Bollettino epidemiologico nazionale

Il ruolo degli accessi impropri in pronto soccorso nella provincia autonoma di Bolzano

Mirko Bonetti, Carla Melani

Osservatorio per la Salute, Assessorato alla Salute, Provincia Autonoma di Bolzano

Introduzione

L’obiettivo principale del pronto soccorso (PS) è garantire il trattamento dei casi urgenti, vale a dire tutte le casistiche che necessitano di interventi immediati diagnostici e terapeutici. Tuttavia, questo servizio può essere identificato dai cittadini come la possibile soluzione a tutti i problemi di carattere sia sanitario che sociale, con la conseguenza che possano aver luogo presso le varie strutture di PS anche degli accessi non urgenti e dunque potenzialmente impropri. Con accesso improprio si definisce un accesso non urgente che dovrebbe essere gestito in maniera maggiormente appropriata presso altre strutture territoriali (1). Una rilevanza significativa di accessi impropri comporta una dispersione di risorse sia economiche che mediche a scapito delle casistiche effettivamente urgenti, oltre che in termini di esiti, con un incremento dei tempi di attesa (2, 3). Grazie all’introduzione del triage infermieristico, basato sul quadro clinico del paziente, i pazienti sono stati classificati attraverso un codice di priorità, dando così la precedenza ai casi di maggiore urgenza; è stato così possibile migliorare la gestione delle attività di urgenza distinguendole da quelle di non urgenza, sebbene non sia stato raggiunto l’obiettivo di ridurre gli accessi impropri e dunque evitabili.

Numerosi studi in letteratura hanno analizzato, dal punto di vista scientifico, il ricorso improprio al PS. In particolare, uno studio italiano ha evidenziato come un accesso non urgente possa dipendere da una serie di fattori: cause riconducibili al cittadino (dolore, ansia, fragilità), al medico di medicina generale - MMG (scarsa capacità di rassicurare, poca autorevolezza, mancanza di tempo per seguire il paziente), agli operatori di PS (comportamenti non omogenei, difficoltà nel respingere i pazienti senza effettuare accertamenti), all’organizzazione dei servizi (mancata integrazione ospedale-territorio, lunghe liste di attesa per le prestazioni specialistiche, orari di apertura, tariffe dei ticket), alla cultura di appartenenza e all’ambiente sociale di vita (allarmismo, mancanza di informazione sulla salute) (4). Va inoltre sottolineato che l’incidenza degli accessi impropri, con il conseguente sovraffollamento delle strutture di PS, rappresenta indirettamente un indicatore di valutazione circa la capacità di presa in carico dei pazienti da parte del territorio.

Nel presente lavoro è stata analizzata la rilevanza degli accessi impropri presso le sette strutture di PS presenti nella provincia autonoma (PA) di Bolzano e i fattori sociali e clinici a cui possono essere legati.

Materiali e metodi

I dati sugli accessi in PS, relativi all’anno 2017, sono stati estratti dalla banca dati del flusso ministeriale. Gli accessi impropri sono stati definiti sulla base dei seguenti criteri ricavati da uno studio italiano condotto nel 2008: tutti gli accessi della popolazione residente esclusi gli abbandoni, con codice triage infermieristico bianco, con codice triage infermieristico verde non associato a eventi traumatici, dimessi a domicilio e con orario di accesso dalle 8 alle 20 di un giorno compreso tra lunedì e venerdì (5). Gli accessi sono stati poi suddivisi sulla base di variabili demografiche, quali sesso, cittadinanza (se Paese a sviluppo avanzato oppure Paese a forte pressione migratoria) ed età (da 0 a 14 anni, da 15 a 64 anni ed oltre 65 anni), variabili legate all’accesso (pazienti con più di 3 accessi, con almeno un rientro entro 3 giorni dall’accesso precedente, pazienti inviati dall'MMG o dal pediatra di libera scelta - PLS, pazienti con decisione propria), variabili legate alla struttura di PS (più di 60.000 accessi all’anno, tra 25.000 e 30.000 accessi all’anno, meno di 25.000 accessi all’anno) e variabili cliniche (senza cronicità, con una patologia cronica, con due o più patologie croniche), identificati attraverso il progetto “Mappatura delle patologie croniche” che, sulla base di informazioni anagrafiche epidemiologiche ed economiche relative a ciascun assistito, ha definito 14 profili di cronicità differenti, tra cui il diabete, la broncopneumopatia, lo scompenso, le demenze e le neoplasie (6). Sulla base di un modello di regressione logistica, sono stati poi stimati gli odds ratio (OR) per ciascuna delle variabili definite in precedenza, al fine di valutare la propensione al rischio di un accesso improprio (7).

Risultati

Il tasso di accesso al PS pari a 399,08 per 1.000 residenti nel 2017 rappresenta uno dei valori più alti a livello nazionale, evidenziando così, seppur indirettamente, una efficacia ridotta della risposta assistenziale del territorio (8). La percentuale di accessi impropri risulta pari al 22%, valore in linea con quelli riportati in letteratura: valori tra il 19 e il 40% a livello europeo, tra il 25 e il 60% in Canada e tra il 9 e il 54% negli USA, mettendo così in luce un’ampia variabilità del dato (9). Rispetto alla media complessiva provinciale, le variabili a cui sono associate le percentuali maggiori di accessi impropri sono: provenienza da Paesi a forte pressione migratoria (30,1%), sebbene la rilevanza di tali accessi sul totale sia pari solo al 10%; pazienti inviati al PS da un MMG o da un PLS (32,5%), con rilevanza sul totale decisamente ridotta, sotto il 3%. Valori inferiori interessano le classi di età pediatrica (19,3%) e anziana (19,8%), i pazienti con almeno due cronicità (19,4%) e i PS tra i 25.000 e 30.000 accessi (15,8%), caratterizzati però da una percentuale di eventi traumatici ben oltre il 40% (Tabella 1). Le stime degli OR mettono in luce come il rischio di un accesso improprio sia maggiormente associato a pazienti con cittadinanza associata a Paesi a forte pressione migratoria rispetto a Paesi a sviluppo avanzato (OR = 1,463, IC95%: 1,415-1,512, p < 0,0001); ciò può dipendere da una questione culturale legata, ad esempio, a difficoltà linguistiche, ma anche da una maggiore difficoltà nell’accesso ad altri servizi sanitari alternativi, che potrebbe derivare da una scarsa campagna informativa circa il funzionamento e l’iter da seguire per poter usufruire di prestazioni sanitarie.

Interessante osservare come siano maggiormente a rischio di accesso improprio i pazienti non cronici (OR = 1,100, IC 95%: 1,063-1,138, p < 0,0001) e con una sola patologia cronica (OR = 1,134, IC 95%: 1,093-1,178, p < 0,0001), rispetto ai pazienti con più di due patologie croniche, a conferma che il paziente cronico si rivolge al PS per motivi più urgenti, probabilmente legati alle proprie cronicità. Valori alti di OR interessano i pazienti inviati dagli MMG (OR = 6,829, IC 95%: 6,387-7,301, p < 0,0001) e che decidono autonomamente di rivolgersi al PS (OR = 4,164, IC 95%: 4,106-4,328, p < 0,0001); ciò potrebbe confermare come la percezione del PS quale prima soluzione possa valere sia per l'MMG che per il paziente stesso, anche se va precisato che questo risultato potrebbe risentire di una qualità del dato non ottimale in merito al responsabile dell’invio al PS. Infine, le strutture di PS con maggiori accessi hanno un rischio maggiore di accessi impropri (OR = 1,122, IC 95%: 1,089-1,157, p < 0,0001) rispetto a strutture con bacini di utenza inferiori, mentre va prestata attenzione anche ai pazienti che accedono al PS in più di tre occasioni durante l’anno (OR = 1,331, IC 95%: 1,300-1,362, p < 0,0001) perché potrebbero mettere in luce difficoltà di presa in carico a livello di territorio (Tabella 2).

Conclusioni

L’alto ricorso al PS nella PA di Bolzano rappresenta un motivo di attenzione nella valutazione della risposta del territorio a livello di sistema sanitario per gli assistiti. Oltre il 20% degli accessi è risultato essere non urgente e quindi potenzialmente improprio, il che evidenzia che una parte dei cittadini, a fronte di casistiche non urgenti, preferisce rivolgersi al PS piuttosto che ad altre strutture sul territorio o al proprio MMG, tema comune non solo a livello nazionale, ma anche a livello europeo e mondiale (9). Ne segue come il rischio sia un sovraffollamento delle strutture di PS con un conseguente incremento dei tempi di attesa, oltre che di dispersione di risorse economiche e mediche. Uno degli obiettivi quindi a livello di governance è sicuramente cercare di ridurre questi accessi impropri attraverso misure e interventi volti a rafforzare sia la presa in carico a livello territoriale dei pazienti che a scoraggiare il ricorso al PS per casistiche non urgenti.

A tal riguardo la PA di Bolzano ha recentemente deliberato un documento di programmazione volto all’introduzione di nuove regole di compartecipazione alla spesa per prestazioni erogate in PS che prevedono una quota aggiuntiva al ticket, con particolare riferimento a tipologie di casistiche che possano essere classificate come accessi impropri, al fine di disincentivare i cittadini a ricorrere al PS. Ovviamente il buon esito di queste misure dovrà essere legato anche al rafforzamento della gestione a livello territoriale del paziente attraverso sviluppo e potenziamento di strutture di cure primarie, con riduzione delle liste di attesa e di una collaborazione anche con gli MMG e gli specialisti. Ciò consentirebbe di ridurre il sovraffollamento nelle strutture di PS e di renderle così più efficienti, poiché riservate effettivamente solo a prestazioni urgenti.

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

Riferimenti bibliografici

1. Bianco A, Pileggi C, Angelillo IF. Non-urgent visits to a hospital emergency department in Italy. Public Health 2003;117(4):250-5.
2. Bellentani M, Catania S, Bugliari Armenio L, et al. Presentazione della ricerca. I quaderni di Monitor 2013;32(II supplemento):34-8.
3. Ackroyd-Stolarz S, Read Guernsey J, Mackinnon NJ, et al. The association between a prolonged stay in the emergency department and adverse events in older patients admitted to hospital: a retrospective cohort study. BMJ Qual Saf 2011;20(7):564-9.
4. Di Tommaso F, Falasca F, Rossi P, et al. Pronto Soccorso: verso un uso responsabile. Prospettive Sociali e Sanitarie 2008;21:4-6.
5. Di Tommaso F, Falasca P, Calderone B, et al. Analisi dei fattori psico-sociali e sanitari che hanno indotto i cittadini all’uso non appropriato del pronto soccorso nell’AUSL di Ravenna nel 2008. Not Ist Super Sanità 2010;23(2):iii-iv.
6. Bonetti M, Melani C, Picus R, et al. Interconnessione tra flussi informativi sanitari: un caso di studio sulle protesi d’anca. Not Ist Super Sanità - Inserto BEN 2015;28(12):iii-iv.
7. Arcà M, Fusco D, Perucci C, et al. Introduzione ai metodi di risk adjustment nella valutazione comparative dell’outcome. Epidemiologia e Prevenzione 2006;(30, 4-5 Suppl):1-48.
8. MeS - Sant’Anna Scuola Universitaria Superiore Pisa. Il sistema di valutazione della performance dei sistemi sanitari regionali. 2017.
9. Mengoni A, Rappini V. La domanda non urgente al Pronto Soccorso: un’analisi. Mecosan 2007;62:61- 82.