Bollettino epidemiologico nazionale

Mobilità passiva e in appropriatezza in sanità nella regione Calabria

Salvatore Lopresti e Giuseppe Andrea De Biase

Dipartimento Tutela Salute e Politiche Sanitarie, Regione Calabria, Reggio Calabria

SUMMARY (Passive mobility and analysis of appropriateness in health in the Calabria region) - The health mobility is a right of the citizens that they can turn to any structure, without territorial restrictions, to look for an answer to their needs. Often it produces inappropriateness and increases costs without affecting the quality of care.

Key words: health mobility; inappropriateness health; compensation of mobility

s.lopresti@regcal.it

Introduzione

La mobilità sanitaria interregionale è quel fenomeno che coinvolge molti assistiti che usufruiscono dei servizi sanitari presso strutture che non appartengono alla propria regione di residenza.

Considerando che il fondo sanitario nazionale è ripartito tra le regioni italiane in funzione delle caratteristiche demografiche dei residenti (essenzialmente numerosità ed età), le attività assitenziali erogate a cittadini residenti fuori regione sono oggetto di manovre compensative, svolte attraverso lo scambio dei dati di queste prestazioni e dei relativi importi al Tavolo della mobilità interregionale.

La mobilità sanitaria, e in particolare quella per ricoveri ospedalieri che ne costituisce la componente principale, è un fenomeno complesso. Di seguito le tipologie più importanti:

• vi è una mobilità di prossimità, per la quale l’utente sceglie la struttura sanitaria più vicina, anche se dislocata in una regione in cui non risiede;
• si osservano flussi di pazienti che ricevono prestazioni di complessità e specificità decisamente elevate erogate da poche strutture qualificate;
• vi è anche una componente di casualità, che si associa ai movimenti temporanei della popolazione, sia di lungo periodo (lavoro o studio), che di breve e brevissimo periodo (vacanza);
• infine, vi è una carenza d’offerta sul proprio territorio, sia quantitativa sia qualitativa. Gli utenti scelgono un presidio, anche distante, per ricevere cure tempestive o nella speranza di essere curati meglio (1).

La finalità del presente lavoro è l’approfondimento del fenomeno della mobilità passiva ospedaliera, cioè i ricoveri fuori regione, dei cittadini calabresi, mediante l’analisi dettagliata e comparata relativa agli anni 2010 e 2011 e l’analisi dell’inappropriatezza.

Materiali e metodi

L’analisi condotta ha utilizzato la base dati delle schede di dimissione ospedaliera sulla mobilità extraregionale negli anni 2010 e 2011. La base dati contiene i ricoveri ospedalieri e in day hospital erogati, in altre regioni, a cittadini residenti in Calabria. Le elaborazioni si basano sui dati definitivi, ossia successivi alle fasi di contestazioni e controdeduzioni.

Una serie di indicatori di grande capacità descrittiva sull’attività di ricovero deriva dal sistema di classificazione dei ricoveri per DRG (diagnosis-related groups). Esso individua macro tipologie di ricovero che costituiscono altrettante unità di misura dell’attività di ricovero. A queste viene attribuito un peso, sulla base di dati di costo tratti dalle cartelle cliniche, in termini di standard di ”onerosità relativa” per il trattamento dei diversi casi.

I valori economici indicati nelle analisi derivano dalla richiesta di addebito effettuata dalla regione erogatrice e dal costo dei DRG per struttura di ricovero; per quanto riguarda i dati sugli abitanti, si fa riferimento ai dati ISTAT relativi all’anno analizzato.

Per i ricoveri inappropriati sono stati calcolati gli indicatori di potenziale inappropriatezza, secondo criteri previsti negli allegati della TUC (tariffa unica convenzionale) e in particolare i DRG “maldefiniti”: 424 (interventi chirurgici di qualunque tipo in pazienti con diagnosi principale di malattia mentale), 468 (intervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principale), 476 (intervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principale), 477 (intervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principale); i ricoveri per acuti ordinari ripetuti con intervallo temporale 0-1 giorno; i ricoveri ordinari ripetuti nei reparti codice 56 (recupero e riabilitazione funzionale) con intervallo temporale 0-7 giorni; tutti i pacchetti di 3 o più ricoveri consecutivi (con intervallo temporale 0-1 giorno) con utilizzo del reparto codice 56 per i quali si prevede la possibilità di ulteriori contestazioni (2). Al fine di individuare e distinguere dalla vera mobilità, la falsa mobilità generata da soggetti che, pur residenti in Calabria, vivono in altre regioni, sono stati analizzati i consumi aggregati riferiti all’anno 2011 dei soggetti individuati nel sistema informativo integrato della BDA (banca dati assistiti), dove le relative prestazioni sono state erogate, ed è presente la scelta di un medico di medicina generale fuori regione (3).

Risultati

Il numero totale dei ricoveri effettuati in strutture sanitarie extraregionali, in favore di cittadini calabresi, si è ridotto da 63.571 nel 2010 (rispetto a 324.940 effettuati in Calabria), a 61.627 nel 2011 (rispetto ai 309.421), con un decremento pari a circa il 3%. Parallelamente alla riduzione del numero di ricoveri, è diminuito il corrispondente importo richiesto per tali prestazioni effettuate in mobilità passiva, passando da € 214.921.017,60 nel 2010 a € 210.114.838,39 nel 2011, con una riduzione del 2,2%.

Nonostante tale decremento, l’impatto economico del fenomeno della mobilità passiva appare rilevante, come desumibile dall’addebito medio per abitante che, relativamente al 2011, risulta pari a € 105,45. Sul numero complessivo di ricoveri effettuati fuori regione nel 2011, 43.370 (corrispondenti al 70,37% del totale dei ricoveri) sono stati effettuati in regime di ricovero ordinario, per un addebito di € 190.858.654,56 (pari al 90,84% della spesa totale), mentre 18.257 (29,63% sul totale dei ricoveri) in regime di ricovero in day hospital per complessivi € 19.256.183,83 (9,17%). Il numero totale di accessi in day hospital di cittadini calabresi fuori regione nel 2011 è risultato pari a complessivi 39.643.

Al fine di valutare la complessità della mobilità passiva, è stato calcolato il peso medio dei ricoveri che è risultato pari a 1,099. Il peso medio calcolato per disciplina di dimissione di una generica struttura ospedaliera è il rapporto tra i punti DRG prodotti nella specifica disciplina della struttura ospedaliera considerata e i dimessi dalla stessa. L’addebito medio per ricovero è risultato pari a € 3.406,41. La classe di età in cui si registra una più elevata mobilità extraregionale nell’anno 2011 (intorno al 10% per gli uomini e

all’8,6% per le donne) è quella tra i 60-65 anni. Segue la classe dei 70-75 anni (circa il 9,2% per gli uomini e il 7,5% per le donne) e quella dei 65-70 (circa il 9% per gli uomini e il 7% per le donne) (Figura).

In termini di spesa, la mobilità è stata diretta principalmente nelle seguenti regioni: Lombardia (21% dell’addebito totale), Lazio (16% - esclusi i ricoveri presso l’ospedale pediatrico Bambino Gesù e l'ospedale San Giovanni Battista ACISMON), Emilia-Romagna (13%), Sicilia (11%), Toscana (7,5%), Puglia (6,6%) e Piemonte (5,2%). Esse assorbono oltre il 75% del totale del numero di ricoveri effettuati fuori dalla regione in favore di cittadini calabresi e l'80% circa della spesa complessiva per prestazioni fuori regione.

I DRG che comportano una quota maggiore di spesa, a livello di regione di destinazione, sono: 1) 104 (interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici con cateterismo cardiaco) nella regione Lombardia; 2) 544 (sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori) in Emilia-Romagna, Lombardia e Toscana; 3) 410 (sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori) nel Lazio.

I DRG con una quota maggiore di addebito, a livello di struttura di ricovero, sono: 1) 424 (interventi chirurgici di qualunque tipo in pazienti con diagnosi principale di malattia mentale) presso la casa di cura Santa Maria della Salute-Minerva Spa in Campania, per un valore economico superiore al milione di euro e 145 ricoveri; 2) 104 (interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici con cateterismo cardiaco) presso l'Anthea Hospital in Puglia, per un valore economico di quasi un milione di euro e 40 ricoveri; 3) 009 (malattie e traumatismi del midollo spinale) presso l’Istituto di Montecatone-Ospedale di Riabilitazione in Emilia-Romagna, dove si registrano 25 ricoveri per un totale di circa € 850.000.

La graduatoria in base alla quota di ricoveri potenzialmente inappropriati, cosi come indicati nella TUC 2011 sul totale dei ricoveri effettuati all’interno di ciascuna regione di destinazione, vede in testa ACISMOM (59,26%), a cui seguono Abruzzo (51,34%), Umbria (48,14%), PA di Bolzano (47%), Bambino Gesù (46,02%), Liguria (45,8%), Sicilia (43,5%), Toscana (41,26%), Campania (40,73%).

Nell’analisi dei DRG “maldefiniti” si è riscontrata la presenza di una struttura campana nella quale sono state effettuate n. 145 prestazioni sanitarie relative al DRG “maldefinito” 424 (interventi chirurgici di qualunque tipo in pazienti con diagnosi principale di malattia mentale). Va, inoltre, rilevato come l’incidenza di tale DRG sul totale delle prestazioni erogate da questa struttura nei confronti di pazienti calabresi risulti pari a circa il 98% del totale delle prestazioni erogate.

Relativamente al fenomeno della falsa mobilità si può rilevare come quasi un quarto dei soggetti presenti in BDA non abbia usufruito, nel 2011, di prestazioni sanitarie. Si rileva, inoltre, come il 37% di chi ha usufruito di prestazioni fuori regione sia riconducibile alla falsa mobilità.

Conclusioni

Il numero dei ricoveri fuori regione è complessivamente diminuito. Dalle analisi effettuate si evidenzia che sono ancora molti i calabresi che migrano dal luogo di residenza per farsi ricoverare in un'altra regione, originando una spesa sia per il sistema sanitario calabrese, sia per le famiglie chiamate ad assistere il loro congiunto.

La dinamica dei flussi di mobilità passiva evidenzia come i cittadini calabresi si rivolgano prioritariamente verso le strutture sanitarie del nord, del centro Italia e delle regioni limitrofe. Accanto alla mobilità motivata da ragioni sanitarie esiste sicuramente una migrazione correlata ad altri fattori, come motivazioni di carattere prettamente soggettivo: ragioni di tipo familiare o di localizzazione del Comune di residenza.

Sono state rilevate alcune anomalie nell’appropriatezza di alcune prestazioni eseguite in determinate strutture di alcune regioni. Tali situazioni possono essere oggetto di confronto nell’ambito degli accordi bilaterali con le regioni interessate, al fine di ridurre eventuali comportamenti opportunistici. Risulterà, inoltre, opportuno monitorare in futuro tali criticità per verificare se permangono nel tempo.

I cittadini calabresi sono già svantaggiati da un punto di vista economico e la mobilità passiva crea un'ulteriore diseguaglianza nell'offerta sanitaria, nonché problemi logistici.

Il sistema sanitario calabrese dovrebbe concentrare l’attenzione sui settori che mostrano maggiore mobilità passiva per realizzare, da un lato, un'attrattività dalle regioni limitrofe e ridurre, dall’altro, il rilevante tasso.

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni, che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

Riferimenti bibliografici

1. Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali. La mobilità sanitaria. Quaderni di Monitor 2012;29(Suppl. 9):1-118.

2. Compensazione Interregionale della Mobilità Sanitaria, Testo Unico. Conferenza delle regioni e delle province autonome. Roma, 5 maggio 2011 ( http://ibmdr.galliera.it/... ).

3. Cislaghi C, Morandi I, Di Virgilio E, et al. La mobilità ospedaliera. Quaderni di Monitor 2009;24(Suppl. 5):120-30.