Bollettino epidemiologico nazionaleLa prevenzione del consumo di alcol in gravidanza: un percorso di ricerca-azione attuato dai professionisti sanitari, AULSS 9 Treviso (2008-2011)
Stefania Bazzo1, Patrizia Riscica2, Giuliana Moino2, Mery Bottarel3, Giuseppe Battistella4, Giuseppe Dal Pozzo3 e Loredana Czerwinsky Domenis5
1Scuola di Dottorato in Scienze della Riproduzione e dello Sviluppo, Università degli Studi di Trieste;
2Dipartimento funzionale per le Dipendenze, Servizio Dipendenze 3 Mogliano Veneto, Azienda ULSS 9 Treviso;
3UOC Ginecologia e Ostetricia, Azienda ULSS 9 Treviso;
4Servizio di Statistica ed Epidemiologia, AULSS 9 Treviso;
5già Dipartimento dell'Educazione e della Formazione, Università degli Studi di Trieste
SUMMARY (An action-research approach to prevent alcohol use during pregnancy at local level, Treviso 2008-11) - In 2008 the Local Health Unit of Treviso started an action-research experience which involved health professionals working in pregnancy and infant care services. Aimed to raise awareness of prenatal alcohol exposure effects and to promote "good practices" the study was based on first a self-reported questionnaire administered to a sample of health professionals to investigate knowledge, opinions and attitudes on the issue. Consequentially, a training course for midwives and pediatric nurses was set up and carried out. To evaluate effects of the training, a second questionnaire was administered to a random sample of pregnant women. A significant increase in the probability of being advised to abstain from alcohol consumption during pregnancy was observed.
Key words: alcohol; pregnancy; health professionals
Introduzione
Il consumo di bevande alcoliche in gravidanza è dannoso per il feto (1). L’esposizione prenatale all’alcol può determinare un insieme di problemi fisici, psichici e comportamentali denominati fetal alcohol spectrum disorders (FASD) (2). L’astensione dall’alcol in gravidanza consente la prevenzione del danno (3).
I professionisti sanitari hanno un ruolo fondamentale nella prevenzione, identificando precocemente le donne in età fertile e le gestanti consumatrici di alcol, offrendo un adeguato supporto informativo e comportamentale e consigliando alle donne a rischio di recarsi presso i servizi specialistici. In ambito internazionale sono state rilevate tra gli operatori sanitari conoscenze e competenze ridotte sul rapporto tra alcol e gravidanza, accompagnate da approcci spesso disomogenei (4, 5).
In Italia l’attenzione a tale problema di salute pubblica è ancora limitata, nonostante un recente studio effettuato sugli alunni della scuola primaria residenti nei dintorni di Roma abbia stimato una proporzione di bambini con FASD tra il 2,3% e il 6,3% (6).
Nel 2008, l’AULSS 9 di Treviso ha avviato il progetto “Kambio Marcia - In attesa, cambia”, finalizzato a prevenire i rischi dell’esposizione prenatale all’alcol attraverso una strategia multisettoriale e integrata (7). All’interno di questo progetto è stato realizzato un percorso di ricercaazione che ha coinvolto i professionisti dei servizi ospedalieri e territoriali dell'area materno-infantile. Gli obiettivi di tale intervento sono l’aumento della consapevolezza degli effetti dell’uso di alcol in gravidanza e la promozione di buone pratiche, al fine di individuare e informare le donne che consumano alcol in età fertile, gravidanza e allattamento.
Le fasi della ricerca-azione
Il percorso di ricerca-azione si è strutturato in alcune fasi tra loro strettamente connesse.
Prima fase: rilevazione preliminare (agosto-dicembre 2008)
Si è cercato di fotografare la situazione di partenza con una ricerca qualitativa su conoscenze, convinzioni e atteggiamenti presenti nell’ambiente sanitario. Il metodo utilizzato è il brainstorming tra i ricercatori e alcuni professionisti del percorso nascita (n. 9). A partire dai focus di interesse individuati è stato predisposto uno schema di colloquio individuale strutturato. I colloqui sono stati quindi realizzati su un campione di convenienza di 30 professionisti dei servizi aziendali dell'area materno-infantile. Tramite l'analisi qualitativa delle risposte è stato predisposto il questionario per la fase successiva.
Seconda fase: due indagini su conoscenze e atteggiamenti degli operatori sanitari
Il questionario ottenuto è stato utilizzato per fare una prima indagine osservazionale sugli operatori dell'area materno-infantile dell'azienda sanitaria (marzo-luglio 2009). Nello studio sono state coinvolte le Unità Operative di Ginecologia e Ostetricia, Pediatria, Patologia Neonatale, Neuropsichiatria Infantile degli ospedali dell’AULSS 9. Nel territorio hanno partecipato il Consultorio Familiare, il Servizio Distrettuale Integrato per l’Età Evolutiva, la Pediatria di Comunità e il Dipartimento di Prevenzione. La popolazione di studio era costituita da tutti i professionisti sanitari e sociosanitari (medici, infermieri, ostetriche, terapisti, psicologi, assistenti sociali, operatori sociosanitari) di tali strutture (n. 380). È stato escluso il personale amministrativo. Tramite il questionario, autocompilato, si sono indagate conoscenze e opinioni sugli effetti dell’uso di alcol in gravidanza e percezione dei consumi delle donne. Si è cercato di evidenziare l’atteggiamento professionale e di sondare l’interesse per la questione tra gli operatori. Lo scopo dello studio era sia conoscitivo sia motivazionale, in quanto proponeva indirettamente agli operatori uno stimolo di riflessione. Successivamente, è stata fatta una seconda indagine osservazionale a cui hanno partecipato tutti i medici di medicina generale (MMG, n. 271) e i pediatri di libera scelta (PLS, n. 50) convenzionati con l’AULSS 9. Anche in questo caso vi era un duplice obiettivo, conoscitivo e di stimolo di riflessione. L’indagine è stata condotta tramite web based interviewing tra febbraio e maggio 2010. L’analisi statistica è stata effettuata con SPSS 13 e WinPEPI 9.4.
Terza fase: dalla ricerca alla formazione (maggio-novembre 2010)
Le indagini hanno suscitato attenzione e interesse, in particolare tra le ostetriche, che hanno richiesto di fare una formazione specifica sul tema. Tale richiesta ha portato alla progettazione e alla realizzazione di un percorso di formazione obbligatoria con ECM per ostetriche e infermieri pediatrici. La proposta formativa è stata programmata e condivisa con le ostetriche tenendo presenti conoscenze e convincimenti evidenziati dai risultati delle indagini, individuando gli aspetti da approfondire o problematizzare. La formazione, della durata di 8 ore, si è svolta per 4 edizioni, per un totale di 180 partecipanti. I contenuti e i criteri usati si basano sui principi dell’approccio andragogico proprio dell’educazione dell’adulto (8) e della ricerca-azione (9). In prospettiva andragogica, la progettazione ha tenuto conto dei bisogni espressi dagli operatori. Il corso si proponeva di sollecitare il gruppo alla comprensione e alla soluzione del problema, rintracciando obiettivi e linee metodologiche comuni, al fine di trasformare le conoscenze acquisite in azioni concrete, sollecitando gli operatori a trovare assieme modalità nuove nel proprio intervento professionale. Tutto ciò è stato favorito dalla metodologia di didattica attiva (integrazione con circle time, filmati, questionari, casi didattici, flash di stimolo, role playing e lavoro a piccoli gruppi).
Quarta fase: valutazione d'efficacia
Per indagare se la formazione avesse prodotto cambiamenti nella prassi professionale degli operatori coinvolti si è deciso di sondare quali informazioni corrette e conoscenze specifiche avessero le gestanti intervistate prima del corso di formazione degli operatori e quali avessero quelle intervistate successivamente al corso di formazione (outcome).
Sono state realizzate due indagini campionarie tramite somministrazione di questionario autocompilato a tutte le donne che si sono presentate nei punti nascita aziendali per il monitoraggio ostetrico della 38a settimana di gestazione. La rilevazione prima della formazione degli operatori è stata realizzata su un campione di 228 donne ad aprile-maggio 2010, la rilevazione dopo la formazione su 254 donne negli stessi mesi dell'anno successivo.
Risultati
Per quanto concerne gli studi osservazionali sulle conoscenze e gli atteggiamenti dei professionisti, il questionario è stato compilato da 302 operatori sanitari e sociosanitari dei servizi dell’AULSS 9 (tasso di risposta: 79%), da 101 MMG e da 34 PLS (tasso di risposta: 37% e 68%). Il tasso di risposta degli MMG è stato ritenuto insufficiente ai fini dell’analisi. Il 65% dei professionisti dipendenti dell'AULSS ha dichiarato di "conoscere gli effetti del consumo di alcol in gravidanza" (94% dei medici, 72% delle ostetriche, 50% degli infermieri). Conosce le possibili conseguenze l’83% dei PLS.
Il 21% dei professionisti dell’AULSS 9 ha riferito di pensare che una "gestante possa bere quotidianamente" uno o più bicchieri di bevande alcoliche senza danni al feto.
Il 41% delle ostetriche e il 29% dei medici dipendenti dà informazioni sui "danni al feto e al neonato". Il 26% delle ostetriche, il 12% dei medici dipendenti, l’8% degli infermieri e il 10% dei PLS hanno dichiarato di "suggerire d'evitare completamente l’alcol durante la gestazione".
La maggioranza dei professionisti dipendenti (86%) ritiene utile una ricerca sui consumi di alcol in gravidanza. Per l’85% sono utili un approfondimento delle conoscenze e una revisione dei convincimenti. Per valutare l’azione concreta d'informazione e tutoraggio messa in atto dagli operatori dell’AULSS dopo il percorso formativo e la ricaduta sulla conoscenza e consapevolezza delle gestanti (quarta fase della ricerca) si sono analizzate le risposte ottenute con i due gruppi di donne esaminate prima e dopo il percorso di formazione degli operatori.
Nel 2010, prima del corso di formazione, il 17% delle donne residenti nel territorio dell’AULSS ha dichiarato di essere stata informata sui rischi dell’alcol dalle ostetriche e il 25% ha riferito di avere ricevuto l’informazione di evitare completamente l’alcol. Nel 2011, dopo il corso di formazione, le percentuali erano rispettivamente il 26% e il 42%. Dal confronto tra le risposte, è emerso che le donne residenti che hanno risposto al questionario nel 2011 (dopo la formazione) avevano il 35% di probabilità in più di affermare d'essere state informate sui rischi dell’alcol dalle ostetriche rispetto alle donne valutate nel 2010 (prima della formazione) (OR 1,349 IC 95% 1,011-1,800). Inoltre, le donne valutate dopo il corso di formazione avevano il 52% di probabilità in più d'asserire d'aver ricevuto l’informazione di evitare completamente l’alcol (OR 1,517 IC 95% 1,182-1,947).
Conclusioni
Il percorso di ricerca-azione realizzato ha rilevato la presenza di conoscenze scarse e approcci eterogenei alla questione “alcol e gravidanza” tra i professionisti sanitari coinvolti, e si è rivelato efficace in quanto associato a un aumento delle informazioni corrette ricevute dalle gestanti. Nell’ottica della ciclicità tipica della ricerca-azione, la collaborazione con i professionisti sanitari coinvolti nell’esperienza è tutt’ora in corso, con la progettazione di percorsi di valutazione, revisione e aggiornamento dell’esperienza fatta, delle competenze acquisite e delle prassi.
Riferimenti bibliografici
1. Ornoy A, Ergaz Z. Alcohol abuse in pregnant women: effects on the fetus and newborn, mode of action and maternal treatment. Int J Environ Res Public Health 2010;7(2):364-79.
2. Hoyme HE, May PA, Kalberg WO, et al. A practical clinical approach to diagnosis of fetal alcohol spectrum disorders: clarification of the 1996 institute of medicine criteria. Pediatrics 2005;115(1):39-47.
3. Elliott L, Coleman K, Suebwongpat A, et al. Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD): systematic reviews of prevention, diagnosis and management. HSAC Report 2008 (www.healthsac.net/downloads/publications/HSAC07_FASD_FINALv3.pdf).
4. BMA Board of Science. Fetal alcohol spectrum disorders: A guide for healthcare professionals. 2007 ( www.bma.org.uk/ap.nsf/...).
5. Payne J, Elliot E, D’Antoine H, et al. Health professionals’ knowledge, practice and opinions about fetal alcohol sydrome and alcohol consumption in pregnancy. Aust N Z Public Health 2005;29:558-64.
6. May PA, Fiorentino D, Coriale G, et al. Prevalence of children with severe fetal alcohol spectrum disorders in communities near Rome, Italy: new estimated rates are higher than previous estimates. Int J Environ Res Public Health 2011;8(6):2331-51.
7. www.openstarts.units.it/dspace/bitstream/10077/4491/1/Bazzo_phd.pdf
8. Knowles M, Holton EF, Swanson RA. Quando l'adulto impara. Andragogia e sviluppo della persona. Milano: Franco Angeli; 2008.
9. Trombetta C, Rosiello L. La ricercaazione. Il modello di Kurt Lewin e le sue applicazioni. Trento: Erickson; 2000.