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L'epidemiologia per la sanità pubblica
Istituto Superiore di Sanità
Epidemiologia per la sanità pubblica - ISS

Indice: Boll Epidemiol Naz 2022;3(1)

Il progetto BLUES: implementare pratiche innovative nelle attività di screening e di home visiting rivolte alle donne con depressione perinatale

Antonio Loraa, Giuseppe Andreonib, Miriam Barric, Enrico Frisoned, Simona Fumagallie, Gianluigi Gargantinic, Melania Leograndef, Lorenza Maglianog, Matteo Monzio Compagnonif, Antonella Nespolie, Edda Pellegrinic, Paolo Peregob, Nadia Rovellih, Paola Sacchic, Luisa Scurattii, Rinaldo Zaninil

 

 

a Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze, Azienda Socio-Sanitaria Territoriale di Lecco

b Laboratorio di Tecnologia e Design per la Salute e il Benessere, Dipartimento di Design, Politecnico di Milano

c Direzione Generale Welfare, Regione Lombardia, Milano

d Direzione Socio Sanitaria Aziendale, Azienda Socio-Sanitaria Territoriale di Lecco

e Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano - Bicocca

f Dipartimento di Statistica e Metodi Quantitativi, Università degli Studi Milano - Bicocca

g Dipartimento di Psicologia, Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli”, Caserta

h Federazione Nazionale degli Ordini della Professione di Ostetrica, Ordine interprovinciale di Bergamo, Cremona, Lodi, Milano, Monza, Brianza

i Associazione per la Ricerca in Psicologia Clinica, Milano

l Comitato Percorso Nascita Nazionale, Ministero della Salute, Roma

 

 

Citare come segue: Lora A, Andreoni G, Barri M, Frisone E, Fumagalli S, Gargantini G, Leogrande M, Magliano L, Monzio Compagnoni M, Nespoli A, Pellegrini E, Perego P, Rovelli N, Sacchi P, Scuratti L, Zanini R. : Il progetto BLUES: implementare pratiche innovative nelle attività di screening e di home visiting rivolte alle donne con depressione perinatale. DOI: https://doi.org/10.53225/BEN_040

 

 

The BLUES project: implementing innovative practices in screening and home care for women with perinatal depression

Introduction

Perinatal depression is frequent (1 woman out of 10 during the perinatal period), nonetheless to this day the screening is incomplete and the treatment gap is high.

 

Materials and methods

The BLUES project was financed by the Italian Ministry of Health and implemented in 10 Local Health Units of Lombardy Region. It had the goals of improving screening and implementing home visiting for women with perinatal depression. As far as the first goal, a smartphone app searchable by authorized professionals has been developed for transmitting screening tools (Edinburgh Postnatal Depression Scale - EPDS - and Whooley questions) to a cloud database; the app was also connected to a free website informing on mental health during the perinatal period. As far as the second goal, a home visiting programme was implemented according to the WHO Thinking Healthy method. A total of 110 professionals (most midwives), working in the family care centers, attended a structured training course in the Thinking Healthy approach and then applied the intervention to women during the perinatal period. The effectiveness and feasibility of the intervention were assessed at its completion (pre-post comparisons).

 

Results

The smartphone app and the related website were successfully activated in family care centers in the Province of Lecco (Lombardy, Italy). 39 women responding to selection criteria (EPDS  10 and a diagnosis of depression) were recruited for the home visiting intervention: 31 of them have completed the Thinking Healthy program. A clinically significant reduction of the EPDS scores was assessed in 80% of the women with moderate depressive symptoms (EPDS score ≥ 12). Both women and professionals evaluated the intervention useful and acceptable.

 

Conclusions

The BLUES project improved the screening using e-tools and implemented home visiting following the Thinking Healthy method. The process of task shifting from mental health sector to midwives was successful, while professionals met difficulties in balancing home visiting activities and routine activities.

 

Key words: perinatal depression; midwives; psycho-education

 

 

Introduzione

In Lombardia, con circa 68.000 parti nel 2020, si stima che circa 7.000 donne soffrano di depressione perinatale e che solo una parte di queste donne sia sottoposta a un sistema strutturato di screening e riceva un trattamento (1). Già nel 2018, su iniziativa del Ministero della Salute e di Regione Lombardia è stato attivato il progetto BLUES, con lo scopo di costruire in 10 Aziende Socio-Sanitarie Territoriali (ASST) lombarde (Lecco, Monza, della Brianza, Niguarda Grande Ospedale Metropolitano, Ospedale Papa Giovanni XXIII, Fatebenefratelli-Sacco, Valtellina, Bergamo Est, Mantova e Rhodense) un percorso strutturato per la prevenzione e il trattamento della depressione perinatale.

 

Il progetto ha implementato interventi innovativi nelle aree dello screening e del trattamento della depressione perinatale, da un lato rendendo più accessibile l’attività di screening e informando la donna attraverso strumenti di e-mental health, dall’altro attivando un’attività di home visiting, secondo un modello psicoeducativo, valutandone efficacia e fattibilità in uno studio pilota.

 

Fornire informazioni alla donna sui disturbi psichici perinatali e parallelamente raccogliere informazioni sulla sua salute psichica in gravidanza e puerperio, rappresenta un elemento critico per intercettare le situazioni con disturbi emotivi nel periodo perinatale. Da un lato la donna non ha spesso facile accesso a un’informazione scientifica di tipo divulgativo su quelli che sono i disturbi emotivi perinatali. Dall’altro, l’attività di screening attivo e di popolazione, cioè la raccolta sistematica di informazioni sullo stato di salute psichica della donna in gravidanza e puerperio tramite strumenti specifici di valutazione, come la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) (2) e le domande di Whooley (3), non è strutturata a livello nazionale, dal momento che alcune Regioni ne sono ancora prive.

 

In Lombardia, allo stato attuale, anche nel caso di offerta attiva, lo screening è svolto in forma di auto-compilazione da parte delle donne, di frequente in occasione del parto o dei controlli pediatrici del neonato, momenti non sempre appropriati per questa attività di monitoraggio sia per la donna che per le operatrici.

 

In questo panorama, gli obiettivi del progetto BLUES sono quelli di favorire l’incremento dell’attività di screening, semplificandola attraverso l’utilizzo di una app per smartphone e di migliorare l’informazione a disposizione della donna attraverso la possibilità di collegarsi a un sito web tramite la app. A tale scopo è stato creato il sistema Bluebelly composto dal sito web dedicato alla depressione perinatale (www.pensarepositivo.org), dalla app Bluebelly per Android e iOS e dalla webapp (www.bluebelly.it) per la visualizzazione dei dati di screening e monitoraggio della donna (Appendice 1).

 

Tra le azioni di sostegno alle donne a rischio di disturbi perinatali, l’home visiting effettuato da ostetriche sta avendo un ruolo sempre più importante (4-5). L’attività di home visiting, essenziale per combattere la depressione perinatale, può essere garantita a tutte le donne attraverso la realizzazione di servizi dedicati, in cui l’ostetrica specialista in salute mentale opera in team con gli altri specialisti, in analogia a quanto implementato nei Paesi anglosassoni, ma non ancora diffusa in Italia (6). Per attivare un intervento di home visiting specifico per la depressione perinatale è stato scelto il modello Thinking Healthy - Pensare Positivo (7), proposto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (Appendice 2). Al fine di valutarne l’efficacia nella pratica, è stato condotto in 6 ASST lombarde uno studio preliminare, di natura osservazionale prospettica, con l’obiettivo di rilevare in un campione di donne che nel periodo della gravidanza e del puerperio aveva presentato un quadro di depressione perinatale:

  • l’efficacia dell’intervento psicoeducativo a domicilio nel ridurre i sintomi ansiosi e depressivi;
  • la percezione soggettiva delle donne rispetto a utilità e accettabilità dello stesso intervento;
  • l’applicabilità del modello di intervento nei servizi consultoriali lombardi attraverso la somministrazione di un questionario alle operatrici coinvolte nell’intervento.

Materiali e metodi

Sono state arruolate tutte le donne, sia in gravidanza sia in puerperio, che: i) nel periodo compreso tra giugno 2019 e dicembre 2019 avevano avuto almeno un contatto con i consultori familiari delle sei ASST che sono state coinvolte nello studio preliminare, su un totale di dieci partecipanti al progetto; ii) erano risultate positive allo screening per la depressione perinatale, con un punteggio EPDS superiore a 8; iii) avevano ricevuto da uno psicologo una diagnosi di depressione perinatale. L’arruolamento è avvenuto in maniera consecutiva all’interno delle singole ASST. A tutte le donne sono state rivolte le domande di Whooley, anche se per la valutazione del progetto è stata utilizzata solo la EPDS. Il gruppo di pazienti è stato suddiviso in due sottogruppi, in relazione al punteggio ottenuto nella valutazione della scala EPDS: donne con quadro depressivo lieve (9 ≤ EPDS <12) e donne con quadro depressivo moderato (EPDS ≥ 12). Sono state effettuate valutazioni della situazione clinica tramite EPDS ogni tre mesi e in ogni caso alla fine dell’intervento. Sono state escluse sia le donne straniere con scarsa comprensione dell'italiano, che le donne con positività all'item 10 dell'EPDS (presenza di pensieri autolesivi), in quanto si è preferito trattare queste donne con un intervento specialistico consolidato. Alle donne e alle operatrici, che hanno partecipato al progetto, è stato chiesto di compilare a fine intervento un breve questionario sugli aspetti positivi e sulle eventuali difficoltà riscontrate nell’uso dell’approccio Pensare Positivo. Gli interventi sono stati effettuati a domicilio, ma a seguito della pandemia è stato necessario attivarli, in alcuni casi, in modalità da remoto.

 

Il principale outcome di interesse era costituito dalla riduzione della sintomatologia ansiosadepressiva, valutata attraverso la percentuale di donne con riduzione clinicamente significativa tra il punteggio della scala EPDS ottenuto all’inizio dell’intervento di home visiting e quello relativo all’ultima valutazione effettuata. Per quanto riguarda gli outcome secondari è stato valutato il grado di utilità/accettabilità dell’intervento domiciliare percepito dalle donne arruolate nello studio e dalle operatrici.

 

Le variabili qualitative sono state sintetizzate in termini di frequenza assoluta e percentuale, mentre le variabili quantitative con indici di centralità, quali media o mediana, oltre che con indici di dispersione (deviazione standard, DS).

 

La percentuale di donne con riduzione clinicamente significativa è stata valutata utilizzando il Reliable Change Index (RCI) di Jacobson e Truax (8). L'RCI è un criterio psicometrico che permette di valutare se una variazione nel tempo di un singolo punteggio può essere considerata clinicamente, e non solo statisticamente, significativa. Per la scala EPDS, l'RCI, cioè la differenza minima richiesta tra la valutazione pre intervento e post intervento di un paziente per considerare la riduzione della sintomatologia e dunque l’efficacia del trattamento clinicamente rilevante, è di almeno 4 punti (9). Per valutare l’ipotesi che la riduzione del punteggio EPDS prima e dopo l’erogazione degli interventi a domicilio fosse mediamente superiore a un valore di 4, è stato applicato il t di Student, a una coda, per la media di due campioni appaiati. Per poter applicare questo test è stata precedentemente testata la normalità della distribuzione di tale differenza sia graficamente, attraverso il QQ plot, che con il test di Shapiro-Wilk. Nel caso di violazione di tale assunto, è stato utilizzato il corrispondente test non parametrico di Wilcoxon per campioni appaiati.

 

Sono state condotte analisi stratificate per grado di severità relativo al quadro depressivo. Il livello di significatività statistica è fissato a p-value = 0,05. Le analisi sono state condotte utilizzando il programma SAS 9.4.

 

Risultati

Delle 39 donne incluse nello studio, 31 hanno portato a termine la serie di interventi domiciliari previsti, presentando una misurazione iniziale e una finale della scheda EPDS. Le caratteristiche demografiche del campione sono riportate in Tabella 1. Le pazienti sono per la maggior parte di nazionalità italiana e con un livello di istruzione elevato. Due donne su tre hanno un’occupazione lavorativa stabile e quattro pazienti su cinque vivono con il partner. La metà delle donne ha sofferto di depressione o ansia in passato. Le donne hanno ricevuto mediamente 7 interventi di home visiting (erogati a domicilio oppure, a causa delle restrizioni imposte per la pandemia, anche in modalità da remoto). Venti donne presentavano sintomi depressivi moderati (EPDS ≥ 12) e 11 lievi (9 ≤ EPDS < 12).

 

 

Come si evince dalla Figura 1, il punteggio medio della scala EPDS riscontrato nella valutazione iniziale risultava pari a 12,9 (DS = 2,7), mentre tale valore si è ridotto in maniera statisticamente significativa (p-value = 0,0010) a 6,3 (DS = 3,8) nella valutazione conclusiva. Considerando la stratificazione in base alla gravità dei sintomi depressivi mostrati all’ingresso nello studio, il punteggio medio iniziale della scala EPDS riscontrato è di 14,1 (DS = 2,6) per le donne con sintomi depressivi di moderata intensità e di 10,6 (DS = 0,7) per le donne con sintomi lievi. Come mostrato nelle Figure 2 e 3, dopo l’erogazione degli interventi di supporto psicoeducativo a domicilio e in remoto, il valore medio del punteggio EPDS risultava significativamente ridotto a 6,2 (DS = 4,3) per le donne con sintomi di moderata gravità (p-value = 0,0002), mentre per le donne con sintomi lievi era ridotto a 4,0 (DS = 2,9), risultando non significativo (p-value = 0,5000).

 

 

 

Applicando il t di Student per il confronto della media di due campioni appaiati, la riduzione (media = 6,54, DS = 4,19) del punteggio EPDS è risultata significativamente maggiore di 4 punti (p-value = 0,0010) e dunque clinicamente rilevante (Tabella 2). Due donne su tre hanno sperimentato una riduzione del punteggio EPDS clinicamente significativa (≥4 punti) dopo il trattamento psicoeducativo a domicilio. Nelle donne con gravità lieve minore non si è verificato un cambiamento clinicamente significativo dei sintomi ansiosi e depressivi. Al contrario, come mostrato in Tabella 2, le donne con quadro depressivo moderato hanno ridotto in maniera significativa i sintomi (p-value = 0,0002) e tre donne su quattro sono clinicamente migliorate con un punteggio EPDS finale < 12 punti.

 

 

Per quanto riguarda gli obiettivi secondari dello studio di fattibilità, 9 donne su 31 hanno interrotto il trattamento (29%): 4 per la pandemia, 1 per problemi familiari, 2 perché non più disponibili a continuare il trattamento, 2 senza motivazione.

 

Infine, le donne hanno valutato utile e accettabile l’intervento di supporto psicosociale erogato a domicilio: tra le donne che hanno iniziato l’intervento, il 77% afferma che gli incontri hanno avuto un effetto positivo e il 74% non ha trovato difficoltà nell’effettuarli. Analoghi risultati positivi nel questionario riservato alle 21 operatrici coinvolte: il 95% consiglierebbe a un collega la formazione ricevuta e l’81% l’intervento a domicilio secondo il metodo Pensare Positivo.

 

Su una scala 1-10 (1 = per nulla; 10 = moltissimo) il giudizio complessivo sull’utilità dell’intervento è stato pari a 8,5 (±1,3) da parte delle donne e a 7,4 (±1,2) da parte delle operatrici. Per quanto riguarda l’applicabilità, sempre su una scala 1-10 (1= per nulla; 10 = moltissimo), le operatrici hanno risposto positivamente con un punteggio di 7,4 (± 1,2). Queste ultime manifestano però difficoltà nell’integrare il metodo con l’attività ordinaria del servizio: su una scala 1-10 (1 = molto facile; 10 = impossibile) assegnano un punteggio di 6,6 (± 0,5).

 

Discussione e conclusioni

Il progetto BLUES ha raggiunto gli obiettivi che si è prefissato: da un lato l’attivazione di un sistema app/siti web per lo screening e l’informazione della donna e dall’altro l’implementazione di un’attività di home visiting, secondo il modello Pensare Positivo da parte di operatrici formate. Questi interventi innovativi, diventando parte integrante del percorso di cura rivolto alle donne che presentano un quadro di depressione perinatale, sono in grado di ampliare l’accessibilità delle procedure di screening e di trattamento, rendendole più vicine alle donne in gravidanza e puerperio.

 

Grazie all’esperienza accumulata durante la formazione reltiva al modello Pensare Positivo, è stato possibile strutturare un complesso e articolato pacchetto formativo, che è stato valutato dai discenti come soddisfacente sotto il profilo formativo e utile ai fini dell’implementazione delle attività. È questa la prima esperienza italiana di task-shifting (per quanto di nostra conoscenza) che abbia permesso un passaggio strutturato di expertise dall’ambito della salute mentale a quello del materno-infantile. I dati relativi alla valutazione dell’efficacia clinica dell’home visiting, seppur su campione di dimensioni ridotte e in assenza di un gruppo di controllo, vanno nella direzione di una utilità di tale intervento in termini di riduzione della sintomatologia depressiva nel periodo perinatale e di una soddisfazione della donna.

 

La ridotta numerosità del campione è da collegarsi sia alle difficoltà di attivazione delle équipe di home visiting nelle singole ASST che alla riorganizzazione dei servizi sanitari a seguito della pandemia da COVID-19 nel 2020.

 

Due terzi delle donne hanno concluso la serie di incontri previsti, mostrando la fattibilità/ accettabilità di tale intervento, mentre tra coloro che hanno interrotto tali interventi la motivazione prevalente è stata relativa a problematiche correlate alla pandemia. Le difficoltà di implementazione del progetto non sono derivate però unicamente dalla pandemia, ma anche dai problemi di natura organizzativa che ogni processo di attivazione di pratiche innovative incontra a livello di aziende sanitarie. Sebbene il modello sia ritenuto utile e accettabile sia dalle donne che dalle operatrici che ne hanno fatto esperienza, la sua accettabilità è maggiore per le donne che per le operatrici. È possibile trovare una spiegazione nelle difficoltà organizzative che le operatrici hanno incontrato nel conciliare l’intervento Pensare Positivo con quella che è l’attività professionale ordinaria dei consultori familiari. Insieme a problemi di carenza di risorse umane, sono emerse resistenze da parte delle diverse figure professionali relative al cambiamento organizzativo e ai processi di task-shifting; tali resistenze possono essere governate, ma rendono più lento il processo di implementazione.

 

Nelle fasi iniziali del processo di task-shifting una discussione approfondita con le équipe consultoriali, e in particolare con le figure dirigenziali, sugli scopi del progetto, accanto a un’informazione ampia rivolta agli psicologi relativa ai contenuti del processo formativo, può diventare sicuramente un elemento facilitatore del processo.

 

Sul versante della app, le difficoltà registrate sono legate alla necessità di integrazione con i sistemi informativi delle singole aziende sanitarie, in particolare sul versante della sicurezza informatica e alle carenze nelle reti informatiche territoriali.

 

Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza individua per la sanità territoriale due obiettivi primari: l’attività domiciliare e la digitalizzazione. Il progetto BLUES ha promosso entrambi questi obiettivi innovativi in un’area, quella della depressione perinatale, che fino a oggi non ha ricevuto una sufficiente attenzione da parte delle aziende sanitarie.

 

L'auspicio è che gli strumenti innovativi realizzati e implementati (app, siti web e pacchetto formativo Pensare Positivo) possano essere diffusi e utilizzati in misura più ampia, permettendo così una risposta migliore e più articolata ai bisogni delle donne con depressione perinatale.

 

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.
Finanziamenti: Ministero della Salute.
Comitato etico: Comitato etico Brianza 4 luglio 2019.
Authorship: tutti gli autori hanno contribuito in modo signifi cativo alla realizzazione di questo studio nella forma sottomessa.

 

Riferimenti bibliografici
  1. Regione Lombardia. Documento finale del Gruppo di Approfondimento Tecnico Percorso di diagnosi e cura per la depressione perinatale in Lombardia. 2016 (documento non accessibile).
  2. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987;150:782-6. doi: 10.1192/ bjp.150.6.782
  3. National Institute for Health and Care Excellence. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. 2014. www.nice.org.uk/... ; ultimo accesso 8/3/2022.
  4. Clinical Evidence Mental Health. The international source of the best available evidence for mental health care. London: BMJ Publishing Group; 2004.
  5. Morrell CJ, Sutcliffe P, Booth A, Stevens J, Scope A, Stevens M, et al. A systematic review, evidence synthesis and meta-analysis of quantitative and qualitative studies evaluating the clinical effectiveness, the cost-effectiveness, safety and acceptability of interventions to prevent postnatal depression. Health Technol Assess 2016;20(37):1- 414. doi: 10.3310/hta20370
  6. The Royal College of Midwifes. Caring for Women with Mental Health Problems. Standards and Competency Framework for Specialist Maternal Mental Health Midwives. 2015. maternalmentalhealthalliance.org/... ; ultimo accesso 9/3/2022.
  7. World Health Organization. Thinking Healthy: a manual for psychosocial management of perinatal depression. Geneva: World Health Organization; 2015.
  8. Jacobson NS, Truax P. Clinical significance: a statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. J Consult Clin Psychol 1991;59(1):12-9. doi: 10.1037//0022- 006x.59.1.12
  9. Matthey S. Calculating clinically significant change in postnatal depression studies using the Edinburgh Postnatal Depression Scale. J Affect Disord 2004;78(3):269-72. doi: 10.1016/S0165- 0327(02)00313-0
  10. World Health Organization. mhGAP Intervention Guide - Version 2. Geneva: World Health Organization; 2010.
  11. World Health Organization. Task shifting. Global recommendations and guidelines. Geneva: World Health Organization; 2008.
  12. Rahman A, Malik A, Sikander S, Roberts C, Creed F. Cognitive behaviour therapy-based intervention by community health workers for mothers with depression and their infants in rural Pakistan: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2008;372(9642):902-9. doi: 10.1016/S0140- 6736(08)61400-2