Bollettino epidemiologico nazionale

Prescrizione dell'esercizio fisico nella regione Emilia-Romagna: da progetto pilota ad attività integrata*

Ferdinando Tripi¹, Alba Carola Finarelli¹, Emanuela Bedeschi¹, Andrea Naldi², Giovanni Grazzi³ e Gianni Mazzoni³

¹Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali, Regione Emilia-Romagna, Bologna;

²UO Medicina Riabilitativa, AUSL Romagna, Cesena;

³Dipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgo-Specialistiche, Università degli Studi di Ferrara

Introduzione

L’inattività fisica è responsabile del 30% delle malattie ischemiche cardiache, del 27% del diabete, del 21-25% dei tumori del colon e del seno. Esistono molte evidenze dell’efficacia dell’esercizio fisico nel miglioramento degli outcome clinici delle patologie cardiovascolari e metaboliche. L’introduzione nella pratica clinica dell’utilizzo dell’attività fisica (AF) richiede di approntare modalità organizzative per il raggiungimento e il mantenimento dei livelli di attività motoria atti a garantire il miglioramento dello stato di salute della popolazione.

La regione Emilia-Romagna è da tempo impegnata sul tema della promozione, prescrizione e somministrazione di AF nei contesti di vita delle persone. Attraverso il progetto “La prescrizione dell’attività fisica come strumento di prevenzione e terapia”, promosso e finanziato dal Ministero della Salute, la regione ha avviato specifici programmi di prescrizione e somministrazione di AF per persone con patologie croniche, che possano risentire positivamente dell'esercizio fisico, secondo i criteri dell'evidence-based medicine (1, 2).

Obiettivi

L’obiettivo principale del progetto riguarda la valutazione della sostenibilità organizzativa ed economica dei percorsi assistenziali di prescrizione e somministrazione controllata dell’AF, in previsione di una loro applicazione su larga scala e di un loro inserimento nei livelli essenziali di assistenza (LEA).

Materiali e metodi

Il progetto si è svolto da aprile 2012 a maggio 2013 in 6 province della regione Emilia-Romagna: Bologna, Ferrara, Ravenna, Modena, Parma e Cesena-Forlì. La peculiarità della sperimentazione attuata in Emilia-Romagna è stata quella di far coesistere due percorsi di AF che, pur inseriti in un unico modello organizzativo, presentano caratteristiche specifiche: attività fisica adattata (AFA) ed esercizio fisico adattato (EFA).

AFA - Per AFA si intendono programmi di esercizio non sanitari svolti in gruppi appositamente predisposti per soggetti con malattie croniche, indirizzati al mantenimento delle abilità motorie residue e finalizzati alla modificazione dello stile di vita. AFA viene prescritta dal medico (medici specialisti, medici di medicina generale, MMG) e richiede periodiche valutazioni sanitarie; la somministrazione, due volte la settimana, avviene in ambiente non sanitario e in gruppi selezionati per patologia. I programmi di esercizio sono seguiti da un laureato in Scienze motorie (LSM) e supervisionati da un fisioterapista del Servizio Sanitario Regionale (SSR). Nel protocollo operativo regionale è stato previsto che la somministrazione di AF avvenga in strutture riconosciute dall'SSR per persone con esiti stabilizzati di patologie neurologiche, del sistema muscoloscheletrico e osteoarticolare (lombalgia cronica, morbo di Parkinson, esiti di artroprotesi d’anca e fibromialgia primaria).

EFA - Per EFA si intendono esercizi fisici svolti su prescrizione medica (medici dello sport, cardiologi, diabetologi) per modo, intensità, frequenza e durata delle sedute, effettuati in modo individualizzato sulla base di una valutazione preliminare delle condizioni di salute della persona interessata. La somministrazione di AF, per le persone che presentano condizioni cliniche più complesse e per un periodo di tempo limitato (2 mesi per un totale di 16 sedute di allenamento), è avvenuta presso le palestre del Servizio di Medicina dello Sport (MdS) ed è stata supervisionata dall'LSM precedentemente formato. EFA, nella sperimentazione, è stata rivolta a persone con patologie cardiovascolari e dismetaboliche (esiti stabilizzati post sindrome coronarica acuta con o senza infarto miocardico, con o senza rivascolarizzazione meccanica o chirurgica, diagnosi di diabete mellito di tipo 2, obesità e sindrome metabolica).

Sono stati contattati in totale 642 soggetti con le diagnosi sopraindicate e arruolati 552: per EFA 298 soggetti di età compresa fra 30 e 74 anni, di cui il 60% maschi, e per AFA 254 soggetti di età compresa fra 32 e 78 anni, di cui 67% femmine. Il modello organizzativo sperimentato in Emilia-Romagna ha richiesto l’attivazione di percorsi assistenziali integrati fra i nuclei delle cure primarie e i Servizi di MdS delle AUSL. Il progetto ha previsto:

• il reclutamento delle persone tramite l'MMG o lo specialista di branca;
• la prescrizione personalizzata di AF nell’ambito di una integrazione professionale e organizzativa fra Servizi di MdS, MMG e medici specialisti (cardiologi, diabetologi, fisiatri, ecc.);
• la somministrazione, in relazione ai problemi di salute e allo stato generale della persona, in diverse tipologie:
  • AF svolta autonomamente in ambiente libero (cammino con carichi di lavoro programmati) o utilizzando le risorse disponibili sul territorio (gruppi di cammino, percorsi nei parchi, ecc.);
  • AF svolta presso palestre o centri sportivi idonei e selezionati (Programma “Palestra sicura”, DGR n. 1154/2011), tutorata da personale esperto e svolta in modo individuale o in gruppo;
  • AF svolta in ambiente sanitario (palestra del Servizio di MdS) supervisionata dall'LSM.

Per quanto riguarda la valutazione di esito, a tutte le persone arruolate sono stati somministrati due questionari, quello sullo stato di salute, SF-12, e quello per la soddisfazione, CSQ-8. Per i soggetti che hanno aderito al programma AFA si è utilizzata la scala del dolore VAS.

Risultati

Nel periodo aprile 2012-maggio 2013 sono state contattate 318 persone con esiti di malattia cronica (lombalgia cronica, esiti di artroprotesi di anca, morbo di Parkinson e fibromialgia), inviate dall'MMG o dallo specialista. Di queste, 254 sono state arruolate (67% di sesso femminile) e 149 hanno portato a termine il programma, con un tasso di abbandono del 41,3% (105 persone).

Nella sperimentazione AFA, le 149 persone che hanno terminato il periodo di AF programmato hanno effettuato 4.888 accessi in palestra rispetto ai 5.344 accessi previsti, con un tasso di partecipazione del 92%.

L’analisi del questionario sullo stato di salute (SF-12), fatto compilare all'inizio e alla fine del programma AFA, ha indicato un miglioramento, statisticamente non significativo, dei valori degli indici physical component summary (PCS) per lo stato fisico e mental component summary (MCS) per lo stato mentale.

L'analisi di gradimento, questionario CSQ-8, è risultata molto soddisfacente e un miglioramento clinico si è ottenuto valutando una diminuzione del valore della scala VAS per il monitoraggio del dolore, passando da un valore di 4,7 (deviazione standard 1,9) a 3,8 (deviazione standard 2,3), dato statisticamente significativo.

Per quanto riguarda i costi di personale sostenuti dalle AUSL relativi alla prescrizione e al monitoraggio, l'avvio del programma comporta il coinvolgimento del fisioterapista supervisore nell'ambito della propria attività di servizio. I costi a carico dell'utente, relativi alla somministrazione, sono pari a 15 euro mensili.

Per le attività EFA, svolte presso le palestre dei Servizi di MdS, le persone contattate sono state 324 e 298 arruolate. Di queste, 53 non hanno completato il programma, pari al 17,8% di tasso di abbandono, mentre 245 pazienti hanno effettuato complessivamente, nel periodo considerato, 4.149 accessi rispetto ai 4.679 programmati, con un tasso di partecipazione medio del 93%.

L’analisi del questionario sullo stato di salute (SF-12), per i pazienti che hanno terminato il programma EFA, indica un miglioramento statisticamente significativo dei valori degli indici PCS e MCS.

Nonostante non fosse un obiettivo primario, si sono registrati in tutti i 254 soggetti miglioramenti dei parametri funzionali e clinici (aumento efficienza cardiovascolare valutata con la velocità del cammino e forza muscolare, calo ponderale, diminuzione circonferenza addominale, diminuzione valori pressori sia sistolici che diastolici).

Per i soggetti diabetici, l’analisi dell’emoglobina glicosilata indica una riduzione statisticamente significativa del valore mediano, che passa da 7,0% a 6,5%.

Per quanto riguarda i costi di personale sostenuti dalle AUSL, un’équipe formata da un medico dello sport, un infermiere e un LSM può seguire fino a 200 pazienti all'anno. I costi strutturali riguardano la disponibilità dei Servizi di MdS delle AUSL. Relativamente ai costi a carico dell'utente, la somministrazione nei Servizi di MdS è stata gratuita.

Conclusioni

Il progetto ha mirato a rendere compatibili due esigenze apparentemente contrapposte: da un lato quella di evitare una inutile medicalizzazione di persone con problemi non suscettibili di trattamenti sanitari appropriati (principalmente disabilità stabilizzata da eventi patologici), dall'altro prevedere fra le prestazioni offerte dall'Ssr l'esercizio fisico prescritto e somministrato per persone affette da malattie che possono trarre giovamento da un corretto percorso di AF (malattie cardiovascolari e dismetaboliche). I programmi AFA ed EFA, realizzati nel periodo della sperimentazione, si sono dimostrati sostenibili sul piano organizzativo ed economico e il percorso operativo è risultato essere appropriato. Va definita la quota di spesa a carico dell'utente per la somministrazione di AF. Inoltre, sono in via di elaborazione i dati relativi alla riduzione della spesa sanitaria. Fattori decisivi per il successo di questi programmi sono stati il coinvolgimento degli MMG e il ruolo organizzativo svolto dai Servizi di MdS. Occorre sottolineare che il documento “Il nuovo ruolo della medicina dello sport”, recentemente approvato dalla Commissione Salute della Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome, enfatizza la nuova mission dei Servizi di MdS nell’ambito dei programmi di popolazione per la promozione di AF e il contrasto della sedentarietà e dei programmi che utilizzano gli effetti preventivi e terapeutici dell’esercizio fisico e dell’attività sportiva nella prevenzione e nel trattamento di molte malattie croniche. Un altro fattore importante riguarda la rete territoriale delle strutture per la somministrazione dell’esercizio fisico: occorre contemperare l’esigenza di selezione delle palestre/ strutture sportive, per garantire la qualità del servizio, con il numero dei centri presenti sul territorio, indispensabile per garantire un accesso congruo alle richieste e alle esigenze delle persone inserite nel programma. Lo sviluppo contemporaneo e coerente dei due versanti sopra richiamati, indispensabile per evitare discrasie e sfasamenti fra “domanda” e “offerta”, è stato uno dei punti di maggiore difficoltà nella realizzazione del progetto. Sembra opportuno proseguire e diffondere l’esperienza dimostratasi sostenibile ed efficace, allargando il modello a tutto l’ambito regionale, migliorando le relazioni tra specialisti e MMG, rafforzando il ruolo di supporto tecnico di riferimento dei Servizi di MdS, valorizzando la figura dell'LSM e la collaborazione con la rete territoriale della "Palestra sicura".

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

Riferimenti bibliografici

1. American College of Sports Medicine. ACSM's Guidelines for exercise testing and prescription; 2014.

2. Regione Emilia-Romagna. L'esercizio fisico come strumento di prevenzione e trattamento delle malattie croniche. L'esperienza dell'Emilia-Romagna nella prescrizione dell'attività fisica (Contributi n. 78/2014) ( http://salute.regione.emilia-romagna.it/... ).

(*) Gruppo di lavoro regionale AFA-EFA: A. Anedda, L. Andreoli, L. Bagnoli, E. Benuzzi, G. Brambilla, C. Casaroli, G. Chiaranda, A. Dallari, R. De Palma, G. Di Pasquale, M. Felisatti, E. Ferrari, A. Fiocchi, M. Fridel, E. Gatti, D. Gambarara, P. Macini, A. Pizzoli, P. Ronchini, G. Sella, S. Sgarzi, D. Zini.