Bollettino epidemiologico nazionale

Epidemiologia e clinica delle intossicazioni da funghi in Italia: valutazione retrospettiva di 20 anni (1998-2017) del Centro Antiveleni di Milano

Francesca Assisi¹, Franca Davanzo¹, Maurizio Bissoli¹, Valeria Dimasi¹, Marcello Ferruzzi¹, Joannhe Georgatos¹, Ilaria Rebutti¹, Angelo Travaglia¹, Paolo Severgnini², Fabrizio Sesana¹, Giovanni Milanesi¹, Paola Angela Moro¹

¹ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Centro Antiveleni di Milano

²Dipartimento Biotecnologie e Scienze della Vita, Università degli Studi dell'Insubria, Varese e Como

Introduzione

Le intossicazioni da funghi spontanei sono pericolose per la salute, perciò i Centri Antiveleni (CAV) italiani (6 funzionanti in 20 regioni, 24 ore al giorno) hanno il compito di individuare tutte le condizioni di rischio e suggerire il percorso diagnostico/ terapeutico più idoneo per salvaguardare la salute dei consumatori di funghi.

Le manifestazioni cliniche associate all’ingestione di funghi velenosi o non commestibili sono varie e in rapporto con la specie fungina implicata; anche l’ingestione di funghi considerati eduli (ad esempio, Armillaria mellea, Boletus edulis), se consumati crudi o in quantità elevate, può determinare gastroenteriti che richiedono l’intervento medico. Il periodo di latenza nella comparsa dei sintomi, dopo ingestione di funghi non controllati, può aiutare a inquadrare il problema: si presume che una latenza da 30 minuti a 6 ore dall’ingestione non comporti rischi; invece, la latenza superiore alle 6 ore è da considerare potenzialmente pericolosa e può determinare un’alta incidenza di mortalità (da amatossine). La contemporanea ingestione di diverse specie fungine, comporta la presenza di manifestazioni cliniche miste e una breve latenza può mascherare una ben più pericolosa intossicazione, che si evidenzierà oltre le 6 ore.

Al CAV di Milano, ogni anno, pervengono un migliaio di richieste di consulenza provenienti da tutta Italia, prevalentemente da medici (extraospedalieri e ospedalieri), ma anche da privati cittadini, riguardanti sospette intossicazioni da funghi. Il numero di consulenze non corrisponde al numero reale di pazienti intossicati (perché non gestiti tutti dal nostro Centro), per cui l’entità del problema resta sommersa.

Materiali e metodi

Le richieste di consulenza pervenute al CAV di Milano dal 1° gennaio 1998 al 31 dicembre 2017 sono sia ospedaliere che extraospedaliere. Le richieste ospedaliere sono documentate su un supporto informatico che consente la raccolta dei dati anagrafici del paziente, la città di provenienza della chiamata, il recapito telefonico del chiamante, il reparto e il medico chiamante.

Per le richieste extraospedaliere, oltre alle notizie anagrafiche, sono raccolti dati su provenienza e tipologia dei funghi consumati, tipo di cottura, tempo intercorso tra ingestione e comparsa dei sintomi (≤6->6 ore), numero di commensali coinvolti e quanti sintomatici, tipo e durata dei disturbi. Per le richieste ospedaliere i dati rilevati sono sovrapponibili a quelli raccolti per i casi extraospedalieri, ma vengono raccolte anche informazioni sul tipo di sintomatologia (gastroenterica, neurologica, ecc.) e relativa entità.

Sono stati estrapolati e inseriti in un database i dati principali (provenienza, età, agente implicato), ma ogni cartella è stata visionata singolarmente, analizzando i commenti del tossicologo (scritto in campo libero).

È stata valutata la gravità dell’intossicazione da funghi in base alla presenza o meno di danno a carico di organi vitali, la durata del ricovero e al tipo di evoluzione.

In base alla latenza di comparsa dei sintomi, rispetto all’ingestione, i casi sono stati suddivisi in 2 gruppi, rispettivamente a lunga (>6 ore) e a breve latenza (≤6 ore).

Risultati

Dal 1° gennaio 1998 al 31 dicembre 2017 al CAV di Milano sono pervenute 15.864 richieste di consulenza per intossicazione da funghi; di queste, 12.813 riguardavano casi clinici, le restanti erano richieste di informazioni o richiami per follow up da parte dei medici.

Nella maggior parte delle consulenze, il consumo del pasto a base di funghi coinvolge più commensali: pertanto, una telefonata può essere singola ma gestire in contemporanea più pazienti dello stesso gruppo di commensali.

Quando il numero di commensali è stato riportato, porta ad aggiungere alle singole telefonate registrate altri 5.680 pazienti con sintomi clinici per la stessa chiamata; ciò fa aumentare il numero dei soggetti, con sintomatologia, seguiti dal CAV a 18.493 (Tabella).

Nello studio sono stati valutati solo 12.813 casi, perché i soli completi di tutti i dati necessari. Tutti i pazienti hanno presentato sintomatologia gastroenterica e/o sintomi tali da richiedere l’intervento di un sanitario e/o ricovero ospedaliero. Dall’analisi dei risultati, la provenienza delle chiamate è stata statisticamente più rilevante per la regione Lombardia, ma le richieste sono pervenute da tutta l’Italia (1) (Figura).

Per la maggior parte delle intossicazioni (85%), i disturbi erano dovuti all’ingestione di funghi spontanei raccolti e non controllati da un micologo, i restanti riguardano segni clinici secondari all’ingestione di funghi controllati (ad esempio, porcini crudi).

Per quanto riguarda l’età dei pazienti coinvolti nelle intossicazioni fungine, sono rappresentate tutte le fasce: 0-14 anni il 12%, 15-50 anni il 39%, >50 anni 31%; nel 18% dei casi l’età non è stata rilevata perché classificate come intossicazioni multiple.

In 3.265 pazienti le manifestazioni cliniche (vomito, diarrea e grave disidratazione) sono comparse dopo una lunga latenza (>6 ore dall’ingestione), il che ha fatto sospettare un’intossicazione da funghi contenenti amatossine; in questo gruppo, però, solo in 637 casi (19,5%) è stata posta diagnosi certa d’intossicazione da amatossine, o per riconoscimento micologico e/o amanitina urinaria positiva, o per quadro clinico sviluppato (insufficienza epatica di grado variabile). I restanti casi hanno avuto solo problemi gastroenterici. A tutti i pazienti con sintomi a lunga latenza, determinati dall’ingestione di funghi non controllati, è stato applicato il nostro protocollo che prevede: lavanda gastrica, somministrazione di carbone vegetale attivato e iperidratazione (2). L’inizio precoce di questo trattamento è il reale salvavita per i pazienti che hanno ingerito amatossine dato che, al momento, non è disponibile alcun trattamento antidotico (N-acetilcisteina, silimarina, penicillina) di cui sia stata dimostrata l’efficacia con studi clinici controllati (3-5).

Dei 637 pazienti intossicati da amatossine, 40 (6,3%) sono deceduti: l’80% dei pazienti con esito infausto è arrivata alle cure specifiche con notevole ritardo, oltre le 24 ore dall’ingestione; tre di loro sono stati sottoposti a trapianto di fegato senza successo. Complessivamente sono stati eseguiti 19 trapianti.

I pazienti con evoluzione sfavorevole, deceduti o che hanno avuto trapianto di fegato, erano anziani e/o trattati tardivamente, mentre tutti gli altri (91%) sono stati dimessi dopo circa 7/10 giorni dall’ingresso in ospedale.

Nel gruppo delle lunghe latenze, 33 pazienti hanno sviluppato insufficienza renale grave e irreversibile per ingestione di Cortinarius orellanus; 5 invece, IRA reversibile, ma con associate manifestazioni cardio-polmonari severe, dopo l’ingestione di Amanita proxima.

7.969 pazienti hanno presentato vomito, diarrea e dolori addominali, da 30 minuti a massimo 6 ore dall’ingestione (breve latenza), dovuti all’ingestione sia di funghi considerati tossici, sia commestibili.

Nel nostro studio, l’esame micologico è stato eseguito solo in 3.182 casi (24,8%) su residui di pasto a base di funghi non controllati.

Nei casi in cui erano presenti residui dei funghi consumati (n. 3.182), il micologo ha identificato: Clitocybe nebularis (3%), Entoloma lividum (6%), Omphalotus olearius (6%) nel 15% complessivo dei casi.

Nel 9% dei pazienti con sintomi neurologici eccitatori, sono stati individuati Amanita muscaria, funghi allucinogeni (psilocibina) e Amanita pantherina; nel 9% dei pazienti con sintomi colinergici (abbondante sudorazione) sono state riconosciute le specie Inocybi e Clitocybi bianche.

Sono stati riconosciuti responsabili di sintomi clinici (singola specie ingerita), nel 21% l’Armillaria mellea e nel 29% i Boletus gruppo edulis (specie commestibili).

Nelle intossicazioni con breve latenza (≤6 ore), dopo trattamento di decontaminazione, sintomatico e, in alcuni casi, antidotico (atropina per sindrome colinergica), la dimissione è stata possibile in tutti i casi dopo 12 ore o al massimo 2 giorni dal ricovero ospedaliero.

I restanti casi (1.579) erano bambini che hanno ingerito funghi nel prato o pazienti con sintomatologia comparsa dopo ingestione di funghi ma non compatibile con questi ultimi (Tabella).

Conclusioni

In letteratura la letalità per intossicazione da funghi contenenti amatossine è riportata tra il 15 e il 25% (6) contro il 6,3 del CAV di Milano. Abbiamo rilevato che la letalità scende se i pazienti sono inquadrati tempestivamente in modo corretto; il nostro risultato sulla letalità è determinato sia dal rapido arrivo in ospedale dei pazienti, sia dal corretto inquadramento e relativa idonea applicazione del nostro protocollo.

È di fondamentale importanza che il clinico riconosca i diversi quadri sintomatici e sia sensibilizzato sulla problematica fungina, soprattutto in caso d’intossicazioni da amatossine.

Inoltre, è necessaria una maggior presenza sul territorio nazionale di micologi esperti che possano coadiuvare l’intervento medico e consentire la massima efficacia delle azioni diagnostico/terapeutiche, nell’interesse primario della collettività. Anche i raccoglitori e i consumatori devono essere edotti sui rischi conseguenti alla raccolta e al consumo di funghi spontanei non controllati da un micologo; solo in questo modo si potranno evitare gravi conseguenze per la salute.

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

Riferimenti bibliografici

1. Assisi F, Settimi L, Bissoli M, et al. Surveillance of mushroom- related poisonings in Italy. In: XXXIV International Congress of the European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT). Brussels: May 27-30, 2014. p. 385-6.
2. Assisi F, Balestreri S, Alli R. Funghi velenosi. Tossicologia, speciografia e prevenzione. Edizioni Dalla Natura; 2008.
3. Diaz JH. Amatoxin-Containing Mushroom Poisonings: Species, Toxidromes, Treatments, and Outcomes. Wilderness Environ Med 2018;29(1):111-8.
4. Schenk-Jaeger KM, Rauber-Lüthy C, Bodmer M, et al. Mushroom poisoning: a study on circumstances of exposure and patterns of toxicity. Eur J Inter Med 2012;23(4):e85-91.
5. Tong TC, Hernandez M, Richardson WH, et al. Comparative treatment of alpha-amanitin poisoning with N-acetylcysteine, benzylpenicillin, cimetidine, thioctic acid, and silybin in a murine model. Ann Emerg Med 2007;50(3):282-8.
6. Allen B, Desai B, Lisenbee N. Amatoxin: a review. ISRN Emergency Medicine. Volume 2012. Article ID 190869.