Bollettino epidemiologico nazionale

Monitoraggio dell'allattamento attraverso i flussi informativi della pediatria di base

Silvano Piffer, Lucia Bombarda e Riccardo Pertile

Servizio Epidemiologia Clinica e Valutativa, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Provincia Autonoma di Trento

Introduzione

Il latte materno è l’alimento ideale per lo sviluppo e il benessere del neonato, producendo effetti positivi anche per la stessa madre (1, 2). Il Piano Nazionale della Prevenzione 2014-18 pone tra gli obiettivi l’aumento della prevalenza dei neonati allattati in modo esclusivo fino al sesto mese (come raccomandato anche dall’OMS), migliorando il sistema di monitoraggio alla nascita e nel primo anno di vita. A fronte di una carenza a livello nazionale di un sistema di monitoraggio diffuso, la provincia autonoma di Trento (PA) rappresenta una delle poche realtà locali dove si dispone da tempo di un sistema di monitoraggio dell’allattamento sia alla nascita, tramite il Certificato di assistenza al parto (Cedap), che nel corso del primo anno di vita. Il monitoraggio nel primo anno di vita è effettuato tramite il flusso delle schede informative pediatriche compilate al bilancio di salute del 12° mese da parte dei pediatri di libera scelta (PLS). Il presente lavoro riferisce su quanto ottenibile da quest’ultimo flusso informativo, valutandone potenzialità e criticità.

Materiali e metodi

L’accordo collettivo nazionale per i PLS prevede l’attuazione di bilanci di salute che, per il primo anno di vita, sono fissati al 1°, 3°, 6° e 12° mese. Per il bilancio del 1° mese non è esplicitato un preciso tempo di tolleranza, mentre, per quanto riguarda i bilanci del 3°, 6° e 12° mese di vita, è prevista una tolleranza di +/- 30 giorni. In occasione di questi bilanci, il PLS registra nel libretto pediatrico individuale una serie di dati, tra cui anche la tipologia di allattamento. La registrazione segue i criteri dell’OMS: allattamento esclusivo, complementare, predominante, artificiale.

Come specificato nella contrattazione provinciale di tale accordo, la registrazione del dato sull’allattamento è parte di una specifica azione di counselling assegnata al PLS (3); i dati raccolti sono stati trasmessi, fin dagli anni ‘90, al distretto sanitario di riferimento, attraverso la compilazione da parte dello stesso PLS di una scheda informativa cartacea, acclusa al libretto pediatrico, in occasione dei bilanci di salute del 12° mese, del 6° e 13° anno (Figura 1). L’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento ha quindi la possibilità di disporre di una serie di indicatori relativi ai 12 mesi di vita (Tabella 1). Il dato sull’allattamento, sia sulla scheda cartacea che nel gestionale informatizzato, è registrato per mese completo di allattamento.

Dall’archivio delle schede 12 mesi raccolte per i nati negli anni dal 2000 al 2012 e visitati al bilancio di salute del 12° mese, si è analizzato l’andamento temporale dell’allattamento e dell’allattamento esclusivo per 6 mesi, considerando come allattanti le puerpere che abbiano allattato almeno 1 mese. La scelta di tale criterio è condizionata dai previsti criteri di registrazione nella scheda cartacea e nel gestionale informatizzato, criteri concordati in sede provinciale con i rappresentanti di categoria. Per la definizione della durata dell’allattamento esclusivo, il singolo PLS, nel compilare la scheda informativa, fa riferimento a quanto registrato nei bilanci di salute del primo anno di vita, dal primo al sesto mese, recuperando e/o riverificando il dato al bilancio del 12° mese.

Gli indicatori sono stati analizzati per coorte di nascita e per le coorti 2010-12 anche per età gestazionale (nato a termine vs pretermine) e singolo PLS, considerando i professionisti con almeno 30 schede registrate. La scelta di questo cut-off è stata motivata dalla necessità di assicurare dei valori sufficientemente stabili per singolo PLS. Le prevalenze sono fornite con gli intervalli di confidenza al 95%. La significatività del trend è stata analizzata con il trend test di Cochran-Armitage, la significatività delle differenze tra le proporzioni è stata analizzata con il test del χ². Le analisi sono state effettuate con il package statistico Epi7. Per ogni coorte di nascita sono fornite, per i nati vivi residenti presso i punti nascita della PA di Trento, le proporzioni di madri con allattamento sulla base dei dati registrati dal Cedap.

Risultati

Per le coorti di nascita in studio, sono state registrate 55.392 schede dei 12 mesi, pari a 4.260 schede per singola coorte di nascita, per una copertura medio-annua, sui nati vivi, intorno all’85%, con minime variazioni da una coorte all’altra.

La proporzione di madri allattanti alla dimissione dal punto nascita (allattamento esclusivo, predominante e/o complementare) si colloca stabilmente intorno al 95%, di cui la proporzione di allattati in modo esclusivo risulta mediamente pari, per le coorti di nascita in studio, all’85,5% (Figura 2).

Dalla proporzione di neonati che hanno ricevuto latte materno per almeno 1 mese nel primo anno di vita emerge una riduzione statisticamente significativa (p <0,0001) nelle coorti 2000-07, un incremento ai limiti della significatività statistica per le coorti 2007-10 e una riduzione statisticamente significativa (p <0,0001) per le coorti 2010-12. Il punto di minima è raggiunto nella coorte del 2012 (Figura 2).

La proporzione di neonati allattati in modo esclusivo per almeno 6 mesi è stabilmente sopra il 30%, con una punta del 41,0% per la coorte del 2005 senza che emergano andamenti particolari (Figura 3).

La proporzione di neonati pretermine allattati in modo esclusivo per almeno 6 mesi è inferiore rispetto alla proporzione registrata nei nati a termine, in particolare nelle coorti di nascita 2010-12; la proporzione nei pretermine è del 27,0% e quella nei nati a termine è del 35,4%. La differenza è statisticamente significativa (p <0,001). Emerge infine una forte eterogeneità dei tassi di allattamento (in particolare dell’allattamento esclusivo a 6 mesi) in relazione al PLS del bambino, con range complessivamente compreso tra 1,7% e 68,1%. I valori per PLS non risultano correlabili al numero delle schede inviate o al numero degli assistiti in carico. Nella Tabella 2 è rappresentata la distribuzione per quartili dei PLS in relazione ai livelli minimo-massimo della proporzione di bambini allattati in modo esclusivo per 6 mesi (Tabella 2).

Discussioni

Alcuni rilevanti problemi di salute del bambino e dell’adulto si associano a condizioni che si instaurano già nel periodo perinatale e che sarebbero meritevoli di monitoraggio. Non risulta peraltro operativo attualmente in Italia un sistema di sorveglianza diffuso sui bambini piccoli, facendo eccezione per il progetto prototipale sovraregionale “Sorveglianza bambini 0-2 anni”, coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e che si colloca nel programma nazionale GenitoriPiù. Questo progetto prevede una raccolta dati, riferiti anche all’allattamento, attraverso una rilevazione presso i punti vaccinali.

Lo stesso Tavolo tecnico operativo interdisciplinare per la promozione dell’allattamento (TAS) del Ministero della Salute, riconosce che “manca attualmente in Italia un sistema di monitoraggio validato che consenta di avere dati accreditabili sulla diffusione dell’avvio e della durata dell’allattamento, in particolar modo di quello esclusivo” (4).

I flussi informativi correnti operativi nella PA di Trento si propongono, attraverso il flusso delle schede informative pediatriche, come modalità di monitoraggio complessivo dello stato di salute in età pediatrica, fornendo inoltre dati sull’allattamento alla nascita e nel primo anno di vita per serie storiche. I due flussi di riferimento (Cedap e schede informative pediatriche) possono anche consentire di valutare il peso dei fattori materni, neonatali e assistenziali associati con l’avvio e il mantenimento dell’allattamento materno (5).

Il rendimento del collegamento delle due fonti informative potrebbe essere massimizzato da una maggiore copertura delle schede pediatriche ai 12 mesi, che attualmente risulta pari all’85%. Tale copertura potrebbe essere incrementata non solo sulla base di una maggiore sensibilizzazione delle famiglie, rispetto all’accesso al bilancio di salute del 12° mese, ma anche attivando procedure di chiamata attiva da parte del PLS.

Il Cedap fornisce tassi di allattamento alla dimissione dal punto nascita che si collocano mediamente (per l’insieme delle modalità di allattamento: esclusivo, complementare e predominante) sul 95%, proporzione che risulta superiore a quanto riportato dalle survey sul percorso nascita condotte dall’ISS nel 2008-09 e 2010-11 (6).

Contestualmente, la proporzione di neonati allattati nel corso del primo anno di vita, per almeno un mese, tende a ridursi con le coorti di nascita “più giovani”. Pare invece più stabile nel tempo la proporzione degli allattati in modo esclusivo per almeno 6 mesi. Anche tale dato risulta più elevato nella PA di Trento rispetto alle già ricordate survey dell’ISS, ma trova una sostanziale conferma dalle Indagini Multiscopo condotte dall’Istat negli anni 2000, 2005 e 2013 (7).

Lo stesso dato provinciale sull’allattamento esclusivo non risulta peraltro sostanzialmente difforme da rilevazioni campionarie effettuate in alcune regioni italiane, sebbene non ci sia una stretta coincidenza temporale sul momento del rilevamento (8-10). Il sostegno dell’avvio dell’allattamento alla nascita, documentato anche dall’alta proporzione di attaccamento al seno entro la prima ora di vita, come risulta dai dati del Cedap, può in parte rendere ragione del favorevole differenziale della PA di Trento, sia per quanto riguarda la nascita che il primo anno di vita.

La carenza di una confrontabilità nazionale, unita anche a una fino ad oggi scarsa valorizzazione locale dei dati veicolati dalle schede pediatriche, pone peraltro un possibile problema di accuratezza degli indicatori ottenibili dalle schede pediatriche dei 12 mesi, in particolare per l’indicatore allattati in modo esclusivo per 6 mesi, per cui, sulla base di una specifica indagine campionaria, abbiamo potuto verificare una certa sovrastima. Tale sovrastima può essere ritenuta ragionevole anche sulla base di uno studio multicentrico pubblicato recentemente (11).

I fattori che possono incidere sull’accuratezza del dato sono diversi, tra cui vanno ricordati: il setting della rilevazione, l’utilizzo di un flusso corrente non specificamente dedicato, lo strumento, i criteri e i tempi della rilevazione. Vanno ricordati, riguardo a quest’ultimo aspetto, i tempi di tolleranza previsti per il bilancio di salute del 6° mese: +/-30 gg.

La possibilità di registrare e classificare la tipologia dell’allattamento materno secondo i criteri dell’OMS, in occasione di tutti i bilanci di salute del primo anno di vita, può mitigare l’entità di possibili bias dovuti al recall period, senza verosimilmente annullarli. Potrebbe quindi essere utile che il sistema informativo registri, oltre la data di effettuazione del bilancio del 12° mese, anche la data del bilancio del 6° mese.

Non c’è alcun dubbio poi che anche il livello di sensibilizzazione del PLS e il criterio di raccolta del dato dalla madre possano giocare un ruolo importante. La variabilità per PLS appare rilevante e può essere spiegata, oltre che dai fattori sopramenzionati, da una possibile diversa rigorosità nei criteri seguiti per la raccolta e la classificazione del dato ottenuto dalla madre in occasione dei bilanci di salute. Altre caratteristiche inerenti il professionista in termini di grado di interesse, di sensibilizzazione o di formazione al tema allattamento e di scuola di pensiero di appartenenza sul periodo di inizio dello svezzamento, potrebbero essere rilevanti. L’attuazione di uno studio ad hoc su questi aspetti è nei nostri intendimenti.

La consapevolezza dell’utilità del dato e il suo concreto utilizzo nelle azioni di sanità pubblica rappresentano infine fattori di contesto non trascurabili sulla qualità della rilevazione. A questo proposito va precisato che solo dal 2015, con la redazione del Piano Provinciale di Prevenzione, al flusso delle schede informative pediatriche del 12° mese è stato riconosciuto uno status di strumento di rilevamento standard dell’allattamento nel primo anno di vita. Conseguentemente, nelle azioni previste dallo specifico progetto provinciale sono già state implementate delle iniziative finalizzate a ottimizzare quanto più possibile i criteri di rilevamento, di controllo, di registrazione e di analisi dei dati sull’allattamento nel primo anno di vita.

In conclusione, partendo da un flusso corrente già consolidato e dalla necessità di migliorarne l’accuratezza, auspichiamo che il Piano Provinciale della Prevenzione rappresenti il volano opportuno per consentire il pieno raggiungimento dei requisiti di qualità delle schede informative pediatriche, anche in relazione al monitoraggio dell’allattamento nel primo anno di vita.

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

Riferimenti bibliografici

1. WHO. The optimal duration of breastfeeding. Report of the expert consultation. Geneva: WHO; 2001.

2. Bartick MC, Stuebe AM, Schwarz EB, et al. Cost analysis of maternal disease associated with suboptimal breastfeeding. Obstet Gynecol 2013;122(1):111-9.

3. Provincia Autonoma di Trento. Accordo integrativo provinciale per i medici pediatri di libera scelta.

4. http://sip.it/wp-content/uploads/2015/10/Position-Statement-15-sett-2015.pdf

5. Pertile R, Bombarda L, Pedron M, et al. Breastfeeding during the first year of life: estimates using records generated in general paediatrics. Minerva Pediatr; 2016 Sep 22 [Epub ahead of print].

6. Lauria L, Lamberti A, Buoncristiano M, Bonciani M, Andreozzi S (Ed.). Percorso nascita: promozione e valutazione della qualità di modelli operativi. Le indagini del 2008-09 e del 2010-11. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2012 (Rapporti ISTISAN 12/39).

7. Istat. Indagine multiscopo - Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari. Gravidanza, parto e allattamento al seno. Anni 2000, 2005, 2013 (www.istat.it).

8. Cattaneo A, Giuliani C. Breastfeeding in Friuli Venezia Giulia. Eur J Public Health 2006;16(1):111.

9. Pirola ME, Bettinelli ME, Bonfanti M, Cereda D, Coppola L, Monaco G, Lops A, Gramegna M. (Ed). Prevalenza, esclusività e durata dell’allattamento al seno in Regione Lombardia. Milano: Regione Lombardia; 2012.

110. Marchetti F. Prevalenza dell’allattamento al seno e altri interventi preventivi in Emilia-Romagna. Med Bambino 2013;32:223-5.

11. Cattaneo A, Bettinelli ME, Chapin E, et al. Effectiveness of the Baby Friendly Community Initiative in Italy: a non-randomised controlled study. BMJ Open 2016;6(5):e010232. Comitato scientifico,