Bollettino epidemiologico nazionaleLa sorveglianza integrata delle sindromi influenzali in Piemonte
Donatella Tiberti e Carlo Di Pietrantonj
SeREMI, Servizio Riferimento Regionale Epidemiologia, Prevenzione e Controllo della Malattie Infettive,ASL Alessandria
SUMMARY (Integrated surveillance of Influenza-like illnesses (ILI) in Piedmont region, Italy) - Different surveillance networks pro-vide data on Influenza-like illnesses (ILI) in Italy. Comparing data from Influnet surveillance network with First Aid syndromic surveillance showed maximum seasonal values from 2008-09 to 2013-14 in Piedmont region. ILI epidemic trends in regional population and the estimate of the use of public services for the diagnosis and therapy of ILI are useful tools for planning regional health services.
Key words: influenza-like illness; surveillance; syndromic
Introduzione
L'influenza è una malattia respiratoria acuta e stagionale, determinata da una specifica famiglia di virus; durante la stagione invernale, ci si riferisce alle sindromi influenzali, Influenza-like illness (ILI), poiché anche altri virus, come Adenovirus, Rhinovirus, virus respiratorio sinciziale, ecc. possono provocare affezioni del tutto indistinguibili, dal punto di vista clinico, dall'influenza vera e propria (1). Le sindromi influenzali costituiscono un problema di sanità pubblica rilevante, poiché colpiscono circa il 10% della popolazione generale e interessano maggiormente le fasce di popolazione più a rischio, come gli anziani e i bambini, che ricorrono frequentemente al medico di base o ai servizi di pronto soccorso (2, 3).
I medici di medicina generale (MMG), i pediatri di libera scelta (PLS) e la rete dei pronto soccorso (PS) costituiscono punti di osservazione privilegiati per la sorveglianza della salute pubblica, offrendo informazioni strategiche per il decisore pubblico e per la pianificazione sanitaria.
In Italia, già da tempo, sono attivi sistemi di sorveglianza delle ILI che si avvalgono delle segnalazioni dei casi da parte dei cosiddetti medici sentinella, in grado di rilevare precocemente l’aumento dell’attività influenzale. In particolare, il sistema Influnet (4) raccoglie le sindromi influenzali riconosciute dagli MMG e dai PLS tra i propri assistiti secondo la definizione di caso europea, mentre il sistema di sorveglianza sindromica degli accessi ai PS analizza i dati di accettazione codificati come sindrome respiratoria con febbre (5).
I dati provenienti da questi due sistemi di sorveglianza si prestano a essere letti in modo integrato. La lettura integrata dei dati provenienti da diversi sistemi di sorveglianza è stata già utilizzata in situazioni di emergenza (6), in caso di eventi particolari (7) e nei periodi di routine a livello nazionale (4).
Le sorveglianza Influnet e la sorveglianza sindromica sono attive ormai da molti anni e i dati sono sufficientemente solidi da poter essere integrati anche a livello regionale. Individuare tempestivamente l’inizio della stagione epidemica e segnalare precocemente eventuali aumenti anomali nel numero di casi di ILI è di grande utilità per la programmazione dei servizi sanitari regionali nei periodi di massima diffusione delle sindromi influenzali.
Materiali e metodi
Gli andamenti settimanali delle percentuali di accesso ai PS per ILI sul totale degli accessi sono stati confrontati con gli andamenti settimanali della proporzione di casi di ILI segnalati dal sistema Influnet sul totale degli assistiti dei medici sentinella che partecipano alla sorveglianza per la regione Piemonte. Il confronto degli andamenti è stato eseguito a partire dalla stagione influenzale 2008-09 alla stagione 2013-14; la stagione influenzale inizia la 42esima settimana e termina la 17esima dell’anno successivo (periodo che va da ottobre ad aprile dell’anno seguente).
Il sistema di sorveglianza Influnet, quindi, è attivo nel periodo ottobreaprile e in Piemonte coinvolge ogni anno una media di 60 medici sentinella, ai quali fanno riferimento circa 90.000 assistiti, pari al 2% della popolazione piemontese. Il sistema di sorveglianza sindromica in Piemonte (5) è attivo dal 1° gennaio 2008 e per tutto l’anno raccoglie i dati di accettazione dei PS di tre ospedali (Presidio ospedaliero Molinette dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino, Presidio Ospedaliero S. Giovanni Bosco dell'ASL 2 di Torino, Azienda Sanitaria Ospedaliera S. Croce e Carle di Cuneo). Nei tre PS, il numero settimanale di accessi oscilla attorno a 4.461 passaggi, che corrisponde a circa il 13% degli accessi totali ai servizi di PS della regione, con una variazione media del 6,4%, in diminuzione annua di circa 94 accessi. Vengono definiti come casi di sindrome respiratoria con febbre coloro che, oltre alla febbre, presentano una delle seguenti patologie: dolore toracico, mal di gola, respirazione affannosa, tosse, faringite, bronchite, broncopolmonite, bronchiolite, polmonite o influenza.
Il sistema di sorveglianza sindromica e in particolare quello sulla sindrome respiratoria con febbre è stato sviluppato in occasione della pandemia influenzale H1N1 (2009-10) (6) e durante le olimpiadi invernali del 2006 a Torino (7).
Per l’analisi dell’andamento degli accessi per sindrome respiratoria con febbre è stato utilizzato un modello di regressione periodica, che tiene conto delle variazioni stagionali nell’andamento degli accessi e dell’eventuale trend temporale lineare. Pertanto, consente di individuare i picchi di accesso ai PS, distinti dalle variazioni casuali dell'andamento stagionale tramite un valore soglia, superato il quale si può considerare l'evento osservato non dovuto a una fluttuazione casuale dei dati. Convenzionalmente, sono stati fissati due valori soglia ottenuti sommando, all’andamento del numero di accessi predetti dalla regressione, rispettivamente 1,64 e 1,96 volte la deviazione standard dei residui della regressione (8).
Risultati
L’incidenza cumulativa stagionale delle ILI, stimata attraverso Influnet, è cresciuta costantemente dalla stagione 2008-09 alla stagione 2012-13 (da 80,1 per 1.000 assistiti a 143,1 per 1.000 assistiti), riducendosi nella stagione 2013-14 (108,4).
Nei tre servizi di PS del Piemonte che partecipano al sistema di sorveglianza, nel periodo 2008-14, il numero settimanale di accessi per ILI totale e per fascia di età mostra un decremento, con una riduzione settimanale (su base annua) di 6 accessi per tutte le fasce di età, a eccezione della fascia oltre 65 anni che mostra un incremento settimanale di 2 accessi. La percentuale complessiva di accessi per ILI è pari al 7,1%, mentre suddividendo per classi di età la percentuale di accessi sale al 18% nella fascia di età 0-4 anni e non si discosta in modo rilevante dal valore medio per le altre fasce di età. I risultati in Piemonte sono in controtendenza rispetto ai dati del sistema nazionale (5).
La Figura mette a confronto la percentuale settimanale di passaggi per sindrome respiratoria con febbre in PS e l’incidenza settimanale delle ILI per 100 assistiti, stimata attraverso i medici sentinella Influnet.
Si osserva come i dati della sorveglianza dei medici Influnet e della sorveglianza sindromica concordino nel rilevare i massimi stagionali, che si registrano generalmente nelle prime 10 settimane dell’anno (esclusa la stagione 2009-10 della pandemia, quando il valore massimo dell’incidenza stagionale era stato rilevato alla fine dell’autunno). Il sistema basato sui PS tende ad anticipare di una settimana il picco epidemico rispetto al sistema Influnet.
Conclusioni
Le informazioni degli MMG e dei PLS della rete Influnet forniscono una stima dell’incidenza e dell’andamento delle ILI nella popolazione generale, mentre i dati di accettazione dei PS forniscono un andamento dell’impatto delle ILI sul sistema ospedaliero. L’analisi integrata dei due sistemi di sorveglianza routinari mostra un’ottima concordanza nel descrivere l’andamento epidemico e nel prevedere i periodi critici; questo aspetto conferma la reciproca validità. Le sorveglianze sindromiche hanno costi contenuti e producono dati di buona qualità: sebbene siano meno specifiche di altre sorveglianze, poiché registrano sindromi e non casi accertati, hanno una maggiore rapidità di segnalazione che permette di individuare in anticipo i picchi epidemici.
Anche a livello regionale, quindi, le indicazioni offerte dall’integrazione dei dati di sorveglianza sono utilizzabili per monitorare l'epidemia influenzale sia settimanalmente sia a medio termine, permettendo di prevederne l’andamento nelle settimane successive.
Le informazioni fornite dalle sorveglianze sull’impatto delle ILI sul sistema sanitario e sui servizi di primo soccorso sono utili per fronteggiare l’epidemia influenzale nel momento in cui si presenta e anche per la programmazione della stagione successiva, evidenziando a livello territoriale le diversità che emergono al confronto con il sistema nazionale.
L’integrazione dei sistemi di sorveglianza permette di avere un quadro aggiornato della diffusione delle ILI per programmare e valutare le azioni di prevenzione. La vaccinazione antinfluenzale annuale, ad esempio, rappresenta la migliore strategia per la prevenzione delle complicanze delle infezioni da virus influenzali, ma negli ultimi anni si è assistito alla progressiva riduzione delle dosi somministrate alle persone a rischio di complicanze, mentre le sorveglianze hanno dimostrato un aumento nell’incidenza dei casi di ILI. La copertura vaccinale per le persone con più di 65 anni, infatti, è passata dal 59% della campagna vaccinale 2008-09 (65% in Italia) al 51% della campagna 2013-14 (55% in Italia) e, allo stesso tempo, le dosi somministrate alle categorie a rischio al di sotto dei 65 anni sono passate da circa 182mila della campagna 2007-08 a circa 110mila della campagna 2013-14, il che corrisponde alla diminuzione della copertura totale dal 17% al 15% (il valore nazionale è passato dal 18% al 16%).
Sebbene il virus influenzale rappresenti solo uno degli agenti eziologici responsabili di ILI, l’aumento delle persone a rischio prive di copertura vaccinale si può tradurre in un aumento della pressione sui servizi sanitari.
La possibilità, quindi, di integrare le informazioni derivanti da sorveglianze diverse rappresenta un utile strumento per la comprensione dei diversi aspetti del problema di salute legato alle ILI.
Dichiarazione sui conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni, che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.
Riferimenti bibliografici
1. Wiselka M. Influenza: diagnosis, management and prophylaxis. BMJ 1994; 308:1341-5.
2. Paget WJ, Balderston C, Casas I, et al. Assessing the burden of paediatric influenza in Europe: the European Paediatric Influenza Analysis (EPIA) project. Eur J Pediatr 2010;169(8):997-1008.
3. Gasparini R, Bonanni P, Amicizia D, et al. Influenza epidemiology in Italy two years after the 2009-2010 pandemic: need to improve vaccination coverage. Hum Vaccin Immunother 2013; 9(3):561-7.
4. FluNews: bollettino epidemiologico settimanale delle sindromi influenzali (www.epicentro.iss.it/...).
5. Sistema di sorveglianza sindromica degli accessi ai Pronto soccorso (www.epicentro.iss.it/...).
6. Rizzo C, Bella A, Declich S, et al. Sorveglianza epidemiologica integrata della pandemia influenzale da virus A(H1N1) nella stagione 2009-2010. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2010 (Rapporti ISTISAN 10/46).
7. Epidemiological Consultation Team. Surveillance system in place for the 2006 Winter Olympic Games, Torino, Italy, 2006. Euro Surveill 2006;11(2): E060209.4.
8. Serfling RE. Methods for current statistical analysis of excess pneumoniainfluenza deaths. Public Health Rep 1963;78(6):494-506.