter -Netet), ha permesso di rilevare nel decennio 2000-09 un trend in aumento, in linea con quello riscontrato dal sistema ufficiale di notifica delle malattie infettive. Si presume che tali dati corrispondano a un aumento reale dei casi e non solo a un’aumentata sensibilità del sistema informativo, probabile almeno in alcune aree geografiche.

In prospettiva, questo sistema di sorveglianza basato sulla segnalazione al DSPVSA degli isolamenti di L. monocytogenes, pur su base volontaria, potrà efficacemente contribuire a una maggiore conoscenza dell’epidemiologia della listeriosi nel nostro Paese, attraverso l’analisi congiunta dei dati di tipo epidemiologico/informativo e microbiologico. L’analisi dei dati induce a proseguire nella raccolta di informazioni puntuali sui soggetti malati, con particolare riguardo alla tipologia delle manifestazioni cliniche, all’associazione con la gravidanza o con condizioni predisponenti e all’esito della malattia. Lo scopo è di colmare il debito informativo con l’ECDC (trasmettere separatamente le informazioni relative ai casi di casi di pregnancy associated and foodborne listeriosis) e verificare se e quanto anche in Italia la listeriosi correlata con la gravidanza o con altre condizioni di rischio possa rappresentare, come in altri Paesi europei ed extra-europei, una nuova emergenza.

Ringraziamenti

Per la raccolta degli stipiti e delle informazioni si ringraziano i microbiologi delle aziende ospedaliere della regione Lombardia, che dal 2006 hanno permesso l’attivazione della sorveglianza speciale sulla listeriosi.

Riferimenti bibliografici

1. Denny J, McLauchlin J. Human Listeria monocytogenes infections in European opportunity for improved european surveillance. Eurosurveillance 2008;13(13)pii:8082.

2. EFSA. The community summary report on trends and sources of zoonoses, zoonotic agents and food-borne outbreaks in the European Union in 2008 (www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/1496.htm).

3. Gianfranceschi MV, Gattuso A, D’Ottavio MC, et al. Results of a 12-month long enhanced surveillance of listeriosis in Italy. Eurosurveillance 2007;12(11):E7-8.

4. Goulet V, Hedberg C, Le Monnier A, et al. Increasing incidence of listeriosis in France and other European countries. Emerg Infect Dis 2008;14(5):734-40.

5. Den Bakker HC, Fortes ED, Wiedmann M. Multilocus sequence typing of outbreak-associated Listeria monocytogenes isolates to identify epidemic clones. Foodborne Path Dis 2010;7(3): 257-65.

6. Kathariou, S. Listeria monocytogenes virulence and pathogenicity, a food safety perspective. J Food Prot 2002; 65(1):1811-29.

7. Seeliger HPR, Hohne K. Serotyping of Listeria monocytogenes and related species. Methods Microbiol 1979;13: 31-49.

8. Gianfranceschi M, Gattuso A, Tartaro S, et al. Incidence of Listeria monocytogenes in food and environmental samples in Italy between 1990 and 1999: serotype distribution in food, environmental and clinical samples. Eur J Epidemiol 2003;18(10):1001-6.

9. Gianfranceschi MV, D’Ottavio MC, Gattuso A, et al. Distribution of serotypes and pulsotypes of Listeria monocytogenes from human, food and environmental isolates (Italy, 2002-2005). Food Microbiol 2009; 26(5):520-6.

10. Swaminathan B, Gener-Smidt P. The epidemiology of human listeriosis. Microbes Infect 2007;9(10):1236-43.