Bollettino epidemiologico nazionale

Diseguaglianze di salute nella Asl 8 di Cagliari, 2014

Mario Saturnino Floris, Maria Antonella Corda, Maria Giovanna Tolu, Simonetta Santus e Giorgio Carlo Steri
Servizio Igiene e Sanità Pubblica, ASL 8, Cagliari

SUMMARY (Health inequalities in the local health unit of Cagliari (Italy), 2014 ) - This work aims at verifying the presence of inequalities due to social determinants of health in the population of the local health unit of Cagliari. Corporate databases of Surveillance Systems PASSI and PASSI d’Argento were analysed for this purpose. Results show that the “economic hardships” and/or “low culture level” are often associated with worse health conditions. This work highlights the presence of health inequalities in the territory of interest and the inadequacy of offered health services to fight social inequalities.

Key words: health inequalities; social determinants; population surveillance

mariosaturninofloris@asl8cagliari.it

Introduzione

“Le disuguaglianze di salute sono differenze sistematiche nello stato di salute dei diversi gruppi di popolazione” (1). Le maggiori diseguaglianze di salute si riscontrano confrontando le condizioni degli abitanti dei Paesi ricchi con quelle dei Paesi poveri; gli indicatori di mortalità, speranza di vita, incidenza di malattie, infatti, si distribuiscono in modo estremamente diseguale. Queste diversità sono determinate soprattutto dagli effetti della mancanza di cibo, della precarietà abitativa, delle guerre, delle violenze e delle malattie infettive.

Anche nei Paesi ricchi sono constatabili diseguaglianze di salute conseguenti alla diversa esposizione a determinanti sociali, per i quali la comunità internazionale propone strategie ad ampio respiro (2), ma anche raccomandazioni pratiche per i governi e i decisori locali (3, 4).

Anche in Italia sono in corso diverse iniziative governative e regionali per conoscere meglio e affrontare efficacemente le diseguaglianze, una di queste è rappresentata dal Libro bianco sulle diseguaglianza di salute in Italia, realizzato dalla Conferenza Stato-Regioni, la cui pubblicazione è prevista per ottobre 2014. Dal Libro emerge come sia fondamentale, per la lotta alle diseguaglianze, effettuarne un costante monitoraggio (comunicazione personale).

Sono stati analizzati i dati provenienti dalla sorveglianza PASSI e PASSI d’Argento della popolazione residente nella ASL 8 di Cagliari, allo scopo di verificare alcuni outcome (o proxy) in relazione a differenti condizioni di scolarità e di difficoltà economiche percepite. In particolare, sono state ricercate eventuali associazioni con le malattie croniche, fattori di rischio comportamentali, ridotto utilizzo di alcuni servizi sanitari (screening oncologici).

Lo studio campionario rappresenta una popolazione di circa 550.000 abitanti (il 34% circa della popolazione della Sardegna), distribuita su 4.569 km² (il 19% del territorio sardo); nel territorio sono presenti comunità cittadine, rurali e costiere per un totale di 71 Comuni.

Materiali e metodi

Mediante le banche dati dei sistemi di sorveglianza PASSI (popolazione generale fra 18 e 69 anni) (5-7) e PASSI d’Argento (popolazione generale di ultra64enni) (8) costituite nella ASL 8 di Cagliari, sono stati analizzati rispettivamente i dati relativi al 2009-12 (PASSI) e al 2012 (PASSI d’Argento). In entrambi i sistemi di sorveglianza la rappresentatività della popolazione residente è stata garantita attraverso un campionamento casuale semplice dopo stratificazione per sesso e classi di età. Per la raccolta dei dati sono stati utilizzati questionari standardizzati messi a punto dall’Istituto Superiore di Sanità e somministrati attraverso intervista telefonica o faccia a faccia; in circa il 20% dei casi l’intervista per PASSI d’Argento è stata fatta telefonicamente con l’aiuto di un proxy, di solito un familiare subentrato nell'intervista per inidoneità al colloquio del parente anziano campionato.

Per status economico e scolarità sono state adottate le seguenti definizioni: le persone che hanno riferito molte o qualche difficoltà ad arrivare a fine mese con le proprie risorse economiche sono state considerate con “difficoltà economiche”; le persone che hanno riferito un titolo di studio assente/elementare o licenza media inferiore sono state considerate con “livello di scolarità basso”. Le condizioni di malattia e/o di rischio di malattia dei cittadini sono state confrontate tra gruppi con o senza “difficoltà economiche” e “livello di scolarità basso” ed è stato applicato il test del χ2. L’analisi dei dati è stata realizzata con Epi Info 3.5.3.

Risultati

Le analisi sono state condotte su un campione complessivo di 1.259 persone fra i 18 e i 69 anni e 318 persone di età uguale o superiore a 65 anni. Dai dati di sorveglianza appare che i cittadini con un “livello di scolarità basso” e/o “difficoltà economiche” presentano complessivamente condizioni di salute peggiori e maggiore frequenza di malattia e fattori di rischio, rispetto a quelle riscontrate negli altri cittadini (Tabella).

Dall’analisi univariata risulta che nella popolazione generale di 18-69 anni la scolarità e la percezione della precarietà economica sono singolarmente o entrambe associate a peggiori esiti di salute, quali la depressione (9), ma anche a fattori di rischio comportamentali, quali fumo o sedentarietà, e alla scarsa adesione alla prevenzione secondaria, in particolare alla mammografia o allo screening del carcinoma del colon-retto o del collo uterino. Nella popolazione degli ultra64enni, i due fattori sociali presi in considerazione nella nostra analisi si mostrano associati a depressione e a numerosi disturbi (vista, udito e masticazione), alla presenza di almeno tre patologie croniche, ma anche, similmente alla popolazione più giovane, a fattori comportamentali di rischio, quali il basso consumo di frutta e verdura.

Conclusioni

Nonostante il servizio sanitario si ispiri al principio di distribuire equamente salute e benessere a tutti i cittadini, le informazioni prodotte dai sistemi di sorveglianza della nostra azienda dimostrano che due fra i più importanti determinanti intermedi (condizioni economiche e scolarità) condizionano vita e salute dei cittadini e portano all’insorgenza delle diseguaglianze che sono state descritte in questa nostra analisi. Un principio comunemente accettato è che, mentre le diseguaglianze, seppur evitabili, esistono, accettare la loro esistenza è iniquo. I fattori sociali determinanti di salute si esprimono attraverso diversi aspetti (circostanze materiali, coesione sociale, fattori psicosociali, comportamenti e fattori biologici) che hanno ricadute sulle modalità con cui si costituisce e si interagisce con il sistema sanitario (4). L’appartenenza di molti di tali aspetti a settori differenti della società e del sistema sociale richiede un’azione inter e multisettoriale, senza la quale è improbabile che il sistema sanitario, operando in assolo, possa correggere le diseguaglianze, anche perché è verosimile che tali diseguaglianze socioculturali siano favorite dai moderni modelli economici e accentuati dall'attuale crisi economica.

In attesa che i decisori ai più alti livelli della politica progettino e mettano in atto strategie multi e intersettoriali, come precedentemente ribadito, contribuire alla lotta alle diseguaglianze non può prescindere da un sistema di monitoraggio della loro evoluzione in una popolazione; è questo il ruolo dei sistemi di sorveglianza che, oltre a indagare sul rapporto tra salute e status economico e scolarità, rappresentano anche lo strumento ideale per studiarne l’evoluzione e osservarne i cambiamenti. Il nostro lavoro ha confermato che PASSI e PASSI d’Argento rappresentano uno strumento valido per contribuire alla produzione di tali informazioni.

Dichiarazione sul conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni, che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

Riferimenti bibliografici

1. World Health Organization. 10 facts on health inequities and their causes (www.who.int/...).

2. United Nations Development Programme. Discussion Paper: addressing the social determinants of noncommunicable diseases, 2013 (www.undp.org/...).

3. World Health Organization. The equity action spectrum: taking a comprehensive approach. Guidance for addressing inequities in health, 2014 ( www.euro.who.int/en/...).

4. World Health Organization. Closing the gap in a generation. Final report (www.who.int/...).

5. Baldissera S, Campostrini S, Binkin N, et al. Features and initial assessment of the Italian behavioral risk factor surveillance system (PASSI), 2007-2008. Prev Chronic Dis 2011;8(1):A24.

6. Binkin N, Gigantesco A, Ferrante G, et al. Depressive symptoms among adults 18-69 years in Italy. Results from the Italian behavioural risk factor surveillance system, 2007. Int J Public Health 2010;55:479-88.

7. Sistema di sorveglianza PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia). Rapporto 2013 (www.epicentro.iss.it/...).

8. Gruppo Tecnico di Coordinamento del Sistema di Sorveglianza PASSI d’Argento, Luzi P (Ed.). Sperimentazione PASSI d’Argento (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia): verso un sistema nazionale di sorveglianza della popolazione ultra64enne. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2013. (Rapporti ISTISAN 13/9).

9. Ferrante G, Gigantesco A, Masocco M, et al. Sintomi depressivi nella popolazione adulta 18-64 anni in Italia: i dati del sistema di sorveglianza PASSI. Not Ist Super Sanità - Inserto BEN 2013;26(12):i-ii.