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L'epidemiologia per la sanità pubblica
Istituto Superiore di Sanità
Epidemiologia per la sanità pubblica - ISS

Realizzazione di un intervento per il riconoscimento del disagio psichico perinatale e sostegno alla maternità fragile nei servizi del percorso nascita della AUSL di Bologna

Stefania Guidomei1, Ilaria Lega2, Clara Cicconetti3, Marcella Falcieri4, Elena Castelli5, Serena Donati2, Silvana Borsari6

1DATeR Area Donna e Bambino, AUSL Bologna

2Centro Nazionale per la Prevenzione delle Malattie e la Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma

3IRCCS Burlo Garofolo, Trieste

4Consultori Familiari, Dipartimento Cure Primarie, AUSL Bologna

5Direzione Generale Cura della Persona, Salute e Welfare, Regione Emilia-Romagna, Bologna

6Direzione Sanitaria, AUSL Modena

 

 

SUMMARY (Implementation of an intervention for the recognition of perinatal mental distress and support for conditions of frailty in the maternity services of the AUSL of Bologna) - International guidelines and organizations recommend a routine enquiry on women’s mental health during and after pregnancy. Continuity of care and communication between primary mental health services and maternity care were found to be lacking in Italy as in other European countries. A project funded by the Ministry of Health assessed the feasibility of a program to recognize perinatal mental and social distress in the Bologna AUSL in 2017-2018. A total of 2,455 women responded to Whooley's questions, 174 women tested positive for symptoms of depression and 58 of them were referred to a mental health professional or a social worker for further evaluation or treatment. The program demonstrated good feasibility and acceptability and its extension in the Emilia-Romagna Region is still ongoing.

Key words: perinatal mental health; family care centres; Italy

ilaria.lega@iss.it

 

 

Introduzione

I disturbi mentali durante la gravidanza e dopo il parto possono presentarsi sia come esordi che come episodi ricorrenti di disturbi manifestatisi in precedenza. I disturbi d’ansia e quelli depressivi colpiscono rispettivamente circa il 13% e il 12% delle donne durante la gravidanza, con frequenza analoga a quella riscontrata in altri momenti della vita della donna (1, 2). La prevalenza del disturbo depressivo nel primo anno dopo il parto è stimata fra il 10% e il 15% (3). I disturbi mentali più gravi del dopo parto, fra i quali il disturbo bipolare e il disturbo depressivo con sintomi psicotici, sono invece molto più rari (1-2/1.000 parti); tuttavia, il rischio di svilupparli per la prima volta, è più elevato nei primi tre mesi dopo il parto che in qualsiasi altro momento della vita di una donna (4, 5). I disturbi mentali in epoca perinatale presentano alcune importanti specificità. Il riconoscimento può essere più complesso a causa del mascheramento dei sintomi, legato alla difficoltà della madre di esprimere stati d’animo di disagio e sofferenza emotiva per timore dello stigma; le ricadute coinvolgono non solo la donna ma anche il feto/ bambino, il partner e il contesto familiare. L’impatto del disturbo può richiedere un intervento più urgente a causa dell’effetto potenziale sul feto/ bambino, sulla salute fisica della donna o sulla sua capacità di far fronte alle funzioni di cura in ambito familiare (6). Sono disponibili evidenze che documentano un impatto negativo dei disturbi mentali in gravidanza sugli esiti ostetrici, come l’associazione tra depressione e rischio aumentato di parto pretermine e basso peso alla nascita (7). I disturbi mentali perinatali della madre si associano, inoltre, a un rischio aumentato di disturbi psicologici e comportamentali nel bambino in età evolutiva e di depressione in adolescenza (8). Il riconoscimento, la presa in carico tempestiva e il trattamento dei disturbi psichici in epoca perinatale possono modificare gli esiti di salute della madre, del neonato e del nucleo familiare (6). Tuttavia, nonostante i frequenti contatti della donna con i servizi sanitari durante la gravidanza e nel periodo postnatale rappresentino un’occasione per individuare le condizioni di disagio psichico e prevenirne gli esiti, oltre il 50% dei casi non viene riconosciuto (9).

 

Nel 2006-12, in 10 regioni italiane che coprono il 77% dei nati nel Paese sono stati individuati 67 casi di suicidio materno, che rappresentano il 12,2% delle 549 morti materne avvenute entro un anno dall’esito della gravidanza (10). L’analisi delle informazioni cliniche disponibili su questi casi ha evidenziato che tre volte su quattro le diagnosi pregresse di disturbi mentali gravi non vengono registrate con la diagnosi ostetrica e che la metà delle donne con un rischio di suicidio elevato dopo il parto non giunge all’osservazione dei servizi specialistici di salute mentale. Questi risultati, in linea con quanto osservato in altri Paesi europei, come il Regno Unito (11) e la Svezia (12), suggeriscono la necessità di migliorare sia la valutazione anamnestica dei problemi di salute mentale in epoca perinatale sia la comunicazione e la continuità delle cure fra servizi per la maternità e servizi per la salute mentale.

 

Nell’ambito di un progetto multiregionale finalizzato a promuovere l’attenzione al tema della salute mentale perinatale e il sostegno alla maternità e paternità fragile coordinato dalla regione Emilia-Romagna e finanziato dal Ministero della Salute tramite il bando CCM 2015, l’AUSL di Bologna ha valutato la fattibilità di un intervento per la promozione dell’attenzione al tema del disagio psichico in gravidanza e in puerperio tra i professionisti della rete dei servizi del percorso nascita.

 

Metodi

L’implementazione dell’intervento ha richiesto alcune attività preliminari. In primo luogo è stata effettuata la mappatura della rete dei servizi coinvolti nel riconoscimento e nella presa in carico del disagio psichico e sociale perinatale presenti nella AUSL per identificare i professionisti e i servizi ai quali rivolgersi. Alla luce dei risultati della mappatura si è deciso di introdurre l’intervento a livello di consultori familiari (CF) e punti nascita.

 

Successivamente sono stati organizzati focus group con i professionisti sanitari di riferimento (ostetriche, ginecologi, psicologi, assistenti sociali territoriali; ostetriche e ginecologi ospedalieri; professionisti dei servizi di salute mentale) per l’analisi dei bisogni formativi e organizzativi e focus group con le donne per l’analisi dei bisogni assistenziali.

 

Contestualmente, in collaborazione con il Reparto Salute della donna e dell’Età evolutiva del Centro Nazionale per la Prevenzione delle Malattie e la Promozione della Salute dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e il Centro di documentazione sulla salute perinatale e riproduttiva della regione Emilia-Romagna, è stata messa a punto la metodologia di valutazione dell’anamnesi psichiatrica e del rischio sociale in occasione del primo contatto con i professionisti del percorso nascita (Tabella 1). In linea con quanto suggerito dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) per contesti caratterizzati da attività clinica intensa e non dotati di specifica competenza nell'ambito della salute mentale (6), le domande di Whooley (“Durante l’ultimo mese si è sentita spesso giù di morale, depressa o senza speranze? ”Durante l’ultimo mese ha provato spesso poco interesse o piacere nel fare le cose?”) sono state scelte quale strumento di screening per la valutazione della presenza di sintomatologia depressiva (13).

 

Tabella 1 - Valutazione anamnestica

 

Valutazione anamnestica dei fattori di rischio sociale

  • Abitazione inadeguata o assente
  • Difficoltà economiche rilevanti /disoccupazione
  • Immigrazione recente/mancata conoscenza della lingua italiana
  • Ruolo di caregiver di familiari non autosufficienti
  • Assenza di un partner/importante conflittualità di coppia
  • Partner con storia di disturbi mentali gravi e/o di dipendenze patologiche
  • Violenza domestica attuale o pregressa
  • Assenza di una rete familiare/amicale

In caso di positività di uno o più di questi fattori: interventi di équipe consultoriale o attivazione

delle reti locali socio-sanitarie

Valutazione anamnestica dei fattori di rischio legati a disturbi mentali

  • Diagnosi di disturbi mentali gravi attuali o pregressi
  • Trattamenti attuali o pregressi per disturbi mentali
  • Familiarità di primo grado (madre, sorella, figlia) per disturbi mentali gravi dopo il parto
  • Uso di alcol o droghe

In caso di positività di uno o più di questi fattori: interventi di équipe consultoriale o coinvolgimento di un servizio specialistico di salute mentale

Sono stati quindi definiti i protocolli operativi finalizzati a inserire l’intervento di riconoscimento, valutazione e presa in carico del disagio psichico e sociale perinatale nell’attività clinica abituale dei CF e degli ambulatori ospedalieri della gravidanza a termine dei punti nascita della AUSL (Figure 1-3). A questo punto è stato possibile realizzare un piano di formazione multiprofessionale rivolto ai clinici coinvolti (ostetriche, ginecologi, psicologi, assistenti sociali ed educatori delle équipe consultoriali; ostetriche e ginecologi ospedalieri).

 

 

 

Il protocollo dell’intervento è stato autorizzato dal Comitato Etico dell’ISS (Prot. PRE-946/16, Roma 20/12/2016).

 

L’attività di riconoscimento e presa in carico del disagio psichico e sociale perinatale è stata avviata nel maggio 2017 in sette CF e nel novembre 2017 presso l'ambulatorio della gravidanza di un punto nascita della AUSL di Bologna. A 8 mesi dall’avvio, un’indagine qualitativa realizzata mediante focus group con le donne e i professionisti coinvolti ha valutato la loro percezione dell’intervento proposto.

 

Risultati

I risultati si riferiscono a 15 mesi di attività nei 7 CF del Distretto della AUSL della città di Bologna e a 9 mesi di attività presso l’ambulatorio ospedaliero del punto nascita del Distretto.

 

Complessivamente, 3.271 donne sono state reclutate per l’intervento; 816 donne con difficoltà nella comprensione della lingua italiana sono state escluse.

 

A 2.455 donne sono state sottoposte le domande della anamnesi arricchita dalla raccolta di informazioni su eventuali pregressi disturbi psichiatrici e rischio sociale e sono state somministrate le domande di Whooley. Sono risultate positive alle domande di Whooley 174 donne (7%), a 84/174 (48%) è stato proposto un colloquio di approfondimento con lo psicologo, a 9/174 (5%) un colloquio con l’assistente sociale e a 4/174 (2%) un colloquio con lo psichiatra. Per 77 donne positive non è stato ritenuto necessario un colloquio di approfondimento con un altro professionista sanitario. È opportuno ricordare che in contesti a bassa prevalenza, tutti gli strumenti di screening per la depressione, in particolare gli ultra-brevi, non vanno intesi come strumenti diagnostici ma come indici della probabile presenza di sintomatologia depressiva (14). Inoltre, alla elevata sensibilità delle domande di Whooley risultata pari al 100% in uno studio condotto nel Regno Unito su 155 donne in gravidanza (15) che consente di intercettare tutte le donne con un disturbo corrisponde un valore predittivo positivo (proporzione dei pazienti positivi che hanno effettivamente il disturbo) basso, risultato pari al 33% nel medesimo studio (15). Non sorprende pertanto che già nel corso della prima visita il professionista sanitario del primo livello adeguatamente formato all’uso delle domande non abbia ritenuto necessario un colloquio clinico di approfondimento sullo stato dell’umore.

 

Solo 45 delle 84 donne (la percentuale che accetta il secondo colloquio è in linea con programmi analoghi) alle quali era stato consigliato un colloquio con lo psicologo lo ha effettivamente sostenuto, mentre tutte le donne inviate all’assistente sociale e allo psichiatra sono giunte all’osservazione dei professionisti indicati.

 

La presa in carico da parte dei servizi delle donne positive alle domande di Whooley che hanno accettato il colloquio di approfondimento o la valutazione psichiatrica è stata frequente: 40/45 sono state prese in carico dallo psicologo, 9/9 dall’assistente sociale, 3/4 dallo psichiatra. Fra le 174 donne con test di Whooley positivo, 106 (61%) erano risultate negative alla valutazione dell’anamnesi psichiatrica e del rischio sociale, mentre, fra le 2.281 donne con test di Whooley negativo, 100 (4,4%) avevano un’anamnesi positiva per rischio psicosociale; e sulla base di questo riscontro sono state avviate all’approfondimento da parte dell’équipe consultoriale.

 

I punti di forza e le criticità dell’intervento emersi dai focus group con i professionisti e con le donne sono riassunti nella Tabella 2.

 

Tabella 2 - Punti di forza e criticità emersi dai focus group

 

Focus group con professionisti

Punti di forza

  • Formazione inter-professionale
  • Definizione della rete assistenziale
  • Utilità delle domande di Whooley per: introdurre l’attenzione allo stato di salute mentale nei servizi del percorso nascita; far emergere il disagio; superare lo stigma

Punti critici

  • Necessità di maggiore formazione sulla somministrazione delle domande di Whooley
  • Difficoltà a modificare la prassi assistenziale
  • Difficoltà a dare una risposta adeguata ai bisogni emersi per l’intensa attività clinica
  • Difficoltà a coinvolgere le donne migranti
  • Timori sul funzionamento della rete assistenziale

Focus group con le donne

Punti di forza

Donne Whooley positive

  • Utilità della terapia psicologica

Donne Whooley negative

  • Attenzione allo stato emotivo
  • Relazione empatica con l’ostetrica

Coinvolgimento di un servizio specialistico di salute mentale

Per i professionisti l’intervento ha il merito principale di promuovere la consapevolezza dell’importanza della salute mentale nel periodo perinatale e del ruolo che i consultori e gli ambulatori ospedalieri possono giocare nell’accogliere il disagio psico-sociale in gravidanza e dopo il parto. Le domande di Whooley sono state valutate positivamente dai professionisti perché facilitano una valutazione del benessere psichico durante il percorso nascita, consentendo di far emergere il disagio e superare lo stigma della malattia mentale. Le criticità per i professionisti risiedono soprattutto nel timore di non essere in grado di dare una risposta adeguata in presenza di un disagio, per carenza di formazione, di tempo o per il mal funzionamento delle rete socio-assistenziale.

 

Sia le donne positive che le donne negative alle domande di Whooley ritengono importante l’attenzione agli aspetti emozionali della gravidanza e del puerperio e suggeriscono la necessità di coinvolgere in maggior misura il partner nell’intervento.

 

Discussione e conclusioni

Le linee guida e gli organismi internazionali raccomandano la valutazione anamnestica dei disturbi mentali e delle condizioni di disagio sociale e la valutazione dello stato di salute mentale quale parte integrante della presa in carico della donna durante la gravidanza e dopo il parto (6, 13). Inoltre, la comunicazione e l’integrazione tra servizi e professionisti delle cure primarie, del percorso nascita e della salute mentale sono necessarie per prestare cure di buona qualità alle donne con problemi di salute mentale in epoca perinatale (11).

 

L’intervento di riconoscimento, valutazione e presa in carico del disagio psichico e sociale perinatale presso i CF e l'ambulatorio ospedaliero della gravidanza a termine della AUSL di Bologna ha perseguito questi obiettivi e si è rilevato fattibile. Dal 2019, grazie a un finanziamento dedicato del Ministero della Salute, il modello è stato esteso ad altre AUSL della regione.

 

La competenza e l’abilità relazionale e comunicativa dei professionisti socio-sanitari sono state messe al centro dell’attività di riconoscimento precoce. L’attivazione dell’équipe specifica multiprofessionale costituita dai diversi professionisti della rete territoriale e ospedaliera, coinvolti di volta in volta, ha consentito la presa in carico dei casi di disagio psichico o sociale individuati, nonostante le difficoltà nella comunicazione e nel collegamento fra servizi.

 

L’intervento proposto presenta alcuni limiti. Il principale è l’assenza di valutazione degli esiti tra le donne partecipanti. Inoltre, non sono state raccolte informazioni su possibili falsi negativi né sulla modalità e la durata del trattamento per le donne prese in carico a livello specialistico. Il progetto, applicando una metodologia raccomandata a livello internazionale (6), si è limitato a valutarne la trasferibilità nel contesto italiano. La percentuale di donne Whooley positive (7%) e la percentuale di donne che effettuano il colloquio di approfondimento (53%), in linea con le evidenze provenienti da programmi analoghi (6,15), suggeriscono che l’intervento sia stato realizzato secondo modalità sovrapponibili a quelle che lo hanno ispirato. I risultati della valutazione qualitativa sono stati utilizzati nella messa a punto dell’intervento attualmente in corso a livello regionale, che prevede anche la realizzazione di un monitoraggio nel tempo degli esiti di salute delle donne partecipanti. Particolare attenzione sarà dedicata alla formazione dei professionisti dei dipartimenti di salute mentale sull’assistenza alle donne con problemi psichiatrici in età riproduttiva e in gravidanza e puerperio.

 

L’auspicio è che l’applicazione su larga scala dell’intervento possa confermare i punti di forza e superare le criticità evidenziate nell’esperienza della AUSL di Bologna, contribuendo alla promozione e alla tutela della salute mentale delle donne in gravidanza e dopo il parto della regione Emilia-Romagna.

 

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

 

Riferimenti bibliografici

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