Bollettino epidemiologico nazionale

Somministrazione di vitamina D per la prevenzione dell’osteoporosi: una scelta basata sull’evidenza?

Gian Loreto D’Alò¹, Marco Ciabattini¹, Roberto Da Cas² e Giuseppe Traversa²

¹ Dipartimento di Biomedicina e Prevenzione, Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”; ²Centro Nazionale per la Ricerca e la Valutazione Preclinica e Clinica dei Farmaci, Istituto Superiore di Sanità, Roma

Introduzione

La vitamina D è un pro-ormone che interviene sul metabolismo del calcio a livello ematico e osseo. Livelli insufficienti contribuiscono all’insorgenza di osteoporosi attraverso un ridotto assorbimento di calcio, iperparatiroidismo secondario e un bilancio del metabolismo osseo a favore del riassorbimento (1). Diverse istituzioni scientifiche, in Italia e all’estero, propongono livelli di vitamina D differenti per la condizione di carenza e/o insufficienza. Data l’importanza crescente della patologia osteoporotica, la supplementazione routinaria con vitamina D a livello di popolazione, se efficace, rappresenterebbe un approccio più efficiente alla prevenzione delle fratture, rispetto all’esecuzione preventiva di analisi di laboratorio, tecniche di imaging, e valutazioni alimentari. Tuttavia, resta da chiarire il rapporto rischio-beneficio di tale scelta (2); si accumulano evidenze sulla correlazione tra terapia con vitamina D e calcolosi renale (2, 3), mentre non è chiara l’efficacia della somministrazione nella prevenzione primaria dell’osteoporosi, delle fratture patologiche e delle cadute (2, 4).

Negli ultimi anni, il consumo di vitamina D in Italia è notevolmente aumentato. La spesa è cresciuta dai 24 milioni di euro del 2006 a oltre 208 milioni nel 2016. Nel 2016, il colecalciferolo, che rappresentava l’88% dell’utilizzo di vitamina D, era al 6° posto tra i principi attivi a maggiore spesa, mentre era al 63° posto nel 2012 (5). Lo scopo di questo lavoro è confrontare le raccomandazioni di diverse linee guida relativamente ai livelli sierici ottimali di vitamina D e alle indicazioni per la supplementazione.

Materiali e metodi

È stata effettuata una revisione delle linee guida e delle raccomandazioni a livello nazionale e internazionale, per valutare l’appropriatezza dell’aumento del consumo di vitamina D nella popolazione italiana rispetto alle evidenze disponibili. Nella selezione delle istituzioni che hanno fornito raccomandazioni ci siamo concentrati sulle tre (National Academy of Medicine - NAM, Scientific Advisory Committee on Nutrition - SACN e US Preventive Services Task Force - USPSTF) che hanno condotto le principali revisioni della letteratura sull’argomento, insieme alla principale società scientifica che in Italia fornisce raccomandazioni in questo ambito (Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro - SIOMMMS). Sono, inoltre, state incluse le due società scientifiche più frequentemente citate nel documento della USPSTF (Endocrine Society - ES, American Geriatric Society - AGS) (2). Per ogni documento di interesse ritrovato sono state raccolte informazioni sull’interpretazione dei livelli sierici di vitamina D, sulle dosi consigliate per la prevenzione dell’osteoporosi in base al riscontro dei livelli sierici osservati, sulla dose giornaliera raccomandata (DGR). Le evidenze presentate dagli studi a sostegno e contro le raccomandazioni sono state analizzate e discusse (Appendice).

Risultati

Le società scientifiche SIOMMMS, ES e AGS definiscono ottimali i livelli sierici di vitamina D ≥30ng/mL, ritenendo valori inferiori condizioni di carenza/insufficienza (Tabella 1). Suggeriscono, inoltre, l’assunzione a scopo preventivo di vitamina D in alcune fasce di popolazione, anziani e donne in post-menopausa, indipendentemente dalle condizioni cliniche e dalla conoscenza dei livelli sierici. Nel caso di carenza, raccomandano una dose terapeutica “di attacco” di 400.000- 600.000 unità internazionali (UI) da somministrare nell’arco di 8 settimane, seguita da una dose di mantenimento tra le 1.000 e le 4.000 UI giornaliere (Tabella 2).

Al contrario, la soglia indicata dalla statunitense NAM e dalla britannica National Osteoporosis Society (NOS) per definire la sicura carenza è stata posta al di sotto dei 10ng/mL, mentre al di sotto dei 20ng/mL si identifica un “rischio di inadeguatezza”. La diversità di vedute si riflette sulle dosi consigliate per la supplementazione di vitamina D: la NOS fa riferimento a una dose di mantenimento, e solo nei casi in cui sia riscontrata una carenza, mentre NAM e SACN propongono solo delle DGR, comunque mai superiori a 800 UI. Infine, riguardo i limiti di tollerabilità nell’adulto, mentre la NAM impone come limite di sicurezza le 4.000 UI/die, altre società scientifiche, tra cui la SIOMMMS e l’ES, propongono limiti di sicurezza più elevati, fino al 10.000 UI/die.

Discussione

La NAM riporta che, in studi passati, 11ng/mL e 12ng/mL erano ritenuti valori sufficienti rispettivamente nelle fasce di età 0-18 e 19-50 anni: dagli studi osservazionali si riscontrava infatti un’associazione tra rachitismo e livelli di vitamina D <10ng/mL, e tra osteomalacia e valori <6ng/mL. Nella letteratura recente, invece, si presuppone un’insufficienza per valori inferiori a 20ng/mL e fino a 50ng/mL. In base a questi limiti, un’ampia parte della popolazione avrebbe livelli insufficienti. La definizione di insufficienza sembra derivare da indicatori indiretti (livelli di paratormone circolante, assorbimento intestinale, ecc.) piuttosto che da studi epidemiologici. Non c’è però sufficiente evidenza per tali definizioni: i livelli ematici di vitamina D spesso non sono significativamente associati al rischio di cadute, alla performance fisica né al rischio di fratture, e manca un’evidenza scientifica solida per l’imposizione di soglie oltre i 12ng/mL per la definizione di carenza (6).

I dietary reference intake (DRI), stabiliti dalla NAM, erano già una soglia di “sicurezza”, rispetto a una stima della distribuzione mediana del fabbisogno più bassa (400 UI fino a 70 anni, 600 UI oltre). Allo stesso modo, la concentrazione sierica di 20ng/mL era da intendere, al pari della DGR, come un valore stabilito per garantire la sufficienza nel 97,5% della popolazione, laddove le soglie di fabbisogno mediano e di carenza erano invece da considerare rispettivamente 16ng/mL e 11ng/ mL. La soglia di 20ng/mL, intesa come concentrazione minima per scongiurare il danno da carenza di vitamina D nel singolo paziente, nasce dunque da un’interpretazione erronea di tali valori. Pertanto, la somministrazione di vitamina D a livello di popolazione, tramite supplementi o alimenti fortificati, allo scopo di raggiungere nel 97,5% dei soggetti un valore superiore a 20ng/mL, potrebbe portare al superamento del livello massimo di tollerabilità stabilito dalla NAM stessa, e stimato pari a 50ng/mL (6). Imporre come soglia di sicurezza i 30ng/mL per garantire una normale omeostasi minerale e scheletrica vorrebbe dire considerare come sufficienti valori quasi doppi di quelli mediani e amplificherebbe quanto già detto riguardo a una soglia di 20ng/mL. In due studi epidemiologici condotti in Italia (uno su una popolazione di adolescenti, uno su una popolazione di donne in gravidanza) si è evidenziato come quasi il 90% del campione presentasse livelli inferiori a 30ng/ mL, presentando allo stesso tempo buone condizioni cliniche (7, 8).

La NAM nel 2011 aveva stabilito come DGR per la vitamina D 600 UI/die nell’adulto e 800 UI/die nell’anziano. Negli anni successivi, alcuni studi hanno evidenziato come la supplementazione con 600-800 UI di colecalciferolo non sia sufficiente a raggiungere i 20ng/mL (6), e ancor meno i 30ng/mL (1). Allo stesso tempo, la supplementazione con 400 UI nelle donne in post-menopausa (2), come quella con meno di 800 UI nell’anziano (4), non sembrerebbero efficaci nella prevenzione primaria delle fratture. Riguardo la possibilità, sempre per la prevenzione primaria, di una terapia a dosaggi più alti, la USPSTF si limita a dire che le evidenze sono insufficienti a esprimere un parere. Le evidenze disponibili mostrerebbero comunque una scarsa o nulla efficacia sia nei confronti degli outcome clinici (fratture totali, fratture vertebrali, ecc.), sia di indicatori indiretti di efficacia, come densità ossea e assorbimento di calcio) (1, 2, 4). Inoltre, dosaggi bassi sono correlati con la comparsa di effetti avversi, come la calcolosi renale o l’ipercalcemia (2). Tuttavia, sebbene riviste al ribasso (nel 2011, ad esempio, la SIOMMMS proponeva fino a 1.000.000 di UI come dose terapeutica “di attacco” nei casi di carenza), le dosi consigliate da alcune società scientifiche restano sensibilmente più elevate rispetto a quanto proposto da altre istituzioni.

Conclusioni

Si stima che circa il 90% del fabbisogno di vitamina D si ottenga per sintesi a livello cutaneo grazie all’esposizione solare. Nell’impossibilità di consigliare una “dose” di esposizione solare sicura e al tempo stesso sufficiente a coprire il fabbisogno annuale, dato l’enorme numero di variabili in gioco (orario di esposizione, colore della pelle, superficie esposta, creme solari, stagione, ecc.), i principali organismi, tra cui NAM e SACN, hanno elaborato il fabbisogno di vitamina D in condizioni di esposizione solare minima. Nella vita reale, la maggior parte della popolazione si espone al sole per periodi adeguati a garantire livelli sierici sufficienti. Brevi sessioni estive di esposizione (~15 minuti 3 volte a settimana), anche delle sole aree del corpo solitamente scoperte (braccia, testa, collo), sarebbero sufficienti ad assicurare livelli sierici ≥20ng/mL in Paesi alle latitudini del Regno Unito (9).

Laddove i livelli di vitamina D circolante configurino una reale carenza, in pazienti con osteoporosi documentata o con pregresse fratture patologiche e in particolari gruppi a rischio, come gli anziani istituzionalizzati, dovrebbe permanere l’indicazione per la somministrazione del pro-ormone. Invece, l’introduzione di uno screening universale per stabilire i livelli di vitamina D circolante potrebbe portare al sovra-trattamento della popolazione sana, e non è quindi raccomandato. L’innalzamento dei valori sierici ottimali di vitamina D appare ingiustificato e potrebbe esporre senza beneficio una parte rilevante della popolazione alla supplementazione di vitamina D, con potenziali rischi individuali e aumento della spesa associati.

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

Riferimenti bibliografici

1. Hansen KE, Johnson RE, Chambers KR, et al. Treatment of Vitamin D insufficiency in postmenopausal women: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2015;175(10):1612-21.

2. Kahwati LC, Weber RP, Pan H, et al. Vitamin D, calcium, or combined supplementation for the primary prevention of fractures in community- dwelling adults: evidence report and systematic review for the US preventive services task force. JAMA 2018;319(15):1600-12.

3. Bjelakovic G, Gluud LL, Nikolova D, et al. Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014;(1):CD007470.

4. Zhao JG, Zeng XT, Wang J, et al. Association between calcium or vitamin D supplementation and fracture incidence in community-dwelling older adults: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2017;318(24):2466-82.

5. Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2016. Roma: Agenzia Italiana del Farmaco; 2017.

6. Manson JE, Brannon PM, Rosen CJ, et al. Vitamin D deficiency - is there really a pandemic? N Engl J Med 2016;375(19):1817-20.

7. Cadario F, Savastio S, Magnani C, et al. High prevalence of vitamin D defi ciency in native versus migrant mothers and newborns in the north of Italy: a call to act with a stronger prevention program. PLoS One 2015;10(6):e0129586.

8. Vierucci F, Del Pistoia M, Fanos M, et al. Prevalence of hypovitaminosis D and predictors of vitamin D status in Italian healthy adolescents. Ital J Pediatr 2014;40:54.

9. Rhodes LE, Webb AR, Fraser HI, et al. Recommended summer sunlight exposure levels can produce suffi cient (>or =20 ng ml(-1)) but not the proposed optimal (> or =32 ng ml(-1)) 25(OH) D levels at UK latitudes. J Invest Dermatol 2010;130(5):1411-8.