Bollettino epidemiologico nazionaleLa valutazione degli esiti nel real world: l'esperienza dei gruppi di cammino della ASL 12 di Viareggio
Carmine Di Muro, Silvia Regali, Alberto Marsili, Giulia Salvetti e Andrea Bemi
Gruppo Guadagnare Salute, USL 12 Viareggio (LU)
SUMMARY (A practical approach to walking groups outcome evaluation, Viareggio Local Health Authority, 2013) - Monitoring or selfmonitoring of physical activity levels, especially in elderly population, is a challenging aspect for the health professionals engaged in physical activity (PA) promotion in clinical or territorial settings. In a convenience sample of 20 motivated subjects involved in walking groups, the 6 minute walking test (6MWT), the body mass index (BMI) and the abdominal circumference (AC) were used to estimate progress in PA levels. Significant statistical differences were founded out after a 8-month intervention period suggesting the potential use of those indicators for the follow up of PA promotion interventions.
Key words: cardiovascular index; elderly; physical activity
Introduzione
È ormai universalmente riconosciuta la relazione fra esercizio fisico e mantenimento di un buono stato di salute, al quale, come recita la Carta di Ottawa, i fattori socioeconomici e gli stili di vita contribuiscono per il 40-50%; lo stato e le condizioni dell'ambiente per il 20-33%; l'eredità genetica per un altro 20-30%; i servizi sanitari per il restante 10-15%. Fra le diverse modalità di svolgimento dell’attività fisica, la camminata a passo veloce è riconosciuta come un presidio efficace per la prevenzione della maggior parte delle patologie croniche e delle loro complicanze, a condizione che, negli interventi di promozione, sia effettuato un monitoraggio dell’attività svolta che renda conto dell’efficacia della stessa (1). Inoltre, nei contesti territoriali in cui viene promossa l’attività fisica risulta di particolare importanza l’opportunità di misurare, per i cittadini che aderiscono alle iniziative, il livello iniziale e i progressi successivi, che costituiscono un necessario riscontro, anche automotivante per il cittadino e di valutazione per coloro che gestiscono gli interventi.
In tal senso, la fitness cardiorespiratoria (FCR) indica una misura dello stato funzionale del sistema respiratorio, muscolare e cardiovascolare, rappresentato in forma di indice la capacità di lavoro del singolo individuo (2). La sua misura può essere effettuata in maniera diretta con il test cardiopolmonare che monitorizza il consumo di ossigeno del soggetto durante lo sforzo o indiretta con test che monitorizzano il carico di lavoro (test da sforzo con cicloergometro, walking test, ecc.).
Il monitoraggio dell’indice di cardiofitness consente di valutare gli effetti positivi dell’attività fisica, a prescindere dai parametri specifici per ogni tipo di patologia. La FCR è influenzata da diversi fattori, alcuni dei quali non sono modificabili, come sesso, età, genotipo e altri invece modificabili, quali fumo, obesità, condizioni di salute (3). In genere, il valore della FCR dopo aver raggiunto il massimo tra i 20-30 anni diminuisce in maniera esponenziale; con l’aumento dell’età il declino è accelerato dall’inattività fisica e dall’aumento di peso (3). Altri parametri che possono essere considerati per monitorare il livello di attività fisica, di agevole misurazione anche nell’attività clinica di routine, sono l’indice di massa corporea (IMC) e la misura della circonferenza addominale (CA) (4). L’obiettivo di questo studio è di verificare se, in seguito alla promozione dell’attività fisica nelle persone con 60 o più anni, questi indici si sono modificati nel tempo, al fine di segnalare alcune possibilità per realizzare in futuro, anche in un contesto territoriale, un monitoraggio adeguato dell’attività fisica.
Materiali e metodi
Nella ASL 12 di Viareggio sono attivi da circa tre anni due gruppi di cammino, per i quali la camminata viene svolta con una frequenza di quattro volte la settimana e ha una durata di un’ora. I partecipanti sono pazienti affetti da patologie metaboliche (diabete, dislipidemie), cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco. Fra loro vi è anche un sottogruppo di pazienti dializzati.
Tutti i partecipanti sono avviati a un’attività fisica la cui intensità viene monitorata con la scala di Borg (o scala di percezione dello sforzo), ampiamente accettata come attendibile per registrare lo sforzo durante l'esercizio fisico, in quanto associata al massimo consumo di ossigeno (VO2 max). Questa scala viene utilizzata (valori da 6 a 20) per misurare soggettivamente l’intensità dello sforzo cardiovascolare e richiede un'adeguata preparazione della persona. Nell’intervento di promozione dell’attività fisica veniva richiesto un livello di attività di intensità medio/basso, corrispondente a un valore nella scala di Borg di 11-12. L’attività fisica viene percepita come leggermente impegnativa, per cui i soggetti sono stati istruiti sul livello di fatica dell’attività fisica che deve metterli nelle condizioni di ”parlare ma non cantare” (4).
Per aumentare l’adesione al programma si sono associati i soggetti partecipanti allo studio all’interno di un gruppo strutturato, nel quale walking leader, opportunamente formati, accompagnano i gruppi sotto la supervisione di laureati in scienze motorie (5).
Un sottogruppo di soggetti di tali gruppi di cammino, che abbiano effettuato tre attività settimanali di cammino, è stato sottoposto al 6 mwt (6 minute walking test). Facile da attuare, ben tollerato, sicuro, questo test non richiede strumentazioni particolari e si esegue chiedendo al soggetto di camminare per 6 minuti lungo un corridoio con una superficie di marcia rigida, secondo una modalità cosiddetta self pace, in cui è il soggetto stesso a scegliere l’intensità dello sforzo. Al termine del test si misura la distanza percorsa nei sei minuti che rappresenta una buona stima della FCR. Tale approccio è stato adottato per monitorare la FCR in considerazione dell’età avanzata della popolazione studiata (6). I soggetti, inoltre, sono stati sottoposti alla misurazione dell'IMC e della CA. Questi parametri sono stati rilevati al momento dell’adesione al programma e a distanza di otto mesi. Il confronto fra i valori rilevati nei due tempi è stato realizzato con statistiche non parametriche.
Risultati
Da un numero complessivo di 100 partecipanti ai gruppi di cammino sono stati selezionati, fra coloro che avevano effettuato almeno 3 camminate settimanali, 20 soggetti con campionamento di convenienza. I soggetti erano affetti da diabete (n. 8), ipertensione (n. 9), dislipidemie (n. 7), obesità (n. 13), ma il criterio di arruolamento non ha tenuto conto delle patologie. L’età media del campione, costituito da 10 uomini e 10 donne, era di 68 anni (range 60-80 anni).
I parametri (Tabella) sono stati rilevati al momento dell’ arruolamento (tempo 0) e, rivalutati a distanza di otto mesi (tempo 1), sono risultati tutti migliorati: l'IMC medio del campione è passato da 31,3 kg/m² a 29,6 kg/m² (riduzione media pari 1,7 kg/m²; p <0,05,) la CA media si è ridotta da 100,6 cm a 98,2 cm (riduzione media pari a 2,4 cm; p <0,05), il 6 MWT ha evidenziato un aumento medio della distanza percorsa da 531 m a 576,7 m (incremento medio di 45,7 m; p <0,001).
Discussione e conclusioni
Sebbene la metodologia dello studio non consenta di trarre alcuna conclusione relativamente all’efficacia dell’intervento effettuato e al suo significato clinico, la nostra esperienza documenta la potenzialità di alcuni indicatori, facili da misurare e affidabili, nella valutazione dei progressi delle condizioni fisiche e di salute che si possono produrre per effetto dell’attività fisica. I risultati dello studio suggeriscono alcune modalità di follow up per i soggetti impegnati regolarmente nell’attività fisica che, non necessitando di particolari competenze professionali o strumentali, potrebbero facilitarne il monitoraggio. Anche in un contesto di prescrizione di attività fisica, l’uso di indicatori automonitorati, di semplice rilevazione e scevri da qualsiasi complicazione, possono essere facilmente comunicati, acquisiti e interpretati dal personale sanitario incaricato della promozione dell’attività fisica, anche in soggetti portatori di patologie croniche.
Dichiarazione sul conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni, che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.
Riferimenti bibliografici
1. Hamer M, Chida Y. Walking and primary prevention: a meta-analysis of prospective cohort studies. Br J Sports Med 2008;42(4):238-43.
2. Lee DC, Artero EG, Suix X, et al. Review. Mortality trends in the general population: the importance of cardiorespiratory fitness. J Psychopharmacol 2010;24:27.
3. Schnohr P, Scharling H, Jensen JS. Intensity versus duration of walking, impact on mortality: the Copenhagen City Heart Study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007;14:72.
4. www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_recommendations/en/
5. Government of Western Australia. Department of Sport and Recreation - Injury Control Council of Western Australia. Walk leader-Training manual; 2004.
6. Lipkin DP, Scriven AJ, Crake T, et al. Six minute walking test for assessing exercise capacity in chronic heart failure. Br Med J 1986;292(6521):653-5.