Bollettino epidemiologico nazionaleRegistro Nazionale della procreazione medicalmente assistita: attività 2005-10
Giulia Scaravelli, Roberto De Luca, Paola D’Aloja, Simone Bolli, Simone Fiaccavento, Roberta Spoletini e Vincenzo Vigiliano
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma
SUMMARY
(National Register of Assisted Reproduction Technologies: activities report 2005-10) - In February 2004 the Italian parliament enforced a law regulating assisted reproductive technology and establishing the Italian Assisted Reproductive Technology Register (IARTR) at the Istituto Superiore di Sanità. From 2005 to 2010 Italian ART (Assisted Reproductive Technology) Centers performed an increasing number of ART cycles, from 63.585 to 90.944, leading to a overall higher pregnancy and birth rates. Aggregated data are here analyzed retrospectively taking into account particularly the median age of patients by age group.
Key words: assisted reproductive technology; pregnancy rate; multiple pregnancy
Introduzione
Negli ultimi anni, le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) hanno avuto una grande diffusione in tutto il mondo; si stima infatti che finora vi siano più di cinque milioni di nati grazie all’applicazione di queste tecniche e numerose sono le esperienze di registri e sorveglianze che i Paesi hanno costituito per seguire e governare il fenomeno.
In Italia, il Registro Nazionale della PMA nasce con DLvo nel 2005 come “Registro delle strutture autorizzate all’applicazione delle tecniche di PMA, degli embrioni formati e dei nati con tecniche di PMA”. Istituito presso l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) nell’ambito del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS) si configura come centro operativo, dotato di autonomia scientifica e operativa, per gli adempimenti della Legge 40/2004. Il Registro redige una relazione annuale da inviare al Ministro della Salute sull’attività dei centri di PMA, che consente di valutare, sotto il profilo epidemiologico, oltre alle tecniche utilizzate e agli interventi effettuati nelle strutture autorizzate, anche i risultati raggiunti in termini di gravidanze ottenute e di bambini nati; per questi bambini è previsto un monitoraggio dello stato di salute. Il Registro raccoglie i dati da tutti i centri autorizzati dalle varie regioni di appartenenza. Nel periodo 2005-10 i bambini nati da tecniche di PMA rappresentano l’1,6% del totale dei bambini nati in Italia, con un incremento progressivo che va dallo 0,9% rilevato nel 2005 al 2,2% nel 2010 (1).
L’obiettivo fondamentale della raccolta dei dati è quello di garantire trasparenza e dare visibilità alle tecniche adottate e ai risultati conseguiti. In questo articolo sono presentate le caratteristiche del registro e i risultati conseguiti nel periodo 2005-10.
Metodi
Un ciclo di PMA non è un fenomeno puntuale, ma è un trattamento che si estrinseca in un arco temporale con diversi possibili momenti di interruzione e diversi esiti del ciclo stesso, i cui risultati finali, gravidanza ottenuta e bambino nato, necessitano di un lungo intervallo per essere valutati. Proprio per questo, la progettazione, l’implementazione e il mantenimento di un registro che raccolga dati sui cicli di PMA assumono caratteristiche peculiari, che lo differenziano strutturalmente da altri sistemi di sorveglianza.
La raccolta dati del Registro Nazionale della PMA avviene in modalità aggregata, dove le unità statistiche di raccolta delle informazioni sono rappresentate dai centri che offrono tecniche di fecondazione assistita, sia pubblici che privati. Per legge, i centri di PMA sono tenuti all’invio dei dati al Registro Nazionale della PMA.
In Italia, i centri specializzati che effettuano PMA sono stati suddivisi, a seconda della complessità delle tecniche offerte, in 2 gruppi: "primo" e "secondo e terzo" livello. Nel primo gruppo è applicata esclusivamente la tecnica di inseminazione semplice (intrauterine insemination, IUI), consistente nell’introduzione del liquido seminale nella cavità uterina della paziente e nella crioconservazione del liquido seminale. Nel secondo gruppo, oltre alla IUI, si praticano tecniche come la FIVET (fertilization in vitro embryo transfer), con l’incontro tra ovulo e spermatozoi in un mezzo esterno al corpo della paziente; l’ICSI (intracytoplasmatic sperm injection) con fecondazione dell’ovocita attraverso l’iniezione di un singolo spermatozoo e la GIFT (gamete intrafallopian transfer) dove ovocita e spermatozoi si incontrano nelle tube di Fallopio, tecnica ormai scarsamente utilizzata nel nostro Paese (15 cicli iniziati nel 2010). Vengono inoltre effettuate tutte le tecniche chirurgiche di prelievo degli spermatozoi e le tecniche di crioconservazione di gameti (liquido seminale e ovociti) e di embrioni (2). Tutte queste tecniche possono essere utilizzate in cicli detti a “fresco”, quando sia gli ovociti che gli embrioni utilizzati non subiscono alcun processo di crioconservazione, sia in cicli definiti da “scongelamento”, quando, viceversa, gli embrioni o gli ovociti impiegati siano stati precedentementente crioconservati. In caso di scongelamento di embrioni si parla di tecnica FER (frozen embryo replacement), in caso di cicli con scongelamento di ovociti di tecnica FO (frozen oocyte).
La raccolta dati viene effettuata in due fasi. In una prima fase si procede a raccogliere informazioni su tutti i cicli di fecondazione assistita iniziati nell’anno solare precedente. Vengono raccolte le informazioni sui pazienti, sulle indicazioni al trattamento, sulle tecniche effettuate, sui risultati ottenuti in termini di gravidanze e sulle eventuali complicazioni insorte. Nella seconda fase si raccolgono le informazioni relative agli esiti delle gravidanze ottenute grazie all’applicazione di tecniche eseguite l’anno precedente. Le informazioni raccolte riguardano gli eventuali esiti negativi della gravidanza, i parti espletati, lo stato di salute dei neonati.
Lo strumento preposto alla raccolta dati è il sito web del Registro Nazionale della PMA (www.iss.it/rpma), inserito nel portale dell’ISS.
Il sito web agisce come strumento di comunicazione tra il Registro, i centri, le regioni (autorità preposte all’autorizzazione alla pratica della PMA) e i cittadini. Nel sito è inserita un'area riservata, dove, grazie ad apposite schede di raccolta dati, dotate di strumenti di autocontrollo e validazione, i centri inseriscono le informazioni richieste. Inoltre, tutti i materiali e le pubblicazioni del Registro sono consultabili sul sito web. Ad oggi, il Registro raccoglie la totalità delle informazioni rispetto alle pazienti trattate, ai cicli applicati e alle gravidanze ottenute nel paese. Vi è una perdita di informazione solo nella fase successiva, che implica il monitoraggio delle gravidanze e la rilevazione degli esiti delle stesse (3-7).
La prima e la seconda parte della tabella 1 restituiscono l’evoluzione quantitativa del fenomeno. Viene riportata in valore assoluto una serie di dati come il numero di pazienti trattate e di cicli effettuati in un anno, oltre al numero di gravidanze ottenute e di bambini nati vivi. è immediato verificare la crescita del fenomeno nel nostro paese nei sei anni presi in considerazione. In questo intervallo di tempo il numero di coppie trattate è aumentato del 45,7% e il numero di cicli iniziati del 43,0%. Si è ridotta anche la quota di gravidanze di cui non si conosce l’esito, che indirettamente descrive l’efficienza del Registro Nazionale della PMA, che passa dal 43,2% del 2005 all’11,4% del 2010.
La terza parte della tabella 1 è dedicata all’approfondimento relativo all’applicazione delle tecniche di secondo e terzo livello. Appaiono vari indicatori che definiscono la performance dei centri italiani in termini di efficacia e di sicurezza. I classici indicatori usati per valutare l’efficacia delle tecniche applicate sono le percentuali di gravidanze ottenute rispetto a momenti distinti del ciclo e che misurano la probabilità di ottenere una gravidanza: al momento dell’inizio del ciclo; al momento del prelievo degli ovociti e al momento del trasferimento degli embrioni in utero, ovvero quando la coppia è già riuscita a ottenere embrioni idonei al trasferimento. Il livello di efficacia delle tecniche ha mostrato un andamento crescente, nonostante l’età media delle coppie di pazienti che si rivolgono alla fecondazione medicalmente assistita continui a elevarsi.
Le percentuali di gravidanze singole ottenute, di quelle gemellari, e in particolare la percentuale di gravidanze trigemine o quadruple, possono essere un indicatore indiretto del livello di sicurezza raggiunto nell’applicazione delle tecniche, in quanto minimizzare i rischi di ottenere gravidanze gemellari o multiple significa anche ridurre una serie di rischi connessi sia allo svolgimento della gravidanza che all’espletamento del parto per la madre, che alla prematurità e al sottopeso per il neonato. Negli ultimi due anni si è avuta una riduzione importante della percentuale di gravidanze trigemine o quadruple, che nel 2005 era pari al 3,4% del totale delle gravidanze ottenute e nel 2010 si attesta al 2,3%.
L’ultima sezione della tabella 1 fa riferimento al livello di adeguatezza dell’offerta di tecniche di fecondazione assistita nel paese. Vengono posti in relazione i cicli eseguiti in un anno sia con le donne in età feconda, sia con la popolazione residente. In ambito internazionale, è considerato un buon livello di offerta del servizio, quando il numero di cicli "a fresco" eseguiti raggiunge approssimativamente la quota di 1.500 cicli per milione di abitanti. In Italia il dato nazionale è più basso, anche se paragonabile a quello del Regno Unito e della Germania, ma vi sono delle considerevoli variazioni a livello regionale, con un range che varia tra i circa 2.000 cicli per milione di abitanti in alcune regioni del nord ai circa 150 cicli per milione di abitanti nel sud Italia.
La variabile più importante, legata al successo nell’applicazione delle tecniche, in modo inversamente proporzionale, è rappresentata dall’età delle pazienti. Come infatti rappresentato nella tabella 2, che fa riferimento ai dati del 2010, per le pazienti più giovani, di età inferiore ai 35 anni, la percentuale di gravidanze su cicli a "fresco" rispetto ai cicli iniziati è stata pari al 29,6%, mentre per le pazienti con età maggiore di 42 anni, tale percentuale è stata dell’8,0%. Inoltre, la percentuale di esiti negativi delle gravidanze che è del 24,0% se calcolata su tutte le classi di età, per le pazienti con età superiore ai 42 anni sale al 51,0%.
Nella tabella 2 sono esposti, separatamente per le varie tecniche, i dati riferiti al numero di cicli effettuati per classi di età della paziente e il numero di gravidanze ottenute con i vari tassi di gravidanza specifici per età. Inoltre, al netto delle gravidanze di cui non si conosce l’esito, sono riportate le informazioni relative ai nati, in valore assoluto e in percentuale rispetto ai cicli iniziati, separatamente per tecniche di primo e tecniche di secondo e terzo livello, e le informazioni relative ai nati da parto multiplo sempre per tecniche di primo e di secondo e terzo livello.
In termini di performance del Registro Nazionale della PMA, è importante sottolineare come negli anni di osservazione si sia verificata una diminuzione della perdita di informazioni relative agli esiti delle gravidanze, mantenendo costante la copertura del 100% sui centri e sui cicli effettuati. Nel primo anno di raccolta dati questa perdita di informazioni era particolarmente elevata (43,2%). Nel tempo si è ridotta progressivamente, sino ad arrivare all'11,4% nel 2010.
Al netto della perdita di informazioni, la cui media nell’intero periodo è stata pari al 19,5%, i parti registrati sono stati 44.242, cioè il 74,4% delle gravidanze monitorate.
Conclusioni
Il registro raccoglie una notevole mole di dati, relativamente a un fenomeno che ha acquisito un’importante consistenza nel tempo. è un esempio di sistema di sorveglianza unico nel nostro Paese, sia per dimensioni della rete web dei centri PMA (357 unità di raccolta dati) sia per la numerosità dei dati raccolti (più di novantamila cicli nell’ultimo anno), sempre con una copertura del 100% a livello nazionale, sia per la struttura poliedrica articolata del sito web che si configura come piattaforma operativa del Registro e prevede l’interazione fra l'autorità centrale rappresentata dall'ISS, gli osservatori epidemiologici regionali, i centri PMA, i cittadini. Ognuno con diversi accessi e diversi ruoli.
La relazione tra domanda e offerta di applicazione delle tecniche di PMA continua a crescere nel nostro paese, adeguandosi ai livelli di altri paesi particolarmente rappresentativi del panorama europeo. A fronte di questo, dal 2005 al 2010 il tasso di gravidanze ha subito un incremento lineare, ma è una crescita contenuta, soprattutto se confrontato alle dinamiche di altri paesi.
L’età delle pazienti costituisce una variabile fondamentale rispetto alla probabilità di ottenere una gravidanza e la conseguente nascita di un figlio. Il fatto che continui ad aumentare l’età media delle pazienti che si sottopongono a tecniche di fecondazione assistita agisce negativamente su tali probabilità.
Continua a ridursi la percentuale di perdita di informazioni, che ora ha raggiunto livelli molto vicino alla soglia di qualità introdotta dal registro europeo, superando paesi con registri a più consolidata tradizione.
L’evoluzione metodologica auspicabile del Registro Nazionale della PMA consisterà nella modifica del sistema di raccolta delle informazioni. Al momento, la raccolta dei dati è solo su base aggregata e il limite intrinseco della capacità di elaborazione delle informazioni è legato proprio a questa modalità. Una raccolta dati basata sul singolo ciclo renderebbe, infatti, fattibili tutti i collegamenti di causa-effetto, con la possibilità di studiare le cause per cui una terapia ha successo o meno su una paziente/coppia in relazione alle patologie e alle caratteristiche demografiche presenti. Lo staff del Registro Nazionale ha ormai da tempo elaborato un sistema di raccolta dati, tale da rendere immediatamente possibile il passaggio a schemi di flusso delle informazioni che rispondano a questo tipo di esigenze, allineando così, in soli sei anni di attività, la produzione di informazioni del Registro a quella di altri paesi europei, in cui operano registri con collaudata esperienza che hanno iniziato l’attività di sorveglianza del fenomeno a partire dagli anni ottanta.
Riferimenti bibliografici
1. Relazione Annuale al Ministro della Salute sull’Attività dei Centri di Procreazione Medicalmente Assistita in Italia (Legge 40, 19 febbraio 2004, art. 15 comma 1), giugno 2012 (www.salute.gov.it/...).
2. Scaravelli G, Vigiliano V, Mayorga JM, et al. Analysis of oocite cryopreservation in assisted reproduction: the Italian National Register data from 2005 to 2007. Reprod BioMed Online 2010;21(4):496-500.
3. Scaravelli G, De Luca R, D’Aloja P, et al. Assisted reproductive technology in Italy: result from the Italian ART Register 2005-2007. Oxford Journals Human Reproduction 2010;25(Supplement 1, Abstract Book):159.
4. de Mouzon J, Goossens V, Bhattacharya S, et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2007: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 2012;27(4):954-66.
5. Scaravelli G, Giusti A, Mayorga JM, et al. Indagine qualitativa sui bisogni di informazione delle coppie che accedono alle tecniche di procreazione medicalmente assistita. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2008 (Rapporti ISTISAN 08/42).
6. Scaravelli G, Vigiliano V, Bolli S, et al. Procreazione medicalmente assistita: risultati dell’indagine sull’applicazione delle tecniche 2004. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2008 (Rapporti ISTISAN 08/25).
7. Scaravelli G, Vigiliano V, Bolli S, et al. Procreazione medicalmente assistita: risultati dell’indagine sull’applicazione delle tecniche nel 2003. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2007 (Rapporti ISTISAN 07/4).