Bollettino epidemiologico nazionale

Durata di degenza per parto in Trentino: caratteristiche materne e volumi di attività del punto nascita in relazione alla probabilità di dimissione precoce di neonati sani e a termine

Riccardo Pertile e Silvano Piffer

Servizio Epidemiologia Clinica e Valutativa, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Trento

Introduzione

Vari studi hanno dimostrato che la durata della degenza (DdD) per parto è in costante riduzione e oggi la dimissione precoce (DP) di neonati a termine è pratica comune anche per necessità socioeconomiche (1, 2). Una sintesi della letteratura riguardo sia le caratteristiche delle madri dimesse precocemente, sia l’impatto di una DP in termini di riammissioni del neonato, è peraltro complicata per le diverse definizioni di DP (<24, <48, <72, <96 ore) (3). In Italia la degenza media per parto vaginale senza diagnosi complicanti (DRG 373) è pari a 3,4 giorni con deviazione standard (DS) di 2 giorni, mentre per parto cesareo senza complicanze (DRG 371) pari a 4,6 giorni (DS = 3,5) (4). In Trentino questi stessi valori risultano, nel 2015, pari a 3,1 (DS = 1,5) e 4,0 (DS = 2,0) con differenze significative tra i diversi punti nascita.

È stato proposto un modello di determinanti della DdD (5), in cui sono presenti quattro categorie: caratteristiche del paziente, caratteristiche dei caregiver, caratteristiche dell’ambiente sociofamiliare e del sistema sanitario.

Il primo obiettivo dello studio è valutare il trend della DP di neonati sani e a termine (≥ 37 settimane gestazionali) per modalità di parto (cesareo e vaginale) nei punti nascita provinciali.

In secondo luogo, s’intende individuare le caratteristiche sociodemografiche (compresa la residenza e la distanza dal punto nascita di afferenza geografica) e cliniche delle madri il cui bambino viene dimesso precocemente; sono prese in esame anche alcune caratteristiche paterne, l’ordine di nascita (primogenito, secondogenito ecc.) e i volumi del punto nascita in termini di nati/die.

Materiali e metodi

Questo studio retrospettivo ha considerato la casistica dei nati vivi nei punti nascita del Trentino dal 2006 al 2016 per un totale di 52.957 neonati. I dati relativi a gravidanza, parto, neonato, caratteristiche materne e dimissione provengono dal flusso del Certificato di Assistenza al Parto (CedAP), la cui compilazione è obbligatoria (6). La dimissione è stata definita precoce quando, distintamente per parto cesareo e vaginale, la degenza del neonato in giorni risultasse inferiore alla media provinciale, rispettivamente inferiore ai 4 giorni e inferiore ai 3 giorni. I neonati selezionati per l’analisi sulla differenza tra DP e non dovevano rispettare i seguenti criteri: nati vivi, a termine (≥ 37 settimane gestazionali), gestiti esclusivamente al nido (quindi non ricoverati o trasferiti) e dimessi a domicilio. La casistica considerata è di 45.314 neonati. Per ciascun anno di nascita si è calcolata la percentuale di DP per tipo di parto e ne sono stati valutati i trend temporali con il Cochran-Armitage test for trend. Le differenze sociodemografiche e cliniche tra madri il cui bambino è stato dimesso precocemente e madri che non hanno avuto una DP sono state esaminate con un’analisi di regressione logistica multipla, mantenendo la DP come variabile di outcome e le variabili menzionate quali covariate, aggiustando le stime dei parametri secondo i possibili confondenti: modalità di parto, anno e punto nascita.

I risultati sono presentati attraverso odds ratio (OR) aggiustati, con i rispettivi IC al 95%.

Per valutare se la distanza tra Comune di residenza della madre e punto nascita di afferenza fosse un determinante della DP, sono stati calcolati i chilometri che la gestante deve percorrere (percorso più breve) per raggiungere l’ospedale dalla propria residenza attraverso Google Maps. Questa analisi è stata possibile solo se la donna si è rivolta al proprio punto nascita di afferenza ed è quindi stata condotta su un sottocampione di nati (n. 35.051).

Risultati

Il trend della DP (Figura)) è significativamente in aumento nel periodo in studio sia per parto cesareo che vaginale (p-value ≤ 0,0001). Nel primo caso la proporzione di DP passa dal 3,5% (38 casi su 1.099) al 52,4% (295 casi su 563), nel secondo caso passa dal 10,4% (331 casi su 3.171) al 20,4% (537 su 2.633).

In Tabella 1 è rappresentato l’andamento del numero di punti nascita presenti in Trentino dal 2006 (8 punti attivi) al 2016 (4 punti attivi).

L’analisi di regressione logistica multipla (Tabella 2) evidenzia come, tenendo costanti le altre variabili, la probabilità di DP aumenti nelle mamme giovani, italiane, fumatrici e casalinghe. Valutando la professione materna, nel solo sottocampione di donne occupate, si osserva che le madri imprenditrici, libere professioniste, con lavoro autonomo o dirigenziale hanno una maggior probabilità di DP rispetto alle impiegate e alle operaie (Tabella 3). All’aumentare di ogni figlio già a carico la probabilità di DP raddoppia (OR = 1,94 con 95% IC 1,88-2,00). Per quanto concerne le variabili connesse ai volumi del punto nascita, si osserva che la probabilità aggiustata di DP aumenta del 5% ad ogni nato in più che il punto nascita si trova a dover gestire al giorno. Infine, al diminuire di ogni punto nascita operativo in Trentino, la probabilità di DP aumenta del 6%. Nell’analisi multipla la distanza dal Comune di residenza della mamma al punto nascita non è statisticamente significativa per spiegare la probabilità di DP.

Conclusioni

La durata di degenza post partum andrebbe modulata sulla base delle necessità della coppia madre-bambino, considerando lo stato di salute della madre, del neonato e le necessità della coppia madre-bambino. Ulteriori elementi da considerare, ai fini della pianificazione di una DP, sono: l’esistenza di un sistema di supporto adeguato a domicilio e l’accessibilità a strutture di cura in caso di problemi emergenti nel puerperio (7). Il concetto di dimissione concordata e appropriata è il fulcro di un consensus italiano tra le società scientifiche interessate (8). La struttura che dimette dovrebbe dare e avere la garanzia che la dimissione avvenga nelle migliori condizioni di sicurezza. L’esistenza di un esplicito programma di presa in carico per categorie vulnerabili di madri o coppie madre-bambino, sarebbe utile per agevolare l’integrazione ospedale-territorio (9, 10). In Trentino le procedure di presa in carico della coppia mamma-bambino da parte del territorio stanno trovando un’uniformità con l’avvento, nel 2014, dei progetti Baby Friendly Hospital e Baby Friendly Community, che vedranno tra i propri obiettivi la standardizzazione delle modalità di presa in carico delle puerpere dimesse dal punto nascita. Nel quadro di questi progetti un ruolo chiave è sostenuto dai consultori e in particolare dalle ostetriche. Strutture consultoriali da una parte e più rapida presa in carico del neonato da parte del pediatra di libera scelta dall’altra dovrebbero consentire una migliore integrazione ospedale/territorio dopo la nascita.

Il Trentino è stato interessato recentemente da una progressiva riduzione dei punti nascita, che si è resa necessaria per garantire gli standard minimi di sicurezza in coerenza con quanto indicato dal Ministero della Salute e sancito dall’Accordo Stato Regioni del 16 dicembre 2010.

L’andamento della DP in Trentino presenta nel tempo, per una categoria omogenea di nati (neonati a termine, accolti al nido e non ricoverati), un trend crescente. L’incremento è statisticamente significativo, sia per il parto vaginale, che per quello cesareo. L’incremento della DP in Trentino si è manifestato, soprattutto presso l’ospedale S. Chiara di Trento, in occasione della chiusura di un altro punto nascita cittadino avvenuta nel 2011. La riduzione della DdD post partum si è manifestata come necessità pratica, da attivare rispetto all’incremento della casistica delle partorienti. Nell’arco del 2016 sono stati chiusi altri due punti nascita periferici, con conseguente aumento del carico assistenziale presso i principali ospedali di Trento e Rovereto. Questo può aver dato lo stimolo, specie nel punto nascita di Trento, a dimettere precocemente, rimodulando il complesso delle cure fornite nell’immediato post partum alla madre e al neonato, coniugando l’efficienza con la sicurezza. A tal riguardo, presso il punto nascita dell’ospedale S. Chiara di Trento sono stati implementati i controlli post DP attraverso un ambulatorio dedicato. In effetti, dall’analisi multipla, emerge, per quanto concerne le variabili connesse ai volumi del punto nascita, che la probabilità aggiustata di DP aumenta del 5% a ogni nato in più che il punto nascita si trova a dover gestire al giorno. Si tratta di una variabile la cui significatività si mantiene aldilà delle caratteristiche materne. Tra queste, agiscono come determinanti indipendenti della DP una più giovane età materna, la cittadinanza italiana, l’essere fumatrice e casalinga. La condizione di fumatrice risulta associata con altre caratteristiche materne, quali giovane età e status socioeconomico instabile. Sarebbe interessante in studi futuri analizzare questo risultato alla luce di altre variabili, come ad esempio lo stato di salute materna (patologie croniche associate all’età ecc.) e l’alimentazione del neonato in degenza. Per il solo sottocampione di donne occupate, si rileva che le madri con lavoro autonomo o dirigenziale hanno una maggior probabilità di DP rispetto alle impiegate e alle operaie.

Il limite principale dello studio riguarda la stima della DP fatta sulla base dei giorni di degenza; sicuramente sarebbe più appropriato utilizzare il dato secondo l’ora del parto e l’ora di dimissione, variabile quest’ultima che non viene raccolta nel CedAP. In ogni modo, questa approssimazione riguarda sia la casistica delle madri il cui bambino viene dimesso precocemente sia di quelle per cui non è stata attivata la DP, permettendo quindi un confronto tra i due gruppi e anche un confronto nel tempo.

Riferimenti bibliografici

1. Campbell OMR, Cegolon L, Macleod D, et al. Length of stay after childbirth in 92 countries and associated factors in 30 low- and middle-income countries: compilation of reported data and a cross-sectional analysis from nationally representative surveys. PLOS Med 2016;13(3):e1001972.

2. De Carolis MP, Cocca C, Valente E, et al. Individualized follow up programme and early discharge in term neonates. Ital J Pediatr 2014;40:70.

3. Metcalfe A, Mathai M, Liu S, et al. Proportion of neonatal readmission attributed to length of stay for childbirth: a population-based cohort study. BMJ Open 2016;6:e012007.

4. Ministero della Salute. Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero. Dati SDO 2014. Giugno 2015.

5. Schorr E. Theoretical framework for determining hospital length of stay (LOS). BMC Proc 2012;6(Suppl 4):P32.

6. Decreto Ministeriale 349 del 16 luglio 2001 e Circolare attuativa n.15 del 19 dicembre 2001.

7. Benitz WE, Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Hospital stay for healthy term newborn infants. Pediatrics 2015;135(5):948-53.

8. Rapisardi G, Pierattelli M, Tamburlini G. Recommendations for essential post-partum care to mother and babies. Medico e Bambino 2000;19:35-43.

9. National Institute for Health and Clinical Excellence. Postnatal care: routine postnatal care of women and their babies. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners;2006.

10. Yonemoto N, Dowswell T, Nagai S, et al. Schedules for home visits in the early postpartum period. Cochrane Database Syst Rev 2013;(7):CD009326.

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.