Bollettino epidemiologico nazionale

Avvio del sistema di sorveglianza regionale del diabete tipo I in Sicilia

Sandro Provenzano¹, Gabriella Dardanoni², Patrizia Miceli², Monica Di Giorgi², Achille Cernigliaro², Omar Enzo Santangelo¹, Sabrina Scelfo³, Alfonso La Loggia³, Francesca Cardella⁴, Salvatore Scondotto¹

¹Dipartimento Scienze per la Promozione della Salute e Materno Infantile "G. D'Alessandro", Università degli Studi di Palermo

²Dipartimento Attività Sanitarie e Osservatorio Epidemiologico, Assessorato della Salute Regione Siciliana, Palermo

³UOD di Diabetologia e Obesità in Età Evolutiva, ASP di Caltanissetta

⁴Dipartimento di Pediatria, ARNAS Ospedali Civico Di Cristina Benfratelli, Palermo

Introduzione

I sistemi di sorveglianza sono fondamentali per identificare le esigenze di salute della popolazione e le priorità sulle quali intervenire (1). Nel 1988, i Centers for Disease Control and Prevention di Atlanta (CDC) hanno pubblicato le Guidelines for Evaluating Surveillance Systems (2) per promuovere il miglior uso delle risorse di sanità pubblica attraverso lo sviluppo di efficienti ed efficaci sistemi di sorveglianza. Secondo la definizione del CDC per sorveglianza si intende una “sistematica raccolta, archiviazione, analisi e interpretazione di dati, seguita da una diffusione delle informazioni a tutte le persone che le hanno fornite e a coloro che devono decidere di intraprendere eventuali interventi” (3-5).

Il diabete mellito di tipo 1 (DMT1) è la malattia cronica endocrino-metabolica più frequente dell’età pediatrica e costituisce un problema di sanità pubblica che riguarda sia i Paesi più sviluppati che quelli in via di sviluppo (6). L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stabilito che la sorveglianza di questa malattia costituisce un elemento fondamentale di salute pubblica (7) promuovendo un progetto multinazionale per la sorveglianza dell’incidenza, della mortalità e del livello assistenziale del diabete nell’età infantile (8). In Italia sono già state avviate in alcune aree esperienze di raccolta dati come per esempio il RIDI (Registro Italiano del DMT1) (9). Il Dipartimento Attività Sanitarie e Osservatorio Epidemiologico (DASOE) della regione Sicilia ha effettuato uno studio per valutare la prevalenza del diabete tipo 1 in età pediatrica attraverso un algoritmo su Banca Dati Assistiti utilizzando le schede di dimissione ospedaliera (SDO) e le prestazioni specialistiche e farmaceutica che ha prodotto una prevalenza stimata nel 2012 di 1,8/1.000 abitanti nella popolazione 0-14 anni. È stata stimata inoltre l’incidenza nei pazienti con un primo ricovero nel 2013 o 2014, non precedentemente ricoverati (dal 2009), che è risultata essere di 0,24/1.000 abitanti nella popolazione 0-14 anni, ponendo la Sicilia fra le regioni ad alta incidenza.

Obiettivo principale del progetto pilota è stato quello di costituire un sistema di sorveglianza del diabete mellito tipo 1 nella regione Sicilia al fine di calcolarne l’incidenza e stabilire il carico della patologia sul sistema sanitario regionale e nazionale. Ulteriore obiettivo del progetto pilota è stato quello di valutare il sistema di sorveglianza secondo le linee guida del CDC (2).

Materiali e metodi

Nel dicembre 2017 presso il DASOE sono stati invitati i responsabili di tutte le unità operative complesse di pediatria e endocrinologia della regione Sicilia alla riunione “Avvio sorveglianza Diabete Infantile tipo 1” al fine di presentare il progetto e individuare i centri di rilevazione dei casi con i relativi referenti. Successivamente, è stato inviato, tramite e-mail, il protocollo dell’indagine e le istruzioni per l’invio dei dati al DASOE che ha agito da coordinatore centrale. La registrazione è avvenuta su supporto informatico (Epi InfoTM) assicurando la riservatezza dei dati attraverso la trascrizione dei dati anagrafici su archivi separati e custoditi sotto la responsabilità del centro coordinatore. Definizione di caso incidente o nuovo caso:

• persone con diagnosi di diabete mellito di tipo 1, secondo uno dei criteri dall’American Diabetes Association (10), di età inferiore a 18 anni compiuti alla data della prima somministrazione di insulina e residenti in Sicilia da almeno sei mesi prima della diagnosi;
• la data della prima somministrazione di insulina è stata considerata come data di diagnosi della patologia. La prescrizione di insulina è considerata un buon indicatore di presenza di diabete tipo 1 perché è un trattamento specifico per questa patologia e le persone a cui viene diagnosticato il diabete tipo 1 necessitano prontamente di una terapia sostitutiva a base di insulina;
• per i casi successivamente diagnosticati come forme diverse dal DMT1, come ad esempio il maturity onset diabetes of the young (MODY), è stata prevista la possibilità di riclassificazione da parte del centro di rilevazione.

Sono state raccolte le seguenti informazioni sui casi di nuova diagnosi relativi all’anno 2017: data di diagnosi di diabete (data della prima somministrazione di insulina), dati auxologici alla diagnosi (stadio puberale di Tanner), anamnesi familiare per patologia diabetica, esami di laboratorio (deficit IgA) e valutazione degli autoanticorpi (autoanticorpi diabete mellito tipo I, autoanticorpi tiroidei, autoanticorpi per la celiachia). Sono stati eliminati dalle analisi i casi doppi, con stesso codice fiscale inviati da centri diversi o inviati più volte dallo stesso centro, e i casi con la prima prescrizione di insulina precedente al 1° gennaio 2017.

Le elaborazioni sono state effettuate utilizzando come riferimento i dati ISTAT relativi alla distribuzione della popolazione in Sicilia per classi di età da 0 a 17 anni al 1° gennaio 2017.

Valutazione del sistema di sorveglianza - Il sistema di sorveglianza è stato valutato secondo i criteri definiti dalle linee guida del CDC (1):

1. descrizione dell'importanza per la salute pubblica delle condizioni esaminate;
2. descrizione del sistema di sorveglianza (obiettivi, condizione sorvegliata, componenti e il funzionamento del sistema di sorveglianza);
3. indicazione del livello di utilità del sistema di sorveglianza;
4. valutazione attributi qualitativi e quantitativi del sistema di sorveglianza. Fra i qualitativi: semplicità, flessibilità ed accettabilità. Fra i quantitativi: completezza (qualità), sensibilità, accuratezza (valore predittivo positivo), rappresentatività e tempestività;
5. descrizione delle risorse utilizzate per far funzionare il sistema di sorveglianza. Per quanto riguarda i costi di lavoro per il personale amministrativo e sanitario sono state utilizzate le tabelle retributive del Contratto Collettivo Nazionale del Lavoro relativo al personale del comparto sanità per il triennio 2016-18 (11). La tempistica per il caricamento di un singolo caso da parte dell’operatore sanitario dei centri di rilevazione è stata stimata essere di un’ora. Per quanto riguarda le tempistiche impiegate dagli operatori sanitari del Centro di coordinazione centrale del DASOE sono state stimate in totale 72 ore di lavoro per l’analisi dei data base, la stesura del report e la diffusione dello stesso. Le tempistiche utilizzate dal personale amministrativo del DASOE sono state 260 ore e sono state utilizzate per interfacciarsi con i responsabili del centro di rilevazione dei casi, l’aggiornamento della lista dei referenti, l’aggiornamento dei data base e il trattamento dei dati al fine di mantenere l’anonimato.

Risultati

La data di inizio per la raccolta dati è stata fissata retrospettivamente al 1° gennaio 2017 fino al 31 dicembre 2017. Le aziende ospedaliere, i presidi ospedalieri territoriali e i Centri di riferimento regionali di diabetologia pediatrica individuati sono stati in totale 46, distribuiti in tutte le nove aziende sanitarie provinciali (ASP) siciliane. Ventuno centri di rilevazione (45,7%) hanno segnalato almeno un caso e 13 (28,3%) hanno riferito di non aver preso in carico nuovi casi per l’anno 2017. Per 3 centri di rilevazione (6,5%) non è stato possibile individuare un referente e 9 (19,5%) non hanno inviato dati relativi ai casi diagnosticati nonostante sollecito. Il tasso di partecipazione dei centri di rilevazione pertanto è pari al 74%.

I centri di rilevazione hanno segnalato in tutto 153 casi. Dopo analisi del data base sono stati rimossi 23 casi (15%) doppi e 11 casi (7,2%) con prima somministrazione di insulina antecedente al 2017.

Sono stati, quindi, analizzati 119 nuovi casi (56% maschi e 44% femmine).

In Tabella 1 viene mostrato il numero totale di casi di diabete tipo 1 suddiviso per classi di età e sesso, con relativa percentuale sul totale dei casi inviati, e l’incidenza ogni 1.000 abitanti per l’anno 2017. In Figura viene riportato l’andamento dell’incidenza per classi di età e per sesso. Le classi di 6-8 anni e 9-11 anni sono quelle in cui l’incidenza è maggiore rispetto alle altre (0,21 e 0,20) considerando la totalità del campione.

Il 97,5% dei casi è di nazionalità italiana. Per quanto riguarda i dati auxologici alla diagnosi (scala di Tanner) il 47% dei casi è in stadio puberale 1, il 13% in stadio 2, il 12% in stadio 3, l’8% in stadio 4 e il 5% in stadio 5.

Nel 15% dei casi il dato relativo allo stadio puberale secondo Tanner non è stato inserito dal centro di rilevazione. Nel 12% dei casi è stata segnalata la contemporanea presenza di DMT1 nel padre, nel 4% nella madre, nel 7% nei fratelli e nel 9% nelle sorelle. Tale risultato, tuttavia, è inficiato dall’elevata percentuale (circa il 60%) dei dati mancanti. Nel 15% dei casi è stato riscontrato deficit di IgA. La presenza di autoanticorpi del DMT1 è riscontrata nel 57% dei casi per ICA, nel 80% per GADA, nel 30% per IAA, nel 58% per IA-2A e nel 64% per gli anti ZnT8.

Infine, in Tabella 2 vengono mostrati i dati relativi alle risorse utilizzate per il funzionamento del sistema di sorveglianza del diabete mellito infantile.

Conclusioni

In base ai criteri definiti dalle linee guida del CDC, si può affermare che il livello di utilità del sistema di sorveglianza del diabete di tipo1 è potenzialmente molto elevato, in quanto la standardizzazione su base nazionale della notifica dei nuovi casi potrebbe costituire una condizione essenziale per poter confrontare accuratamente le diverse realtà geografiche all’interno del nostro Paese.

Il sistema si presenta semplice sia nell’organizzazione che nella sua gestione, nella raccolta e la trasmissione delle informazioni richieste in quanto le fonti sono costituite esclusivamente dai 46 centri di rilevazione, i metodi di trasmissione dati sono basati sull’uso di un supporto informatico semplice (maschera Epi InfoTM) e la diagnosi è rafforzata da esami laboratoristici.

Grazie a tali caratteristiche, il sistema può adattarsi a eventuali cambiamenti di obiettivi, nuove condizioni e modifiche dei dati da raccogliere. L’accettabilità si riferisce al fatto che le persone coinvolte dal sistema, essenziali al funzionamento, siano disponibili a partecipare. La partecipazione dei centri di rilevazione in questa fase di avvio del sistema di sorveglianza non è stata totale, tuttavia la mancata partecipazione di alcuni centri non sembra avere forte impatto sulle stime della patologia, in quanto i centri che notoriamente diagnosticano più casi nell’arco dell’anno sono stati attivi nella fase di notifica.

Una misura diretta e facile della qualità dei dati si ottiene esaminando la percentuale di risposte “mancanti” alle domande nei file inviati dai centri di rilevazione. Elevate percentuali di dati mancanti sono state riscontrate in merito alla raccolta delle informazioni relative alla familiarità e alla valutazione del dosaggio di autoanticorpi. Limitatamente all’aspetto della sensibilità occorre precisare che il diabete mellito in età evolutiva è definito come un disordine metabolico eterogeneo caratterizzato da elevati livelli ematici di glucosio. La diagnosi, associata solitamente ad un quadro clinico caratterizzato da poliuria, polidipsia, polifagia e calo ponderale con il riscontro di iperglicemia, se tardiva, può essere gravata da un rischio elevato di chetoacidosi che rende ancora più complessa la gestione della malattia. Pertanto è presumibile che per pazienti che non hanno familiarità si raggiungano valori di gravità che condizionano inevitabilmente il ricorso alle strutture di riferimento. Nei pazienti con familiarità è possibile che la diagnosi sia “precoce”, in quanto i controlli sono effettuati in anticipo per la presenza di patologia nel nucleo familiare. Per lo stesso motivo l’accuratezza, che misura la capacità del sistema nell’identificare i veri positivi, nelle forme a grave insorgenza clinica è molto alta. La rappresentatività di un registro è la capacità del sistema di descrivere con esattezza gli eventi nel tempo e la distribuzione di luoghi e persone. Come mostrato in Figura, nelle classi di 6-8 anni e 9-11 anni si presentano tassi di incidenza maggiori rispetto alle altre (0,21 e 0,20), considerando la totalità del campione. Tali risultati sono sovrapponibili a quelli ottenuti dal DASOE che ha valutato l’incidenza del diabete mellito infantile tramite flussi informativi correnti e le prestazioni specialistiche e farmaceutica. È stata stimata l’incidenza che è risultata essere di 0,24/1.000 abitanti nella popolazione 0-14 anni. In questo contesto è utile sottolineare che probabilmente i tassi riscontrati in fase di avvio dal sistema di sorveglianza sottostimano il fenomeno osservato. Secondo queste premesse possiamo affermare che, dal confronto fra i dati ricavati e lo studio ad hoc condotto antecedentemente da DASOE, il sistema di sorveglianza è abbastanza rappresentativo dell’intera popolazione regionale.

La tempestività non è una caratteristica strettamente necessaria del sistema né richiesta ai fini degli obiettivi del tipo di sorveglianza descritta. Il ritardo dei tempi di trasmissione dei centri di rilevazione può essere addebitato ad una latenza data dal completamento delle indagini diagnostiche.

Uno dei punti di forza del sistema è la sua relativa economicità limitatamente all’analisi dei costi diretti. Come mostrato in Tabella 2, l’economicità del sistema è data principalmente dalla semplicità delle procedure e dalla flessibilità con cui eventuali cambiamenti in itinere possono venire affrontati.

Per promuovere il miglior uso possibile delle risorse pubbliche tutti i sistemi di sorveglianza dovrebbero essere periodicamente valutati. Il monitoraggio dei nuovi casi di DMT1 assume particolare interesse in sanità pubblica e riveste grande importanza per lo studio dell’eziopatogenesi della malattia e per la programmazione di un’adeguata assistenza nell’ambito delle politiche sanitarie.

È da sottolineare che in fase di avvio ogni sistema di sorveglianza tende a sottostimare il fenomeno in osservazione, pertanto è auspicabile che l’approccio utilizzato possa essere mantenuto ed esteso nel tempo, in modo tale da aumentare la copertura territoriale e la robustezza delle informazioni ottenute per favorirne l’utilizzo a fini di gestione del sistema sanitario regionale e nazionale

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

Riferimenti bibliografici

1. Ministero della Salute. Sistemi di Sorveglianza
2. Klaucke D, Buehler J, Thacker S, et al. Guidelines for evaluating surveillance systems. Morb Mortal Weekly Rep 1988;37(suppl 5):1-18.
3. Thacker SB. Historical development. In: Teutsch SM, Churchill RE (Ed.). Principles and practice of public health surveillance. 2nd ed. New York (NY): Oxford University Press; 2000.
4. Buehler JW. Surveillance. In: Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology. 2nd ed. Philadelphia (PA): Lippencott-Raven; 1998.
5. Teutsch SM, Thacker SB. Planning a public health surveillance system. Epidemiol Bull 1995;16:1-6.
6. WHO Study Group on Diabetes Mellitus and World Health Organization. Diabetes mellitus. Report of a WHO Study Group. Geneva: World Health Organization; 1985.
7. Reiber GE, King H. Guidlines for the Development of a National Programme for Diabetes mellitus. World Heath Organization: Geneva; 1991.
8. World Health Organization Diamond Project Group. WHO Multinational Project for Childhood Diabetes. Diabetes Care 1990; 13:1062-8.
9. Vichi M, Iafusco D, Galderisi A, et al. Il database delle SDO per la stima dell'incidenza del DMT1 tra i bambini di 0-4 anni in Italia. Giugno 2014.
10. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2013. Diabetes Care 2013;36(Suppl. 1):S11-66.
11. Elenco completo dei Contratti Collettivi Nazionale del Lavoro.