Bollettino epidemiologico nazionale

Indagine sui consultori familiari a oltre 40 anni dalla loro nascita: la metodologia dello studio nazionale*

Laura Lauria, Ilaria Lega, Enrica Pizzi, Antonio Michele Salvatore, Silvia Andreozzi, Mauro Bucciarelli, Claudia Ferraro, Marina Pediconi e Serena Donati

Centro Nazionale per la Prevenzione delle Malattie e la Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma

Introduzione

A più di 40 anni dalla nascita dei consultori familiari (CF), servizi di base a tutela della salute della donna, del bambino, della coppia e della famiglia, istituiti con la Legge 405/1975 (1), il Ministero della Salute, nel 2017, ha promosso e finanziato un’azione centrale/CCM per una ricognizione degli aspetti organizzativi e delle attività offerte su tutto il territorio nazionale, finalizzata a una riqualificazione dei servizi offerti dai CF. Il coordinamento del progetto “Analisi delle attività della rete dei consultori familiari per una rivalutazione del loro ruolo con riferimento anche alle problematiche relative all’endometriosi” è stato affidato al Reparto Salute della Donna e dell’Età Evolutiva del Centro Nazionale per la Prevenzione delle Malattie e la Promozione della Salute dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS).

I CF sono nati in un periodo storico di profonde trasformazioni sociali e culturali che si sono riflesse nei principi istitutivi. Si tratta di servizi ancora oggi unici, nel quadro complessivo dell’assistenza sociosanitaria del nostro Paese. L’originalità dei CF è determinata da una visione che, mettendo al centro la persona nella sua interezza fisica, psichica e sociale, adotta un approccio olistico alla salute che si basa sui principi della multidisciplinarietà, dell’integrazione con gli altri servizi territoriali, della prossimità con il territorio e della bassa soglia di accesso. L’attenzione alla qualità dell’accoglienza, dell’ascolto e della comunicazione è parte integrante di questo approccio e rende i CF servizi in grado di rispondere a una molteplicità di problematiche, intercettando anche i nuovi bisogni espressi da una società che non arresta il suo processo di trasformazione socioculturale. Queste caratteristiche fanno dei CF presidi orientati alla prevenzione e promozione della salute, soprattutto per la popolazione target, adolescenti e donne; queste ultime sono considerate nell’intero arco della loro vita sessuale riproduttiva e in riferimento agli aspetti relazionali declinati nella società, nella coppia, nella famiglia e nella genitorialità.

Le grandi potenzialità per la salute pubblica di servizi così intesi sono oggi riconosciute anche nel contesto internazionale. Organizzazioni come l’OMS e l’UNICEF da alcuni anni a questa parte sottolineano l’importanza di rendere disponibili servizi di salute primaria volti alla prevenzione e alla promozione della salute, all’empowerment dei singoli e delle comunità, offerti con un approccio olistico e multidisciplinare da personale motivato e adeguatamente formato, servizi accessibili a chiunque e ovunque che corrispondono appieno al modello socioassistenziale proprio dei CF italiani. La regolamentazione dei CF è stata demandata alle regioni che, nel rispetto delle proprie autonomie gestionali, hanno prodotto normative diverse. A questo si aggiungono gli specifici assetti organizzativi regionali che hanno reso più o meno facile l’inserimento di tali servizi innovativi nel contesto socioassistenziale già esistente nella regione. Altri aspetti importanti, che hanno contribuito alla disomogeneità dello sviluppo dei CF, sono le diverse dotazioni di risorse umane ed economiche e l’insufficiente presenza di una attività di programmazione sulla base di obiettivi di salute appropriati e misurabili con opportuni indicatori di processo, di risultato e di esito. Proprio questi ultimi sono indispensabili per effettuare la valutazione dell’efficienza e dell’efficacia del servizio offerto e di conseguenza riorientarne la programmazione.

Nonostante alcune criticità, il riconoscimento della valenza strategica dei CF da parte delle istituzioni centrali non è mai venuto meno, come dimostrato dalle linee di indirizzo, di riqualificazione e di rilancio che il Ministero della Salute ha prodotto negli anni, come il Progetto Obiettivo Materno Infantile, POMI (2), quale espressione operativa della rilevanza strategica assegnata alla tutela della salute della donna e del bambino nel Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 e, più recentemente, i richiami ai CF presenti nei LEA 2017 (3), nel Piano Nazionale per la Fertilità (4) e nel IV Piano Nazionale di Azione e di Interventi per la Tutela dei Diritti e lo Sviluppo dei Soggetti in Età Evolutiva (5).

Il progetto, di cui questo articolo descrive la metodologia, è l’espressione di un rinnovato interesse da parte delle istituzioni centrali verso una rivalutazione e riqualificazione dei CF.

Metodo

Il progetto ha la durata di due anni, da gennaio 2018 a gennaio 2020. Oggetto di studio sono stati i CF pubblici attivi sul territorio nazionale e i consultori privati accreditati.

Il gruppo di coordinamento del progetto, considerando la specificità della tematica, ossia la valutazione di servizi strettamente legati alle realtà locali, ha ritenuto opportuno avvalersi della collaborazione di un Comitato Tecnico (CT) di esperti dei servizi consultoriali a livello territoriale. Sono stati utilizzati fondamentalmente due criteri per identificare i componenti del CT; il primo basato sulla rappresentanza di contesti territoriali del Nord, Centro e Sud del Paese, e il secondo sulla rappresentanza delle principali figure professionali operanti nei consultori: ginecologi, ostetriche, psicologi, assistenti sociali, esperti di medicina dei migranti. Il Ministero della Salute ha partecipato, inoltre, con alcuni rappresentanti.

Il CT ha fornito un supporto costante, in particolare nella definizione dell’articolazione del progetto e delle aree tematiche da indagare, oltre che nella messa a punto delle schede informative per la raccolta dati. La metodologia è stata condivisa con lo Steering Committee (SC) del progetto, composto da rappresentanti di associazioni, ordini professionali e società scientifiche di riferimento per i professionisti sanitari dei CF (Associazione Culturale Pediatri, Associazione Ginecologi Consultoriali, Associazione Ginecologi Territoriali, Associazione Ginecologi Ospedalieri Italiani, Associazione Nazionale Assistenti Sanitari, Consiglio Nazionale Ordine Assistenti Sociali, Federazione Nazionale degli Ordini della Professione di Ostetrica, Società Italiana Ginecologia e Ostetricia, Società Italiana di Medicina Perinatale, Società Italiana di Pediatria). I membri dell'SC sono stati incaricati di sostenere le attività del progetto e di diffonderne i risultati fra i colleghi.

I diversi livelli di indagine

Il funzionamento dei servizi consultoriali in ambito regionale è caratterizzato da una complessità che investe una visione politica e strategica dei consultori nel contesto generale dell’assistenza sociosanitaria sul territorio e che vede coinvolti anche livelli decisionali in ambito più periferico, ad esempio di azienda sanitaria o di distretto sanitario.

L’ISS ha condotto un’indagine nazionale sui tre livelli di funzionalità dei CF:

1) livello regionale: per la rilevazione degli assetti organizzativi e degli organismi gestionali, della presenza di linee di indirizzo generali e delle attività di programmazione, valutazione e integrazione;

2) livello aziendale: per la rilevazione degli aspetti organizzativi legati alle attività di coordinamento dei servizi consultoriali, alla loro integrazione con gli altri servizi sociosanitari presenti sul territorio e con la comunità e alle attività di programmazione, valutazione e integrazione a livello di coordinamento aziendale;

3) livello di singola sede consultoriale: per la rilevazione degli aspetti strutturali, organizzativi e di attività.

Per i 3 livelli di indagine è stata prevista una raccolta dati da effettuarsi via web. È stata utilizzata la piattaforma Limesurvey che ha permesso di creare la versione informatizzata delle schede di raccolta dati e di gestire, tramite un codice identificativo univoco, l’associazione tra ciascun referente identificato per lo studio e la propria scheda. L’indagine online ha permesso all’ISS di acquisire in tempo reale le schede compilate da ciascun referente.

La rete dei referenti

Per ciascun livello di indagine sono stati identificati i referenti/responsabili/coordinatori a cui inviare la scheda informativa (Figura 1). Il percorso seguito per l'identificazione dei referenti ha previsto la richiesta di adesione al progetto a tutti gli Assessorati alla Salute e, contestualmente, l’identificazione dei referenti regionali del progetto (I livello di indagine). Con il supporto dei referenti regionali si sono individuati i coordinatori di II livello, presenti sia nelle aziende sanitarie che nei distretti sanitari. Tutti i coordinatori sono stati contattati telefonicamente dal gruppo di lavoro dell’ISS, per concordare la conduzione dell’indagine a livello di singola sede e per chiedere l’identificazione di un referente per ogni consultorio (III livello di indagine).

Le schede informative

Con il supporto del CT sono state concordate le aree di interesse da indagare. La metodologia adottata per la definizione delle schede di raccolta dati ha previsto la disamina dei principali documenti prodotti negli anni su obiettivi e funzioni dei CF per popolazione target (adolescenti, coppie/famiglie, donne e, trasversalmente, la popolazione immigrata) e la traduzione degli obiettivi in essi contenuti in azioni da declinare sotto forma di indicatori misurabili. Sono state quindi identificate le informazioni necessarie a stimare gli indicatori identificati e su tale base sono stati definiti gli strumenti per la raccolta dati. I documenti di riferimento utilizzati sono stati il POMI (2), l’Intesa Conferenza Unificata 20 settembre 2007 (6), l’Accordo Conferenza Stato Regioni 16 dicembre 2010 (7) e i LEA (3). Nella messa a punto delle schede si è tenuto conto anche delle informazioni già raccolte dalle precedenti indagini dell’ISS sul percorso nascita, dell’indagine sulle attività dei CF condotta nel 2008 dal Ministero della Salute e dei report regionali disponibili. Tutto ciò per garantire quanto più possibile il confronto dei dati nel tempo e a livello territoriale.

L’indagine pilota

Nel novembre 2018 è stata condotta l’indagine pilota per testare la validità delle schede e dell’intero sistema di raccolta dati online. All’indagine pilota hanno collaborato tre regioni in rappresentanza delle tre aree geografiche Nord, Centro e Sud: le ASST di Mantova e dei 7 Laghi per la Lombardia, i Distretti del Perugino e del Trasimeno per l’Umbria e la ASL Napoli 1 per la Campania. Dal test sono emersi suggerimenti che sono stati acquisiti e che hanno portato alla stesura della versione definitiva delle schede di raccolta dati.

Raccolta dati

Tutte le regioni e le Province Autonome (PA) hanno aderito al progetto e hanno partecipato ai 3 livelli di indagine con alcune diversità. Alle PA non è stata inviata la scheda regionale; la PA di Bolzano ha partecipato solo all’indagine di livello aziendale; la Liguria ha partecipato ai primi 2 livelli di indagine e solo parzialmente al livello di indagine di singola sede consultoriale. Sono state inviate complessivamente 19 schede ai referenti regionali, 207 schede ai coordinatori identificati nelle 19 regioni e nelle 2 PA, 1.859 schede ai referenti di altrettante sedi consultoriali attive sul territorio nazionale (escluse le sedi di Bolzano e di parte della Liguria). Tra novembre/dicembre 2018 e giugno/luglio 2019 si è svolta la raccolta dei dati per i 3 livelli di indagine. La disponibilità in tempo reale delle schede compilate ha reso possibile effettuare centralmente un costante monitoraggio della partecipazione. Sulla base del monitoraggio è stato possibile inviare solleciti e, in alcuni casi, contattare i non rispondenti per dare loro un supporto tecnico.

La rispondenza alle indagini è stata elevata: 100% delle regioni per il primo livello di indagine, 88% dei coordinatori aziendali per il secondo livello. Il tasso di rispondenza a livello di sede consultoriale è stato pari all’84%, con una variabilità compresa tra il 60,0% del Molise e il 100% di Valle d’Aosta e PA di Trento (Figura 2).

Conclusioni

Lo studio ha permesso di descrivere un quadro delle attività dei CF a livello nazionale e regionale, a oltre 40 anni dalla loro nascita, rilevandone criticità e punti di forza.

L’elevata rispondenza alle indagini testimonia l’interesse dei professionisti coinvolti per l’iniziativa.

La creazione di una rete capillare di referenti dei servizi consultoriali a livello nazionale e locale fino alle singole sedi consultoriali, frutto della metodologia adottata dal progetto, rappresenta un capitale prezioso da non disperdere e da valorizzare attraverso la promozione di attività di ricerca.

I risultati ottenuti, presentati brevemente in occasione del convegno “I Consultori Familiari a 40 anni dalla loro nascita tra passato, presente e futuro” tenutosi in ISS il 12 dicembre 2019, rappresentano uno strumento di riflessione importante per i decisori politici e istituzionali a vari livelli e per tutti gli operatori sociosanitari che svolgono la loro attività nei servizi consultoriali (8). La possibilità di confrontare la modalità organizzativa e le attività offerte dalla propria regione o dalla propria sede consultoriale con quelle rilevate a livello nazionale può fornire elementi di valutazione utili per orientare le azioni volte al miglioramento dell’efficienza e dell’efficacia dei servizi offerti. Nei prossimi mesi saranno effettuate e rese disponibili ulteriori analisi di approfondimento regionale per promuovere la riflessione e la discussione sui servizi consultoriali nelle singole realtà territoriali di regioni e PA.

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

Riferimenti bibliografici

1. Italia. Legge 29 luglio 1975 n. 405. Istituzione dei consultori familiari. Gazzetta Ufficiale 27 agosto 1975, n. 227.
2. Ministero della Sanità. Progetto Obiettivo Materno Infantile. DM 24 aprile 2000. Gazzetta ufficiale n.131 Suppl. Ord. n. 89, 7 giugno 2000.
3. DPCM. Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502. (17A02015). Gazzetta Ufficiale - Serie Generale, n. 65, 18 marzo 2017.
4. www.salute.gov.it/...
5. gruppocrc.net/wp-content/...
6. www.regioni.it/riforme/...
7. www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2011/01/18/11A00319/sgo
8. www.epicentro.iss.it/consultori/...

(*) Progetto realizzato con il supporto finanziario del Ministero della Salute/CCM.