Bollettino epidemiologico nazionale

Prevalenza d’uso periconcezionale di acido folico e fattori associati in 4 centri nascita del Lazio

Giulia Montebove e Michele Grandolfo

Facoltà di Medicina e Chirurgia, Corso di Laurea in Ostetricia, Università degli Studi di Roma "Tor Vergata"

Introduzione

Nelle zone a grande carenza di folati nella dieta, la supplementazione di acido folico (AF) riduce il rischio dei difetti del tubo neurale (DTN) (1). In questi Paesi si è proceduto alla fortificazione obbligatoria degli alimenti (2), con potenziali effetti avversi tuttora oggetto di studio (3). In Italia, nonostante l’alimentazione sia ricca di folati, si promuove un introito aumentato di frutta e verdura con integrazione di 0,4 mg al giorno di AF da un mese prima del concepimento fino al terzo mese di gravidanza, investendo sulla capacità delle donne di assumere la vitamina in previsione di una gravidanza. L’uso periconcezionale di AF è raccomandato dal 2005 (4).

Dal 2006 la vitamina, al dosaggio di 0,4 mg, è stata inserita tra i farmaci di classe A.

Il Centro Nazionale Malattie Rare dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha diffuso l’informazione sull'uso periconcezionale di AF attraverso la produzione di materiale sia informatico che cartaceo.

In un’indagine nazionale, condotta in 25 ASL negli anni 2009-10, la prevalenza media d’uso di AF in periodo periconcezionale tra le italiane è risultata del 21% nel 2009 e del 25% nel 2010 (5), a fronte di stime del 4% prima del 2006 (6).

È stata evidenziata la scarsa propensione a fornire informazioni corrette sul periodo raccomandato d’assunzione (7), così che le donne pluripare in previsione della gravidanza successiva si affidano al messaggio implicito della prescrizione in gravidanza. Se informate, assumono AF in periodo periconcezionale più delle primipare, altrimenti in percentuale minore. Le meno istruite recepiscono meno l’informazione ma, se informate, ne fanno tesoro come le più istruite.

Il nostro studio, riguardante aspetti generali del percorso nascita, fornisce una stima della prevalenza d’uso periconcezionale di AF e dei fattori associati in quattro centri nascita del Lazio, le cui ASL non erano comprese nelle 25 dell’indagine nazionale del 2009-10. Materiali e metodi Nello studio, di tipo trasversale, è stata proposta un’intervista a tutte le donne che hanno partorito in tre centri nascita di Roma (S. Giovanni Calabita Fatebenefratelli, Sandro Pertini e Policlinico Casilino) e uno di Viterbo (Belcolle) tra agosto 2012 e aprile 2013. Le interviste sono state effettuate, previo consenso, da studentesse ostetriche addestrate con questionario precodificato.

Criteri di inclusione erano l’assenza di serie condizioni patologiche materne e/o neonatali e la conoscenza della lingua italiana.

Le domande inerenti l’AF riguardavano il periodo di utilizzo, le informazioni ricevute in gravidanza, la conoscenza del periodo raccomandato per l’assunzione e la ricerca autonoma di informazioni prima della gravidanza.

Per l’analisi dei dati, che ha riguardato solo le intervistate di cittadinanza italiana e la stima della forza di associazioni, è stato utilizzato il package STATA 13.

Risultati

È stato intervistato il 94% (577) delle donne eleggibili (il 2,5% delle donne non è stato trovato nelle ore in cui si poteva accedere al centro nascita e il 3,5% ha rifiutato l'intervista), fra le quali 485 (84,2%) erano cittadine italiane. Tra le italiane, il 70,9% aveva più di 30 anni; il 34,6% più di 15 anni di scolarità; il 75,0% occupata; il 95,7% coniugata o convivente, il 59,2% primipara; il 76,9% aveva programmato o non escluso la gravidanza.

Il 93,6% ha assunto AF in gravidanza; il 30,7% nel periodo raccomandato (almeno un mese prima del concepimento e per il primo trimestre di gravidanza), con un range per centro nascita dal 27,0% al 36,1%. L’aver programmato o non escluso la gravidanza (35,9% vs 13,4%; OR_agg=3,19, p <0,01), l’età di 30 anni o più (35,5% vs 19,2%; OR_agg=2,37, p <0,01) e l’avere 15 anni o più anni di scolarità (39,9% vs 25,9%; OR_agg=1,77, p=0,01) sono associati a un maggior uso periconcezionale di AF. L’essere pluripara (23,7% vs 35,5%; OR_agg=0,49, p <0,01) è associato a un minor uso (Tabella).

Le donne con più di 30 anni (81,1% vs 66,7%; OR_agg=2,36, p <0,01) sono risultate più propense a pianificare la gravidanza, le pluripare (72,7% vs 79,8%; OR_agg=0,47, p <0,01) e le non conviventi (38,1% vs 78,7%; OR_agg=0,18, p <0,01) meno. Delle donne che hanno pianificato la gravidanza, il 78,8% si è informato sull’AF prima della gravidanza, soprattutto tramite Internet e il proprio ginecologo.

Nel momento in cui è stata prescritta la vitamina, solo il 60,2% ha ricevuto un’informazione corretta circa il periodo di assunzione. Le donne con oltre 15 anni di scolarità (69,1% vs 55,5%; OR_agg=1,72, p <0,01) e quelle assistite dal consultorio familiare o dall’ostetrica hanno ricevuto più frequentemente l’informazione corretta (70,0% vs 58,6%; OR_agg=1,62, p = 0,09). In caso di assistenza del ginecologo l’informazione corretta è stata nettamente maggiore per le più istruite (67,4% vs 54,1%; OR_gr = 1,76, p <0,01), la differenza non è significativa in caso di assistenza del consultorio o dell’ostetrica (74,1% vs 67,4%; OR_gr=1,38, p=0,56).

Discussione

Il punto di forza dello studio è l’elevato tasso di rispondenza; il punto di debolezza è la non rappresentatività delle donne che partoriscono nel Lazio, anche se si può ipotizzare che a Rieti, Latina e Frosinone il quadro sia più simile alle ASL del Sud che hanno aderito all’indagine nazionale del 2009-10.

La prevalenza d’uso periconcezionale di AF (30,7% tra le italiane) è in linea con quanto risultato in precedenza (5); tra le straniere la frequenza di assunzione di AF nel periodo raccomandato è risultata del 16,5% e l’analisi dei fattori associati all’uso è inconsistente, vista la scarsa numerosità. Per inciso, il motivo per cui si è scelto di restringere l'analisi dei dati alle sole cittadine italiane sta nella considerazione che non è attendibile generalizzare i dati ottenuti per le straniere residenti nel Lazio, avendo queste ultime caratteristiche sociodemografiche molto diverse da quelle residenti nelle altre regioni d'Italia.

Si confermano i fattori associati: la primiparità, l’istruzione elevata, l’età di 30 anni o più, l’aver programmato o non escluso la gravidanza. Si conferma anche la scarsa propensione di chi prescrive l’AF a fornire informazioni accurate sul periodo corretto di assunzione, in particolare alle donne meno istruite. È proprio tale mancanza a far ritenere alle donne con precedente esperienza di gravidanza che si debba procedere nella successiva come già sperimentato (7). Mentre, se informate nella precedente gravidanza, in quella successiva assumono la vitamina nel periodo corretto più delle primipare, senza differenza per livello di istruzione.

Che il livello di uso periconcezionale sia aumentato di oltre il 20% in meno di un decennio dimostra quanto le donne siano in grado di far tesoro delle informazioni (anche veicolate via internet) e fa sperare in ulteriori significativi incrementi, anche tenendo conto che il 75% delle gravidanze sono programmate.

Si conferma infine l’importanza che l’assistenza nel percorso nascita sia assicurata dai consultori familiari e dalle ostetriche e sia orientata alla prospettiva dell’empowerment.

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni, che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

Riferimenti bibliografici

1. Shannon GD, Alberg C, Nacul L, et al. Preconception healthcare and congenital disorders: systematic review of the effectiveness of preconception care programs in the prevention of congenital disorders. Matern Child Health J 2014;18/6):1354-79.

2. Czernichow S, Noisette N, Blacher J, et al. Case for folic acid and vitamin B12 fortification in Europe. Semi Vasc Med 2005;5(2):156-62.

3. Ly A, Lee H, Chen J, et al. Effect of maternal and postweaning folic acid supplementation on mammary tumor risk in the offspring. Cancer Res 2011;71(3):988-97.

4. Network Italiano Promozione Acido Folico per la Prevenzione Primaria di Difetti Congeniti. Raccomandazione per la riduzione del rischio di difetti congeniti (www.iss.it/binary/acid4/cont/raccomandazione.pdf).

5. Lauria L, Lamberti A, Buoncristiano M, Bonciani M, Andreozzi S (Ed.). Percorso nascita: promozione e valutazione della qualità di modelli operativi. Le indagini del 2008-2009 e del 2010-2011. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2012 (Rapporti ISTISAN 12/39).

6. Cocchi G. Primary prevention of neural tube defects: lack of information about folic acid supplementation in Italy - Emilia Romagna region NTD & Primary prevention strategies: European Medical Research Concerted Action. 1st International Symposium on Prevention and Epidemiology of Congenital Malformations. Cardiff, September 15-16. Frontiers in Fetal Health 2000;2:9-11.

7. Lauria L, Adinolfi G, Bartolomeo F, et al. Women’s knowledge and periconceptional use of folic acid: data from three birth centers in Italy. Rare Dis Orphan Drugs 2014;1(3):98-107.