Bollettino epidemiologico nazionale

Valutazione della qualità delle notifiche di decesso associate a COVID-19 riportate al sistema di sorveglianza integrata COVID-19 ISS: confronto con la rilevazione sulle cause di morte dell’Istat e analisi disgiunte. Italia, 2021

Andrea Cannone^a, Valerio Manno^b, Maria Dorrucci^a, Stefano Marchetti^c, Francesco Grippo^c, Martina Del Manso^a, Daniele Petrone^a,d, Giada Minelli^b, Patrizio Pezzotti^a, Stefano Boros^a

Introduzione

A partire da febbraio 2020, la diffusione delle infezioni da virus SARS-CoV-2 ha messo a dura prova l’intero Sistema Sanitario Nazionale italiano. In tale scenario, a seguito dell’ordinanza del Dipartimento della Protezione Civile del 27 febbraio 2020 (1) è stato implementato, in urgenza, un sistema di sorveglianza integrata coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS). Nelle persone decedute risultate positive al SARS-CoV-2, la frequenza elevata sia di casi paucisintomatici/asintomatici che di casi con comorbidità, ha portato alla distinzione tra morti "per COVID-19" e morti "con COVID-19" (2). Tale distinzione, quantificata da alcuni studi, sia in Italia che all’estero, ha evidenziato che nell’85-90% dei casi, approssimativamente, la morte era “per COVID-19” (2-5). Annualmente l’Istat, responsabile dell’Indagine su decessi e cause di morte, riporta i dati relativi alle principali cause di morte (Statistiche Istat). Questa indagine ha lo scopo di dare una panoramica su tutti i decessi avvenuti sul territorio italiano nell’anno di riferimento e rappresenta una fonte esaustiva e consolidata di dati.

L’obiettivo di questo studio, che fa seguito a quello già pubblicato per l’anno 2020 (6), è quello di confrontare il numero di decessi attribuiti al COVID-19 dal sistema di sorveglianza integrata COVID-19 dell’ISS e quello derivante dall’Indagine su decessi e cause di morte dell’Istat per l’anno 2021, verificando la concordanza fra un sistema consolidato (quello delle cause di morte Istat) e il sistema di sorveglianza integrata COVID-19 ISS, nel secondo anno della pandemia.

Materiali e metodi

Il sistema di sorveglianza integrata COVID-19 in Italia

Dettagli su questo sistema di sorveglianza sono disponibili sia sul sito dell’ISS (www.epicentro.iss.it) che in precedenti pubblicazioni (6, 7). Il download dei dati utilizzati per il presente studio è stato eseguito il 19 gennaio 2024. In breve, il sistema nazionale di sorveglianza integrata COVID-19 riceve dalle Regioni/Province Autonome (PA) tutti i casi con diagnosi confermata di infezione da SARSCoV- 2. Dall’8 gennaio 2021 la definizione di caso, inizialmente basata su positività a test molecolare, è stata estesa anche alla positività a test antigenici di II e III generazione (8). Il sistema di sorveglianza richiede che il paziente sia seguito nel tempo, almeno fino alla negativizzazione o alla fine dei sintomi. Le Regioni/ PA sono tenute a comunicare anche l’eventuale decesso che si ritiene sia associato all’infezione da SARS-CoV-2. Le analisi in questo studio fanno riferimento ai decessi avvenuti nell’anno solare 2021 (Figura 1A). Sono state prese in considerazione le informazioni relative a: sesso, età al momento del decesso, Regione/PA di segnalazione del decesso e Regione/PA di residenza o domicilio. In merito a quest’ultima informazione, la priorità è stata data alla residenza del deceduto; qualora questo dato non fosse stato disponibile, è stato considerato il domicilio. In assenza dell’informazione (0,7% dei decessi) riguardo a Regione/PA di residenza/ domicilio è stata considerata la Regione/PA di segnalazione del decesso.

La rilevazione delle cause di morte in Italia

Le statistiche annuali relative alle cause di morte rappresentano la principale fonte di informazioni epidemiologiche in Italia. L’indagine è caratterizzata da una copertura totale e il campo di osservazione è costituito dall’insieme di tutti i decessi che si verificano sul territorio nazionale durante un anno solare. Per ulteriori dettagli si rimanda allo studio relativo all’anno 2020 (6) e ad altri documenti (9-11).

Tale lavoro rientra nel Programma Statistico Nazionale (ISS-00013 - “La mortalità per causa in Italia”) (12) e il database relativo alla mortalità per causa è disponibile in ISS presso il Servizio di Statistica.

Analisi statistica

L’arco temporale preso in esame per il presente studio, di tipo descrittivo, è l’anno solare 2021.

Il confronto è basato su dati aggregati, stratificati per: giorno del decesso (in alcuni casi, per settimana del decesso, dal lunedì alla domenica), sesso, età al momento del decesso espressa in anni compiuti (o, in alcuni casi, per fasce di età), e Regione/PA di residenza e di segnalazione del decesso. I decessi presi in considerazione sono quelli relativi esclusivamente ai residenti in Italia e avvenuti sul territorio italiano. Riguardo ai dati dell’Indagine Istat sui decessi e cause di morte, l’analisi eseguita è relativa ai decessi la cui causa iniziale è stata attribuita al COVID-19 oppure ai decessi per i quali il COVID-19 è presente come altra causa che ha contribuito al decesso; i codici considerati, seguendo la classificazione ICD-10 (10), sono U071 (COVID-19, virus identificato), U072 (COVID-19, virus non identificato) e U109 (Sindrome infiammatoria multisistemica associata a COVID-19) e U099 (Condizione post-COVID-19).

Risultati

Nella Figura 1A sono riportati i casi segnalati nel 2021 al sistema di sorveglianza integrata COVID-19 aggiornati al 19 giugno 2024. Nell’intero anno, i casi con diagnosi microbiologica segnalati dalle Regioni/PA sono stati 4.285.049. Il numero di decessi relativi alle infezioni segnalate nello stesso periodo e considerati associati alla malattia da COVID-19 è pari a 55.282 (1,3%), la maggior parte dei quali, 51.732 (93,6%), risulta avvenuta entro il 31 dicembre 2021; a questi ultimi vanno sommati gli 8.394 decessi avvenuti nel 2021 e relativi a infezioni avvenute prima del 1° gennaio 2021. In totale, dunque, nell’intero anno 2021 sono stati registrati 60.126 decessi attribuibili alla malattia da COVID-19.

Analizzando i dati utilizzati nell’Indagine sui decessi e cause di morte Istat (Figura 1B), nel 2021, tra i residenti in Italia, risultano 63.651 decessi (9,0% dei deceduti dell’anno, 704.332) che presentano come causa iniziale la malattia da COVID-19, a cui si aggiungono 11.033 decessi (1,6% del totale dei deceduti dell’anno) che riportano la malattia da COVID-19 tra le concause di morte, per un totale di decessi pari a 74.684 (il 10,6% sul totale dei deceduti nell’anno in studio). Per questo sistema, le informazioni riguardo la Regione/PA di residenza e di decesso sono sempre presenti, così come quelle riguardanti l’età e il sesso delle persone decedute.

La Figura 2 mostra i dati sui decessi giornalieri registrati nel sistema di sorveglianza integrata COVID-19 e nell’indagine sulle cause di morte Istat. Nel complesso si segnala una buona concordanza tra i due sistemi; le differenze più importanti si osservano nel mese di gennaio, se si considerano i decessi in cui il COVID-19 è stato indicato come causa iniziale o come concausa.

Per rendere queste discrepanze più facili da visualizzare, nella Figura 3 sono riportate le differenze percentuali tra flusso ISS e Istat (solo decessi con causa iniziale COVID-19, indicati come Istati) in termini di decessi settimanali.

La variazione percentuale è stata calcolata con la seguente formula:

Si osserva che per ciascuna settimana dell’anno 2021 sono stati segnalati più decessi con causa iniziale COVID-19 nel flusso delle cause di morte Istat rispetto a quelli segnalati alla sorveglianza integrata dell’ISS. Analizzando queste differenze in termini percentuali è possibile notare come le discrepanze maggiori si abbiano in corrispondenza dei mesi estivi, ovvero quelli durante i quali sono stati registrati per entrambi i flussi pochi decessi rispetto al resto dell’anno. Nello specifico, la differenza più importante in termini relativi (39%) è stata registrata durante la prima settimana di luglio nella quale è stato registrato il minimo dei decessi in entrambi i sistemi (64 dall’ISS e 97 dall’Istat).

Nella Figura 4A vengono mostrati i tassi di mortalità regionali e per PA associati a COVID-19 per i due flussi (ISS a sinistra, Istat a destra). Nella Figura 4B è possibile visualizzare in maniera più semplice le differenze tra i due flussi: Piemonte, Lazio, Basilicata, Calabria e PA di Trento presentano le differenze percentuali negative più importanti, mentre Veneto, Emilia- Romagna, Valle d’Aosta e Toscana presentano differenze percentuali positive.

Nel Materiale aggiuntivo - Figura 1 è possibile osservare, separatamente per ciascuna Regione/PA, l’andamento nel corso del tempo dei decessi settimanali per entrambi i flussi. Complessivamente, in ciascuna Regione/PA l’andamento è simile a quello osservato a livello nazionale. Nella Tabella 1 sono mostrati nel dettaglio il numero totale dei decessi avvenuti nel 2021 e riportati nei due flussi stratificati per sesso, classe di età e Regione/PA di decesso. L’ultima colonna della Tabella 1 mostra la percentuale dei decessi Istat classificati con causa iniziale COVID-19 rispetto al totale dei decessi che riportano il COVID-19 sia come causa iniziale che come concausa. Complessivamente, nell’85,2% dei decessi è stato considerato il COVID-19 come causa iniziale, percentuale leggermente più bassa rispetto a quella dell’anno 2020 (88,5%) (6).

In generale, anche andando a stratificare per sesso, classe di età o Regione/PA di decesso non si osservano sostanziali differenze rispetto all’anno precedente (6). Il sesso non è una variabile discriminante per la differenza percentuale di decessi tra i due flussi. L’unica classe di età con una differenza positiva è quella 0-19 anni, con pochi decessi: 23 per il flusso ISS e 16 per quello Istat. Per le fasce intermedie, la differenza è circa -5,7%, mentre per gli over 90 è -8,7%. Le maggiori differenze assolute si riscontrano tra gli over 75. La Figura 5 mostra che, confrontando i dati ISS e Istat (solo decessi con causa iniziale COVID-19), le differenze sono positive per gli 0-24 anni e negative dai 25 anni in su. Per le fasce più anziane, le differenze percentuali sono inferiori al 10%.

Sono state ripetute rispettivamente le analisi della Figura 1A e della Tabella 1, considerando però la Regione/PA di residenza o domicilio (Materiale Aggiuntivo – Figura 2 e Tabella 1). I risultati sono del tutto simili a quelli ottenuti considerando la Regione/PA di decesso, senza nulla di rilevante da segnalare.

Nella Figura 6, insieme ai decessi settimanali relativi al flusso ISS e a quello Istat (sia causa iniziale che causa iniziale o concausa), vengono riportate anche le diagnosi settimanali comunicate dalle Regioni/PA, il numero di nuovi ingressi in area medica e il numero di nuovi ingressi in terapia intensiva (questi ultimi tre rilevati dal sistema di sorveglianza integrata COVID-19). Si noti come la scala di misura sia diversa tra le curve dei decessi/ nuovi ingressi e quella delle diagnosi. Dal grafico risulta evidente come l’andamento della curva delle diagnosi di COVID-19 rispecchi quello delle curve dei decessi, con un lag di 2/3 settimane. Questo lag diminuisce leggermente spostando l’attenzione sui nuovi ingressi, sia per area medica che per terapia intensiva.

Per i dati utilizzati nell’Indagine sui decessi e cause di morte Istat, oltre alle informazioni disponibili per i dati provenienti dal flusso ISS (età, sesso, data di decesso, Regione/PA di decesso/ residenza), sono disponibili anche quelle più dettagliate riguardo alle cause del decesso. Nello specifico, per ciascun record è disponibile la causa principale che ha portato al decesso, insieme a tutte le altre comorbidità che hanno contribuito all’esito. Dei 74.684 decessi con menzione di COVID-19, in 63.651 casi il COVID-19 è stato indicato come causa principale del decesso; nei rimanenti 11.033 come concausa. Per questi ultimi, il numero medio di concause riportate è pari a 6,3 (mediana: 5); nella Tabella 2 sono riportate le frequenze assolute e percentuali dei decessi suddivisi per capitoli della classificazione ICD-10 (10).

Nel Materiale Aggiuntivo - Tabella 2 e Tabella 3 vengono mostrate le distribuzioni dei decessi aventi come concausa del decesso il codice U099 (Condizione post-COVID-19) per Regione/PA di residenza e di segnalazione del decesso.

La percentuale di questo tipo di decessi sul totale regionale si attesta in media sul 2,89%; le Regioni/PA che presentano una percentuale maggiore sono PA di Trento (oltre il 7%) e Abruzzo (oltre il 4%), mentre quelle con la percentuale minore sono PA di Bolzano e Campania (poco sopra l’1%). Nel Materiale Aggiuntivo - Tabella 4 si riporta la distribuzione dei decessi suddivisi per codici ICD-10 per l’anno 2021 e si confronta con quella dell’anno 2020.

Discussione

Questo studio rappresenta la continuazione di uno studio precedentemente pubblicato (6) e ne estende l’orizzonte temporale all’anno 2021. L’obiettivo principale è quello di confrontare i dati di decesso rilevati dalla sorveglianza COVID-19 dell’ISS e i dati ufficiali delle cause di morte forniti annualmente dall'Istat.

Complessivamente, dal confronto tra i due flussi emerge un buon accordo. Alcune differenze percentuali risultano accentuate nel solo periodo estivo, e vanno attribuite alla ridotta numerosità di decessi avvenuti durante quel periodo dell’anno. Per l’intero anno 2021, il numero di decessi riportati nella rilevazione delle cause di morte Istat risulta sistematicamente maggiore rispetto a quello segnalato alla sorveglianza COVID-19 dell’ISS.

Spostando il focus sul livello geografico, si osserva come le Regioni/PA che presentano i disallineamenti più importanti siano rimaste le stesse rispetto all’anno 2020: Piemonte (-29,7%), PA di Trento (-16,3%), Lazio (-17,6%) e Basilicata (-16,3%) presentano un numero di decessi segnalati alla sorveglianza integrata COVID-19 inferiore rispetto al numero di decessi riportati al flusso delle cause di morte Istat, mente Veneto (8,7%), Emilia-Romagna (7,0%) e Abruzzo (5,9%) presentano una situazione opposta.

Relativamente al sesso delle persone decedute, dalle analisi eseguite non sono state evidenziate discrepanze tra i due flussi, in linea con quanto segnalato nello studio precedente.

Per quanto riguarda il dato sull’età al momento del decesso, in analogia con l’anno 2020, si osserva che nelle classi di età più giovani il numero di decessi segnalati alla sorveglianza integrata COVID-19 risulta maggiore rispetto al numero di decessi riportati al flusso delle cause di morte Istat, mentre in quelle più anziane risulta inferiore. La differenza sostanziale riguarda il punto di inversione del trend: per l’anno 2021 è rappresentato dalla classe di età 25-29, mentre nell’anno precedente dalla classe era 75-79 anni.

Risulta aumentata notevolmente (da 0,66% a 5,12%) la percentuale di decessi che presenta tra le concause la condizione post-COVID-19 (codice ICD-10 U099). Questo incremento viene spiegato dal fatto che, arrivati al secondo anno di pandemia, hanno iniziato a manifestarsi maggiormente le complicazioni a lungo termine legate alla malattia da COVID-19, non osservabili a pochi mesi dalla comparsa dei primi casi.

La percentuale dei decessi Istat classificati con causa iniziale COVID-19 rispetto al totale dei decessi che riportano il COVID-19 sia come causa iniziale che come concausa si attesta attorno all’85,2%, leggermente più bassa rispetto all’anno 2020 (88,5%).

Limiti

I limiti di questo lavoro rimangono invariati rispetto al precedente (6): nel sistema di sorveglianza integrata COVID-19 dell’ISS non sono rilevate le concause del decesso, diversamente dalla rilevazione Istat sulle cause di morte. Pertanto, non è stato possibile confrontare queste informazioni. In generale, i due flussi sono progettati per scopi diversi e, di conseguenza, adottano criteri distinti per l’individuazione delle cause di morte.

Inoltre, in assenza di una chiave univoca che potesse collegare i casi presenti nei due database non è stato possibile effettuare il record linkage tra le due fonti di dati. Si sottolinea, tuttavia, che in data 15 novembre 2024 è entrato in vigore il Piano sanitario nazionale 2023-2025 (13) che prevede il Progetto ISS-00074 per la realizzazione di una base di dati finalizzata all’approfondimento delle conoscenze già acquisite in relazione all’infezione da SARS-CoV-2 e al suo decorso clinico, sia in relazione all’assistenza territoriale che ospedaliera, con valutazione dell’impatto derivante dalla stima dell’efficacia vaccinale e della mortalità.

Conclusioni

L’analisi presentata, pur essendo a livello aggregato e di natura descrittiva, mostra nel suo complesso una buona corrispondenza tra i due flussi di dati, in linea con quanto osservato nell’anno 2020. Il sistema di sorveglianza integrata COVID-19 dell’ISS si conferma essere in grado di cogliere un fenomeno di grande rilevanza per la sanità pubblica, come la mortalità attribuibile al COVID-19 in Italia.

L’obiettivo è quello di portare avanti lo studio per gli anni successivi e soprattutto di ampliare le analisi congiunte non appena sarà possibile effettuare il record linkage.

Ringraziamenti

Gli autori ringraziano colleghe e colleghi dell'Istituto Superiore di Sanità per il contributo fornito nella fase di revisione del lavoro: Antonino Bella, Massimo Fabiani, Flavia Riccardo, Chiara Sacco, Alberto Mateo Urdiales (Dipartimento di Malattie Infettive), Marco Tallon (Servizio di Informatica).

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Finanziamenti: nessuno.

Authorship: tutti gli autori hanno contribuito in modo significativo alla realizzazione di questo studio nella forma sottomessa.

Riferimenti bibliografici

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