Bollettino epidemiologico nazionale

Evoluzione temporale di alcuni indicatori per gli interventi di protesi di anca dopo l’avvio del registro di Artroprotesi in provincia di Trento. Un’analisi delle schede di dimissione ospedaliera per gli anni 2010-17

Silvano Piffer¹, Cristiana Armaroli², Martina De Nisi¹, Luciano Bertoldi³, Marina Torre⁴

¹Servizio Epidemiologia Clinica e Valutativa, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Trento

²Dipartimento Tecnologie, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Trento

³Coordinatore Dipartimento di Ortopedia, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Trento

⁴Responsabile scientifica Registro Italiano ArtroProtesi, Istituto Superiore di Sanità, Roma

Introduzione

Le patologie muscolo-scheletriche rappresentano, nell’attuale transizione epidemiologica, la seconda causa globale di disabilità (1, 2). L’evoluzione della chirurgia e dei biomateriali e i progressi delle tecniche anestesiologiche hanno rivoluzionato la prognosi di queste patologie, garantendo generalmente il ripristino della funzione, l’abolizione del dolore e il miglioramento della qualità di vita (3). L’intervento di protesi articolare, in particolare sull’anca, rappresenta uno dei maggiori successi della moderna ortopedia (5), la cui indicazione è in costante aumento (6). In Italia il numero di interventi di sostituzione protesica articolare è in continua crescita; per i soli interventi all’anca, si è passati da 72.000 interventi effettuati nel 2001 a oltre 105.000 interventi nel 2016, con un incremento del 45%, pari a +2,5%/anno (7). Questo fenomeno, con il suo notevole impatto sulla spesa sanitaria, ha portato le autorità sanitarie a considerare l’opportunità di istituire specifici registri quali strumenti necessari a monitorare l’utilizzo dei dispositivi e valutarne gli esiti (8). Integrando esperienze pionieristiche regionali, l’Istituto Superiore di Sanità (ISS), ha posto dal 2006, le basi per lo sviluppo del Registro Italiano ArtroProtesi (RIAP), strutturato come una federazione di registri regionali. Alle regioni coinvolte è stato proposto un modello operativo per la registrazione dei dati basato sull’utilizzo delle schede di dimissione ospedaliera (SDO), integrate da un set minimo di informazioni aggiuntive relative al paziente, all’intervento e ai dispositivi (7). Le attività svolte dal RIAP hanno supportato l’inclusione dei registri degli impianti protesici tra i sistemi di sorveglianza identificati dal DL 179/2012 (9) con la successiva istituzione presso l’ISS del registro delle protesi impiantabili (10).

Il registro di artroprotesi della provincia autonoma di Trento (PAT) è stato attivato nel 2010 su base volontaristica grazie a una forte attività sinergica tra il Servizio Epidemiologia Clinica e Valutativa, il Dipartimento ortopedico e i sistemi informativi locali, avviando in primis la registrazione degli interventi sull’anca e introducendo, dal 2016, gli interventi sul ginocchio. L’avvio dell’attività è stata resa possibile grazie anche al supporto ricevuto dal RIAP. Nel 2018, con normativa specifica, la PAT ha formalizzato l’obbligatorietà della partecipazione al RIAP.

Obiettivo del presente lavoro è mostrare come alcuni indicatori, quali tempi di degenza e mobilità, calcolati sui dati delle SDO, si siano modificati in seguito all’avvio dell'attività.

Materiali e metodi

Il database provinciale delle SDO relativo agli anni 2010-17 è stato interrogato estraendo tutti i record che contenessero come intervento principale o secondario almeno uno dei codici ICD9- CM descrittivi degli interventi di protesi di anca primaria, totale o parziale, e revisione (81.51, 81.52, 00.85, 00.71, 00.72, 00.73, 00.70, 81.53, 84.57, 84.56, 80.05), evidenziando gli interventi effettuati sui residenti e sui non residenti. Sono stati quindi calcolati i trend degli indici di fuga e di attrazione. Per i soli interventi di protesi totale, sono state calcolate le degenze medie, preoperatoria e totale, distinte per i presidi pubblici e per quelli privati/accreditati.

Il registro trentino è alimentato quotidianamente dai sistemi informativi aziendali attraverso l’integrazione nella SDO di una scheda aggiuntiva compilata informaticamente nel registro operatorio dai chirurghi delle sei unità operative (UO) di ortopedia presenti nel territorio trentino. Tale scheda prevede, per la parte relativa all’intervento, l’inserimento mediante scelta guidata su menu a tendina di dati relativi al lato, al tipo di intervento, alla causa, all’eventuale intervento precedente, alla via d’accesso, alle modalità di fissazione dei componenti; per la parte relativa ai dati identificativi dei dispositivi, la selezione del codice prodotto dal dizionario RIAP-DM (7), con conseguente autocompilazione del codice di classificazione nazionale dei dispositivi medici (CND) e del fabbricante, e l’input manuale del lotto. Il database è a disposizione della struttura di coordinamento, Servizio Epidemiologia Clinica e Valutativa e, Dipartimento Tecnologie, che provvede al controllo dei dati, al loro invio all’ISS, alla predisposizione di un report locale quale ritorno informativo per le UO di ortopedia. Attualmente sono raccolti i dati degli interventi effettuati in tutte le sei UO di ortopedia pubblica e nelle due UO private/accreditate attive sul territorio provinciale. La completezza della registrazione viene misurata attraverso un confronto con gli interventi presenti nel database SDO.

Risultati

Nella provincia autonoma (PA) di Trento, nel periodo compreso tra il 1° gennaio 2010 e il 31 dicembre 2017, sono stati effettuati 8.205 interventi di protesi di anca. Dal 2010 al 2017, l’insieme degli interventi presenta un incremento del 58%, pari a +7%/anno. Considerando i soli residenti, si registra un incremento del 37%, pari a +4,6%/anno (Figura 1).

Tutti i presidi ospedalieri, sia pubblici che privati/convenzionati, hanno registrato nel complesso un incremento del numero degli interventi. Nel periodo in studio si osserva un aumento dell’indice di attrazione (dal 7,5% al 19,8%) e una diminuzione dell’indice di fuga (dal 27,1% al 17%) (Figura 2).

Per quanto riguarda la degenza preoperatoria e la degenza media per i soli interventi di protesi totale, si osserva una riduzione del valore della degenza media preoperatoria per quasi tutti i presidi pubblici che, mediamente, passa da 1,4 giorni a 1,1 giorni, mentre resta costante, seppure con qualche oscillazione, per i presidi privati/accreditati. Al termine del periodo di osservazione, risulta ridotta la distanza tra presidi pubblici e privati/ accreditati (Figura 3).

Anche per la durata della degenza media si registra una riduzione sia nei presidi pubblici (da 7,8 a 6,5 giorni) che nei presidi privati/accreditati (da 5,6 a 4,9 giorni), con riduzione, anche in questo caso, della distanza tra presidi pubblici e privati/accreditati (Figura 4).

La completezza del registro rispetto ai dati di intervento passa dal 25,1% al 94,3%, mentre rispetto ai dati sui dispositivi passa dal 5,9% al 93,4% (Figura 5).

Discussione

In coerenza con il quadro nazionale (7) e anche in misura maggiore, nel periodo 2010-17, si è registrato nella PA di Trento un crescente ricorso agli interventi di artroprotesi di anca. Contestualmente è aumentato l’indice di attrazione e diminuito l’indice di fuga, un andamento favorevole che potrebbe essere associato con un miglioramento nel tempo della disponibilità provinciale sia sul versante del pubblico che del privato/accreditato e che sembra aver avuto, quindi, buoni effetti sul contenimento della fuga e sull’attrazione di soggetti residenti fuori provincia. L’incremento del numero degli interventi riguarda tutti i presidi ospedalieri, pubblici e privati. Gli indicatori di processo forniti (degenza preoperatoria e degenza media) indicherebbero, quanto meno per gli interventi di protesi totale dell’anca, un miglioramento dell’efficienza gestionale interna e una riduzione della variabilità tra presidi con riduzione della distanza tra presidi pubblici e privati/accreditati. L’analisi di questi risultati incoraggianti non può prescindere dalla considerazione che, con l’attivazione del registro nel 2010, la PAT ha avviato un monitoraggio puntuale sui volumi e sui criteri gestionali degli interventi di protesi d’anca, grazie anche alla periodica diffusione di report locali e di ritorni informativi alle strutture. Questa attività sembrerebbe avere avuto ripercussioni positive sul sistema di erogazione di tali prestazioni. La completezza del registro è aumentata sensibilmente per quanto riguarda le informazioni sia sull’intervento che sui dispositivi impiantati. Per questi ultimi, il salto di qualità si è ottenuto nel 2016 quando il sistema provinciale è stato agganciato online al dizionario RIAP-DM. Infatti, in precedenza, la compilazione completamente manuale dei materiali richiedeva al team operatorio un tempo eccessivo e introduceva moltissimi errori di digitazione, inficiando la qualità del dato raccolto e la possibilità di rintracciare il dispositivo impiantato.

Visti i risultati interessanti legati all’attività di registrazione e per valorizzare pienamente i dati inseriti nel registro sin dal primo periodo di attività, è stato avviato un processo di recupero dei dati storici mancanti, attraverso la consultazione del verbale operatorio e l’inserimento dei dati nell’applicativo web RaDaR2 (7), messo a disposizione dall’ISS. Inoltre, per fornire agli operatori un quadro immediato del grado di completezza della registrazione, sono stati recentemente attivati degli appositi cruscotti che permettono agli operatori di confrontare i dati della propria struttura con la media delle strutture provinciali. L’esperienza di altri registri dimostra, peraltro, come il benchmarking tra strutture porti a un miglioramento della completezza e della qualità dei dati registrati. Lo sviluppo e il mantenimento di un registro di patologia rappresenta un’attività complessa che richiede una forte integrazione tra i diversi servizi aziendali come pure un coordinamento strategico da parte dell’istituzione centrale. Il recente provvedimento che ha istituito i flussi e i registri di interesse nazionale può creare presupposti per lo sviluppo di un’attività omogenea in tutte le regioni (10). L’obiettivo è di arrivare a disporre di un sistema che permetta di correlare il tipo di prodotto utilizzato con gli esiti e i costi, con ricadute benefiche per la salute dei pazienti e per il contenimento della spesa sanitaria.

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

Riferimenti bibliografici

1. World Health Organization. World report on Ageing and Health. World Health Organization: Geneva; 2015.
2. World Health Organization. Musculoskeletal conditions. Fact sheet; February 2018.
3. Berjano P, Bianco E, Bianconi M, et al. Revisione sistematica sulle protesi d’anca: affidabilità dell’impianto; 2004. (PNLG 8).
4. Laupacis A, Bourne R, Rorabeck C, et al. The effect of elective total hip replacement on health-relat quality of life. J Bone Joint Surg Am 1993;75(11):1619-26.
5. Learmonth ID, Young C, Rorabeck C. The operation of the century: total hip replacement. Lancet 2007;370(9597):1508-19.
6. Pabinger C, Lothaller H, Portner N, et al. Projections of hip arthroplasty in OECD countries up to 2050. Hip Int 2018;28(5):498-506.
7. Torre M, Carrani E, Luzi I, Ceccarelli S, Laricchiuta P (Ed.). Registro Italiano ArtroProtesi. Report Annuale 2018. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore; 2018. p. 132-3.
8. Torre M, Romanini E, Palmieri S, et al. Registri degli interventi di protesi d’anca. Not Ist Super Sanità 2004; 17:3-10.
9. Italia. Decreto-Legge 18 ottobre 2012, n. 179. Ulteriori misure urgenti per la crescita del Paese. Gazzetta Ufficiale - Serie Generale n. 245, 19 ottobre 2012.
10. Italia. Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 3 marzo 2017. Identificazione dei sistemi di sorveglianza e dei registri di mortalità, di tumori e di altre patologie. Gazzetta Ufficiale - Serie Generale n. 109, 12 maggio 2017. 11