Bollettino epidemiologico nazionale

Dall’invisibile al visibile. L’esperienza con la popolazione vulnerabile del Poliambulatorio di Opera San Francesco per i Poveri a Milano nella decade 2011-2020

Silvano Gabriele Cella^a, Walter Maffenini^b, Antonio Carrassi^a, Lauretta Seccia^c, Francesca Bigi^c, Agnese Zucchetti^c, Alma Carrozza^c, Chiara Fiammanti^c, Eleonora Lionti^c, Christian Pidgirnai^c, Alfredo Cavenaghi^c, Bice Nucera^c, Daniela Monza^c, Yaroslava Hlavyts'ka^c, Xheni Petoku^c, Evelyne Ortega^c, Edoardo Zanini^c

Introduzione

In Italia, come in molti altri Paesi, esiste una rete di organizzazioni sanitarie caritatevoli dedicate all’assistenza di persone che non hanno il diritto o la possibilità di fruire delle prestazioni erogate dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) (1). Queste organizzazioni si affidano al volontariato per soddisfare i bisogni sanitari acuti e cronici della popolazione assistita, composta prevalentemente da immigrati irregolari e da una quota rilevante di italiani indigenti che non possono permettersi la compartecipazione alle spese dell'SSN mediante il pagamento dei ticket per indagini diagnostiche, procedure terapeutiche, dispensazione dei farmaci da prescrizione e acquisto di medicinali e di presidi non rimborsabili. A questo proposito deve essere sottolineato come i cittadini italiani in condizioni di povertà assoluta siano in costante aumento: dati recenti indicano che nel quadriennio 2018- 2021 il 30% delle famiglie ha cercato di limitare la spesa sanitaria adottando la strategia del rinviorinuncia a visite mediche e accertamenti periodici di controllo preventivo (dentista, mammografia, pap-test, ecc.) per motivazioni di tipo economico (2). Dati analoghi sono descritti in un report Istat relativo all’anno 2022 (3).

Concentrandosi sulle fasce più bisognose della popolazione, le organizzazioni sanitarie caritatevoli possono raggiungere coloro che affrontano ostacoli, reali o percepiti, per ottenere assistenza clinica. Oltre a rimuovere le barriere economiche all'assistenza, possono aiutare a superare anche altri tipi di barriere, grazie all’intervento di équipe multidisciplinari, dove sono presenti assistenti sociali, educatori, psicologi e, quando necessario, mediatori linguistici e culturali.

Il Poliambulatorio di Opera San Francesco per i Poveri (OSF), con sede a Milano, è una delle principali organizzazioni sanitarie caritatevoli presenti in Italia. La sua attività si basa sul servizio volontario offerto gratuitamente da professionisti della salute (tra cui circa 200 medici e 30 odontoiatri) che coprono tutte le specialità cliniche. Si tratta di un vero e proprio presidio sanitario operante in regime di autorizzazione, che collabora con strutture sanitarie pubbliche e private presenti sul territorio. Nel 2022 ha erogato complessivamente 27.855 prestazioni ripartite nei seguenti ambiti: a) ambulatori di medicina generale e specialistica; b) servizio di psicologia e psichiatria per rispondere alle esigenze delle fasce più vulnerabili della popolazione, quali le vittime di violenza ed emarginazione sociale; c) odontoiatria; d) sportello prevenzione, la cui attività è finalizzata alla prevenzione delle infezioni a trasmissione sessuale, allo screening della tubercolosi, alle vaccinazioni, alla prevenzione dei tumori femminili e alla presa in carico dei pazienti fragili; e) sportello farmacia per la dispensazione gratuita dei farmaci prescritti nel corso delle visite.

Il presente contributo ha l’intento di colmare una lacuna di conoscenza relativa alla salute della popolazione più vulnerabile residente in Italia, composta principalmente da immigrati irregolari privi del regolare permesso di soggiorno o con permesso di soggiorno scaduto, ma anche da italiani in stato di povertà. Si tratta di persone che hanno solo contatti occasionali con l'SSN (in caso di urgenza o emergenza) e quindi non compaiono nei database sanitari pubblici, eludendo di fatto tutte le usuali indagini epidemiologiche e farmaco-epidemiologiche. In particolare, sono state descritte le caratteristiche demografiche, inclusa l’area geografica di provenienza, ed è stata stimata la prevalenza delle malattie croniche (MC) e l’associazione con le caratteristiche demografiche.

Materiali e metodi

Disegno e popolazione in studio

Presso l'OSF, grazie alla collaborazione scientifica con l’Università degli Studi di Milano, è stata condotta un'analisi osservazionale retrospettiva delle banche dati informatiche del Poliambulatorio contenenti i dati clinici e le dispensazioni di farmaci relativi a 53.683 persone assistite tra il 2011 e il 2020. La popolazione in studio comprende principalmente migranti irregolari, cioè presenti in Italia senza regolare permesso di soggiorno o con permesso di soggiorno scaduto, e un piccolo gruppo di italiani in condizioni di povertà che non possono permettersi di compartecipare alle spese dell’SSN mediante il pagamento dei ticket. Tutti i pazienti, affetti da una o più MC, sono stati inclusi nello studio.

Fonte dei dati

Database anagrafico-clinico. Al primo accesso di un paziente al Poliambulatorio di OSF, è stato generato un file elettronico individuale, una vera e propria cartella clinica informatizzata, che contiene le generalità anagrafiche (nome e cognome, sesso, data e luogo di nascita, indirizzo di residenza), alcune informazioni sullo stato sociale (livello di istruzione, stato civile, numero di conviventi e attività lavorativa svolta), i dati antropometrici e tutte le informazioni cliniche relative all’anamnesi familiare (se nota) e a quella patologica prossima e remota. Contestualmente viene generato e assegnato al paziente un codice identificativo numerico univoco che consente di tracciarne la storia clinica, le date di ogni visita generica o specialistica, i risultati delle indagini diagnostiche ematochimiche o strumentali, gli eventuali ricoveri ospedalieri e tutte le dispensazioni di farmaci. Il file, aggiornato e implementato a ogni visita, contiene, inoltre, il codice della diagnosi principale e i codici di tutte le diagnosi concomitanti o successive. Le diagnosi sono codificate utilizzando l’International Classification of Diseases, 9th Revision (ICD-9-CM).Tutti i dati relativi ai singoli pazienti possono essere estratti in modo automatizzato dal database. Eventuali dati mancanti per interruzione della frequentazione del Poliambulatorio dipendono dalle peculiarità della popolazione di riferimento, caratterizzata da estrema mobilità e scarsa permanenza sul territorio, a volte non facilmente reperibile al follow up, perché senza fissa dimora e priva di recapito telefonico, o per motivi che implicano volontarietà. Tuttavia, come riportato in Tabella 1, nel presente studio i dati mancanti rappresentano una percentuale irrisoria rispetto alla provenienza geografica dei pazienti esaminati (0,1%).

Database farmaceutico. Presso l'OSF tutte le dispensazioni di farmaci e presidi sono state registrate in un database informatico generato mediante la lettura con penna ottica del codice a barre presente su ogni confezione di medicinali (codice di autorizzazione all’immissione in commercio). I principi attivi sono stati codificati secondo il sistema di classificazione ATC (anatomico terapeutico e chimico) (4, 5) e sono stati utilizzati come proxy di malattia seguendo le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), secondo un metodo già utilizzato da altri studi (6, 7).

Per ogni paziente sono state raccolte le variabili demografiche (sesso, età, nazionalità e anno del primo contatto con OSF), le diagnosi di MC classificate secondo le definizioni OMS e codificate mediante il sistema ICD-9-CM. Per fare ciò, è stato definito a priori un elenco di MC riscontrate frequentemente nella popolazione afferente al Poliambulatorio e per aumentare la sensibilità del metodo di individuazione dei soggetti affetti dalle MC riportate in suddetto elenco, è stato associato al codice ICD-9-CM anche quello ATC dei farmaci usati per il loro trattamento. Si è ritenuto opportuno inserire in tale elenco anche: deficit di vitamina D (codice ICD-9-CM: 269.1) correlato a MC, obesità (codice ICD-9-CM: 278) - una condizione spesso caratterizzata da una lenta progressione lungo tutto il corso della vita adulta e che esercita un rilevante impatto sulla salute, in quanto fortemente associata a comorbidità come la malattia coronarica - diabete mellito di tipo 2, ipertensione e disordini del metabolismo lipidico. In Tabella 2 è riportato l’elenco dettagliato delle MC considerate.

Analisi statistica

Le caratteristiche demografiche dei soggetti e le diagnosi sono state descritte in frequenze assolute e percentuali. A causa della natura instabile della popolazione presa in esame, onde evitare distorsioni nel calcolo della percentuale annua di MC, è stato stratificato il conteggio per ogni anno dal 2011 al 2020, utilizzando come denominatore solo i pazienti che hanno avuto almeno un contatto presso l'OSF durante quell'anno. Quindi, per ogni anno, la percentuale di pazienti con MC è stata calcolata come il rapporto tra il numero di pazienti con MC in quell'anno (numeratore) e il numero totale di individui che hanno avuto accesso al Poliambulatorio (denominatore). La distribuzione annuale degli individui con MC è stata ulteriormente stratificata per sesso, età e provenienza geografica. Sono stati calcolati anche i tassi di MC aggiustati per età nelle categorie prese in considerazione, utilizzando la standardizzazione diretta con l’intera composizione per età nell'anno 2011 come riferimento. È stata, infine, valutata la complessità clinica dei pazienti con MC, considerando le altre comorbidità.

Sono stati utilizzati modelli di regressione log-binomiale multivariata per valutare l'associazione tra qualsiasi MC e le caratteristiche demografiche. I modelli sono stati aggiustati per sesso, classe di età (<18, 18-39, 40-64, ≥65), area geografica di provenienza (Europa, Africa, Asia, America centro-meridionale) e anno di primo contatto con l'OSF. Sono stati stimati prevalence rate ratio (PRR) delle associazioni e relativi intervalli di confidenza (IC) al 95%.

Per l'analisi statistica è stato utilizzato il software Statistical Analysis System (versione 9.4; SAS Institute, Cary, NC). Per tutte le ipotesi testate, i valori p a due code <0,05 sono stati considerati significativi.

Risultati

Nel periodo in studio hanno avuto almeno un contatto con l'OSF 53.683 persone, 29.650 maschi (55,2%) e 24.033 femmine (44,8%). Si tratta prevalentemente di giovani adulti, con un'età mediana di 35 anni. La maggioranza proviene dall’Africa settentrionale e centrale (31,6%) e dall’America centro-meridionale (31,1%); gli europei rappresentano il 26,2% della popolazione e gli asiatici l'11,1% (Tabella 1).

Hanno almeno una MC 17.292 persone (32,2%) con un’età mediana (40 anni) superiore a quella dell’intera popolazione studiata, e le femmine sono più numerose dei maschi (51,8% vs 48,2%). Le persone provenienti dall’America centromeridionale sono le più rappresentate (40,8%), seguite da europei non apparteneti all'Unione Europea (26,7%), africani (22,4%) e asiatici (10%).

Come mostrato nella Figura 1, la percentuale di soggetti con diagnosi di almeno una MC è aumentata costantemente dal 2011 al 2020. I pazienti con diabete rappresentano il 9% nel 2011 e l’11,5% nel 2020; quelli con malattie del cuore e dei vasi sono passati da 28,4% a 32,4%. Nello stesso periodo le MC dell'apparato respiratorio sono diminuite, passando dal 10,8% al 6,8%, così come le malattie del sistema nervoso sono passate dal 26,2% al 22,1%.

I numeri e le percentuali dei pazienti con MC valutati durante il periodo di studio sono mostrati in dettaglio nella Tabella 2. Le malattie del sistema nervoso sono rappresentate soprattutto dal dolore cronico (codice ICD-9 338 e/o classe ATC N02). Malattie del cuore e dei vasi e malattie mentali sono presenti in quasi un terzo dei pazienti, mentre il gruppo misto delle malattie del sistema endocrino-metabolico rappresenta il 21,2% delle diagnosi. Questo gruppo non include il diabete, che è stato diagnosticato nel 9,7% dei pazienti affetti da MC. Le malattie dell’apparato genito-urinario sono presenti nel 16,0% dei pazienti e tra queste le malattie renali croniche rappresentano il 12,6%.

Nonostante l’età relativamente giovane, i pazienti con MC presentano solitamente tre o più comorbidità e solo una percentuale minore è affetta da una singola MC (Figura 2).

Sono stati analizzati i farmaci prescritti (e dispensati) per trattare tre delle condizioni croniche a maggior frequenza: malattie del cuore e dei vasi, malattie mentali e diabete (Tabella 3).

Per il primo gruppo di patologie, i farmaci antipertensivi, quelli per lo scompenso cardiaco e l'aspirina sono stati i più prescritti. Per i secondi prevalgono le benzodiazepine (varie classi), ma vengono utilizzati anche antidepressivi e neurolettici. I pazienti diabetici sono stati trattati prevalentemente con metformina e insulina glargine. Come illustrato nella Tabella 4, il rischio di essere affetti da una MC è inferiore nei maschi rispetto alle femmine (PRR = 0,88, IC 95% 0,86- 0,90) e aumenta significativamente con l'età, passando da 1,38 nella fascia 40-64 anni a 1,64 in quella uguale o maggiore a 65 anni. Inoltre, anche la provenienza geografica incide sul rischio di sviluppare una MC. Rispetto agli europei, africani e asiatici hanno un rischio inferiore di avere malattie del cuore e dei vasi (PRR = 0,62, IC 95% 0,58-0,67 e PRR = 0,85, IC 95% 0,78-0,92, rispettivamente) e malattie mentali (PRR = 0,66, IC 95% 0,61-0,71 e PRR = 0,60, IC 95% 0,54-0,67, rispettivamente), mentre questi rischi aumentano nelle persone provenienti dall’America centro-meridionale (PRR = 1,07, IC 95% 1,01-1,13 e PRR = 1,18, IC 95% 1,11- 1,25, rispettivamente); nelle persone provenienti dall’Asia e dall’America centro-meridionale il rischio relativo di diabete è più elevato rispetto agli europei (PRR = 1,68, IC 95% 1,44-1,97 e PRR = 1,39, IC 95% 1,21-1,60, rispettivamente).

Discussione

I risultati presentati in questo lavoro sono stati ottenuti mediante l’analisi dei database di OSF contenenti i dati sanitari di un ampio numero di migranti irregolari e di un gruppo di europei e italiani in condizioni di povertà. L’analisi di tali database ha consentito di generare conoscenze utili per la clinica, la programmazione e l’allocazione delle risorse destinate alla salute. In particolare, è stato osservato che le persone vulnerabili assistite presso l'OSF, analogamente a quanto già documentato in uno studio precedente (9), sono frequentemente affette da MC. Si tratta spesso di persone che provengono da Paesi nei quali le MC si stanno sempre più diffondendo (10) e che trasferiscono nel Paese di destinazione il carico di malattia di cui già soffrono.

Da notare, inoltre, che la percentuale di pazienti con almeno una condizione cronica è aumentata dal 2011 al 2020, passando dal 30% circa al 50%. Questa tendenza si è accentuata a partire dal 2016 e ha subito una ulteriore accelerazione nel 2019 e nel 2020. È degno di nota anche il fatto che la popolazione con MC afferente al Poliambulatorio, sebbene relativamente giovane, sia affetta da diverse comorbidità, a conferma del fatto che nei Paesi in via di sviluppo queste malattie si stanno diffondendo anche tra le persone giovani.

Come era lecito attendersi, il rischio di essere affetti da una MC aumenta con l'età ed è più elevato tra le femmine. Sebbene gli studi sulle differenze di genere nella prevalenza delle MC tra i migranti irregolari siano scarsi, i dati presentati confermano precedenti osservazioni indicanti tassi sostanzialmente più elevati di MC nelle femmine. Una possibile spiegazione di questo fenomeno è rappresentata dal fatto che spesso le donne lavorano in settori meno regolamentati e dunque sperimentano una maggiore precarietà e beneficiano di una minore tutela della salute (11).

Sono state riscontrate, inoltre, differenze legate alla provenienza geografica. Nel dettaglio, per quanto riguarda le malattie del cuore e dei vasi, le persone provenienti dai Paesi europei hanno un rischio inferiore rispetto a quelle provenienti dall’America centro-meridionale, ma un rischio più elevato rispetto a coloro che provengono dall'Africa e dall'Asia. Questo dato è di difficile interpretazione, ma potrebbe indicare l’esistenza di possibili diversità nella suscettibilità genetica per queste patologie e delle alterazioni epigenetiche che potrebbero influenzare il rischio cardio-metabolico. Poiché la prevalenza di una malattia dipende anche dalla coesistenza e dall'interazione tra diversi fattori di rischio, si deve anche tenere conto del possibile ruolo esercitato dai cambiamenti dello stile di vita (legati alla migrazione), dallo stress psicosociale e da un basso livello socioeconomico (12).

Studi precedenti dimostrano differenze significative nella morbilità e mortalità cardiovascolare tra migranti e nativi, e che queste non sono sempre a favore della popolazione ospitante (13). Ciò può essere dovuto al fatto che spesso i migranti sono persone giovani e, sebbene affette da MC, hanno un’aspettativa di vita superiore (14, 15). Un’altra ipotesi è il cosiddetto salmon bias effect: i migranti tendono a tornare nel Paese di origine quando sono gravemente ammalati o ritengono di morire entro breve tempo, ma la loro morte non viene registrata nelle statistiche del Paese di residenza e quindi diventano “statisticamente immortali”. Questa sottostima dei decessi determina un tasso di mortalità degli immigrati artificialmente basso (16).

Nella popolazione presa in esame, anche le malattie mentali sono molto diffuse e il PRR è più elevato per chi proviene dall’America centromeridionale rispetto agli europei. Ciò conferma precedenti osservazioni riportate in una revisione della letteratura (17), secondo la quale i problemi di salute mentale più comuni dei migranti irregolari presenti in Europa sono ansia, depressione e disturbi del sonno, seguiti da psicosi e disturbo da stress post traumatico. Tra queste persone, inoltre, la paura costante e i sentimenti di ansia e depressione determinano un’espressione del disagio mentale anche attraverso sintomi atipici, come il dolore fisico (17). Il PRR del diabete è significativamente più elevato tra le persone provenienti dai Paesi asiatici e dall’America centro-meridionale, rispetto agli europei. I fattori genetici sono sicuramente implicati, dato che il diabete è una malattia poligenica in cui più geni localizzati su cromosomi diversi contribuiscono alla sua suscettibilità. Questi risultati sono in linea con l'osservazione che la frequenza del diabete, indipendentemente dalla provenienza geografica, è maggiore tra i migranti che, tra l’altro, sviluppano la malattia in età più precoce rispetto ai nativi europei (18). A supporto di queste osservazioni, dati presenti in letteratura indicano che le persone provenienti dall’Asia centro-meridionale hanno una elevata suscettibilità al diabete e presentano una elevata resistenza all’insulina (19). La prevalenza del diabete è più alta anche tra gli asiatici americani rispetto alla popolazione residente (20). Non è stato riscontrato un rischio più elevato di diabete tra le persone provenienti dai Paesi africani rispetto a quelli europei. Tuttavia, alcuni autori, già due decenni fa, avevano ipotizzato che i tassi da moderati ad alti di ridotta tolleranza al glucosio riscontrati in diversi Paesi africani potessero essere un indicatore di una “epidemia” di diabete attribuibile, in parte, alla rapida urbanizzazione e alla povertà urbana (21). Stime recenti indicano nella regione africana una prevalenza del diabete pari al 4,5% nel 2021, con una tendenza all'aumento negli anni futuri (22).

Le nostre osservazioni supportano l'idea che affrontare le MC dei migranti privi di documenti dovrebbe diventare una questione prioritaria in Europa. Alcune di queste malattie sono ora considerate, almeno in parte, “trasmissibili” attraverso condizioni sociali ed economiche, virus, urbanizzazione e industrializzazione e deserti alimentari (ovvero aree con carenza di alimenti sani come frutta e verdura fresca), tanto che è stato proposto di rinominarle socially transmitted conditions (23). Bisogna però realisticamente ammettere che la loro prevenzione è particolarmente difficile tra i migranti irregolari, soprattutto a causa delle limitazioni di cui soffrono nell'accesso alle cure mediche.

Il principale punto di forza di questo studio è l'ampia casistica studiata, ma sono presenti alcune limitazioni. Ad esempio, poiché è impossibile conoscere il numero esatto di migranti irregolari che vivono in Lombardia in un certo periodo di tempo, non è stato possibile fornire alcun dato sulla reale prevalenza di MC in questa popolazione; l'unica informazione certa è la frequenza relativa delle varie MC nella popolazione di migranti privi di documenti che hanno cercato assistenza presso l'OSF. Ancora più importante è il fatto che non sono disponibili informazioni conclusive sulla durata della permanenza in Italia dei migranti irregolari. Questa informazione potrebbe essere fondamentale per distinguere tra gli stili di vita precedenti e i più recenti e l’impatto sulla malattia attuale. È difficile ottenere tali informazioni anche a causa della riluttanza di molti a dichiarare il momento esatto dell’arrivo in Italia.

Conclusioni

In uno scenario caratterizzato da una sempre minore disponibilità di risorse e dall’aumento della complessità clinico-assistenziale degli utenti in carico, è necessario individuare percorsi e strategie sostenibili nel lungo periodo. Tale esigenza è un immancabile presupposto per una collaborazione tra l'SSN e le organizzazioni del terzo settore che possono svolgere una funzione sussidiaria fondamentale laddove il servizio pubblico non riesce a esaudire le richieste di cura delle persone. Ciò vale in particolare per i migranti irregolari privi di documenti affetti da MC come diabete, patologie cardiovascolari e disagio mentale il cui numero è in costante aumento. Se il problema non sarà affrontato in modo tempestivo probabilmente assisteremo a un peggioramento delle loro condizioni di salute, a maggiori complicazioni e ulteriori comorbidità, rendendo necessari in futuro interventi più dispendiosi in termini di risorse (ad esempio, esami diagnostici, ospedalizzazioni e trattamenti terapeutici). A dimostrazione di ciò, i risultati di uno studio recente evidenziano che il modello di assistenza operato dalle organizzazzioni del terzo settore nei confronti dei migranti irregolari diabetici è utile per evitare ricoveri ospedalieri non programmati (in condizioni di urgenza o emergenza), complicazioni prevenibili e una maggiore ricorrenza in termini di accesso e costi ai servizi ospedalieri (24).

È quindi necessario progettare ulteriori collaborazioni tra SSN e organizzazioni del terzo settore, tenendo conto che le MC sono distribuite in modo non uniforme nei diversi gruppi di migranti.

I risultati qui presentati sottolineano anche l’importanza di un'attività di ricerca che consenta di far luce su aspetti poco indagati o negletti della salute nella popolazione emarginata che nella nostra società rappresenta l’invisibile che deve diventare visibile.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Finanziamenti: Ministero dell’Università e della Ricerca PRIN 2017 (project 2017728JPK).

Comitato etico: Comitato Etico dell’Università Milano-Bicocca. “Studio dell’evoluzione temporale delle malattie croniche non trasmissibili nella popolazione migrante irregolare ed italiana povera assistita presso un Ente Sanitario Caritativo di Milano tra il 2011 e il 2020”. Approvazione n. 676, 25 gennaio 2020.

Authorship: tutti gli autori hanno contribuito in modo significativo alla realizzazione di questo studio nella forma sottomessa.

Riferimenti bibliografici

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