Bollettino epidemiologico nazionale

L’adesione allo screening per il carcinoma colon-retto in Umbria: un'analisi esplorativa sulla differenza tra i sessi dal sistema di sorveglianza PASSI (2008-2024)

Riccardo Mimmo^a,b, Chiara Primieri^c, Antonino Bella^a, Carla Bietta^c

Introduzione

In Italia, il carcinoma del colon-retto (CCR) è, per incidenza, la terza patologia oncologica nei maschi e la seconda nelle femmine, con quasi 50.000 diagnosi e 24.000 decessi annui (1). Nonostante questo dato, la partecipazione al programma di screening è la più bassa rispetto a quella riportata per gli altri programmi di prevenzione oncologica nel nostro Paese (2).

Il programma di screening per la diagnosi precoce di CCR è previsto dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e comporta l’esecuzione del test del sangue occulto nelle feci ogni due anni (3); è proposto alla popolazione di entrambi i sessi nella fascia di età 50-69 anni, con estensione fino a 74 anni in alcune Regioni (2). È il programma di screening oncologico a partenza più tardiva e in Umbria è stato attivato nel 2008.

Dagli ultimi dati (2024) resi disponibili dall’Osservatorio Nazionale Screening relativi alla popolazione fra i 50 e i 69 anni, nonostante la copertura degli inviti sia prossima al 100% nel Centro-Nord e all’85% nel Sud e nelle Isole, la partecipazione media è stata del 35,8% degli invitati, con un rilevante gradiente Nord-Sud (Nord 46,8%, Centro 32,7%, Sud e Isole 21,1%) (2). La partecipazione appare comunque in crescita rispetto al periodo pandemico, in cui si è verificata una severa flessione delle partecipazioni, ma ancora distante dal periodo prepandemico, considerando che nel 2019 l’adesione media era del 40,9% (2).

Nella popolazione di 70-74 anni l’estensione dello screening ha mostrato una grande variabilità fra le Regioni, con un valore medio del 34,9%, mentre l’adesione media è stata del 45,4% (2).

Nella Regione Umbria, per la classe d’età 50-69 anni, l’estensione dello screening è stata del 106,4%, con recupero di precedenti casi e l’adesione del 40,9%, mentre per la popolazione 70-74 anni l’estensione è stata del 91,4% e l’adesione del 47,2%, attestandosi sopra i valori medi nazionali del 2024 (2).

In particolare, è da constatare come il sesso maschile partecipi in minor misura allo screening per il CCR in tutte le fasce d’età (2). Questo dato appare ancora più preoccupante in quanto il CCR mostra una maggiore incidenza proprio tra gli uomini, che concorrono al 56% circa delle diagnosi effettuate, contro il 44% di quelle attribuibili alle donne (1, 4, 5). Inoltre, anche la sede del carcinoma del CCR si presenta in modo diverso tra i sessi: le donne sviluppano tumori prossimali ovvero del colon destro più frequentemente degli uomini (6) e il ricorso al test preventivo comporta un maggior beneficio proprio per gli uomini, per le lesioni dei quali il test risulta maggiormente sensibile (7-9).

La tendenza fra gli uomini a una minor adesione al programma di screening emerge anche in diversi studi internazionali (7, 10-14) e una programmazione delle attività di prevenzione in una prospettiva di genere potrebbe valutare maggiormente questa differenza, sancita peraltro dal Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) (15).

Uno strumento di supporto per la programmazione sanitaria e il monitoraggio del PNP è la sorveglianza PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia). Attiva dal 2008, indaga in modo continuativo aspetti relativi allo stato di salute, alle abitudini, all’offerta e all’utilizzo dei programmi di prevenzione in un campione rappresentativo della popolazione residente fra 18 e 69 anni estratto dagli elenchi delle anagrafi sanitarie, tramite la somministrazione di un questionario standardizzato attraverso interviste telefoniche (16). Nella Regione Umbria, la sorveglianza PASSI raggiunge dei livelli di partecipazione particolarmente alti, con tassi di risposta, di rifiuto e di sostituzione migliori rispetto alla media nazionale, garantendo una buona rappresentatività del dato (17). Dall’ultima valutazione, l’effettuazione di un test preventivo per il tumore del CCR (screening organizzato e spontaneo) si attestava al 60% della popolazione, mentre l'effettuazione del test all'interno del solo screening organizzato è stata del 54%; entrambi i valori erano più alti rispetto alla media nazionale (18).

L’obiettivo di questo studio è valutare eventuali differenze fra i due sessi nel ricorso riferito a test preventivo per la prevenzione del CCR all’interno dei programmi di screening e nell’associazione con caratteristiche sociodemografiche e stili di vita nella Regione Umbria nel periodo 2008-2024.

Materiali e metodi

Fonte dei dati

La fonte dei dati utilizzata proviene dal sistema di sorveglianza PASSI della Regione Umbria. Sono stati considerati tutti i casi analizzati dal 2008 al 2024. Il risultato principale consiste nell’aver eseguito un test preventivo per la prevenzione dei tumori del CCR secondo le indicazioni delle linee guida all’interno del programma di screening organizzato.

Le altre variabili prese in considerazione sono state:

• sesso;
• età (divisa in fasce 50-59, 60-69, e/o come variabile continua);
• cittadinanza (italiana e non italiana);
• titolo di studio (laurea o superiore, scuola superiore di secondo grado, scuola superiore di primo grado, scuola primaria o nessun livello di istruzione);
• difficoltà economiche riferite (nessuna, qualcuna, molte);
• coniugato/a o convivente (sì/no);
• stili di vita corretti.

Per valutare l'adozione di questi ultimi, si è considerata una variabile continua discreta di valori da 0 a 4 che sommasse il numero di stili di vita corretti adottati dalla persona: non abitudine al fumo, non consumo di alcol a maggior rischio, non sedentarietà, consumo di frutta e verdure in 5 porzioni giornaliere.

Analisi statistiche

Le variabili categoriche sono state sintetizzate con frequenze assolute e percentuali e le variabili continue con la mediana e range interquartile (interquartile range, IQR). Le analisi descrittive sono state stratificate per sesso.

Per stimare i determinanti della partecipazione allo screening del CCR è stato utilizzato un modello di regressione logistica multivariabile e nei risultati sono stati riportati gli Odds Ratio (OR) aggiustati e i relativi intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) per tutte le variabili indipendenti considerate (fully adjusted). Il modello di regressione multivariabile è stato eseguito sia nel totale del campione che disaggregato per maschi e femmine. Il modello utilizza come variabile di outcome l’esecuzione di un test di screening per la prevenzione del CCR all'interno del programma organizzato e come variabili indipendenti età, sesso, cittadinanza, difficoltà economiche, essere coniugato o convivente e numero di stili di vita corretti.

Le analisi statistiche sono state condotte con il software Stata versione 18.0.

Risultati

Dal 2008 al 2024 sono state raccolte 7.744 interviste nella fascia d’età 50-69.

Nelle Tabelle 1 e 2 viene mostrata l’analisi descrittiva dell’adesione al test di screening negli ultimi due anni, in totale e stratificato per i due sessi.

I risultati del modello di regressione logistica multivariabile vengono mostrati nella Tabella 3 sia per quanto riguarda il totale del campione che la suddivisione per sesso.

Rispetto al totale del campione analizzato, è stato osservato, a parità delle altre condizioni, una maggiore adesione al programma di screening nelle femmine, all’avanzare dell’età, e nelle persone con un’istruzione successiva a quella primaria, che non dichiarano di avere difficoltà economiche, di cittadinanza italiana, coniugate o conviventi e si associa in maniera positiva con il numero degli stili di vita salutari adottati.

Stratificando per sesso si confermano le stesse associazioni, fatta eccezione per quella relativa alle difficoltà economiche che risulta essere significativa soltanto tra le femmine; inoltre, la forza dell'associazione sia con il livello di istruzione che con la cittadinanza italiana è più forte tra i maschi, mentre è pressoché paragonabile tra entrambi i sessi l'effetto dell'età, dell'avere una condizione di coniugato/a o convivente e del numero di stili di vita salutari (Tabella 4).

L’andamento nel tempo del ricorso a test preventivo per la prevenzione dei tumori del CCR negli anni dal 2008 al 2024 vede una rapida crescita fino al 2010, per poi attestarsi su una percentuale di adesione fra il 50% e il 60%, con variazioni non significative (Figura 1).

Considerando le differenze nel tempo, l’andamento appare simile nei due sessi non mostrando differenze significative nella variabilità delle osservazioni. Nel 2021 si registra una diminuzione di partecipazione, sebbene non significativa, che interessa solo i maschi (Figura 2).

Discussione e conclusioni

Un limite del presente lavoro è riferibile alla natura dei dati raccolti tramite la sorveglianza su base campionaria PASSI, in quanto, oltre a potenziali errori dovuti alla campionatura e alla non risposta (per non reperibilità o rifiuto) potrebbe non includere dei fattori confondenti che possono influire sull’adesione allo screening del CCR. Inoltre, i dati sono autoriferiti e potrebbero risentire di bias dei non rispondenti ed essere soggetti a distorsioni, come la sottostima o sovrastima di comportamenti a causa del senso di desiderabilità sociale.

Grazie alla disponibilità dei dati della sorveglianza PASSI è possibile osservare l’andamento e le associazioni fra l’adesione riferita allo screening per il CCR e i fattori sociodemografici della popolazione presenti nel sistema. In Umbria l’adesione media nel periodo di rilevazione considerato è stata del 52,6%, rispettivamente 51,2% nei maschi e 54,0% nelle femmine.

L’adesione allo screening del CCR, dopo una fase di incremento successiva all’attivazione del programma di screening nel territorio regionale, mostra una stabilizzazione dal 2010 in poi, con fluttuazioni non significative fino agli anni pandemici. Come prevedibile, nel 2020 si riscontra una flessione della partecipazione, continuata nel 2021 ma già in ripresa dal 2022, con una ulteriore risalita nel 2024. Tale andamento, risulta in linea con quello nazionale di adesione allo screening per il CCR, come riportato dal Rapporto del 2023 dell’Osservatorio Nazionale Screening (2).

Tuttavia, andando a stratificare per sesso, si nota come in Umbria, dopo la prima flessione nel 2020, le femmine abbiano una più rapida ripresa dell’adesione nel 2021, mentre per i maschi continua la flessione anche nel 2021 per poi recuperare nel 2022. Seppur la differenza non risulta significativa fra i due sessi, si riscontra una differenza grezza di circa il 10% nella partecipazione. Le donne sembrano maggiormente pronte a riprendere l’adesione allo screening per il CCR rispetto agli uomini: questo potrebbe essere dovuto alla loro maggior dimestichezza con i programmi di screening visto il precedente coinvolgimento nello screening della cervice uterina e poi della mammella; ciò avrebbe potuto, nell’ambito di una maggiore “frequentazione” del servizio sanitario, stimolare la partecipazione anche allo screening per il CCR (19-21). Per altro, si osserva un andamento simile nella Regione Umbria per gli screening femminili con un calo di adesione meno marcato nel 2020 e una rapida ripresa nel 2021, similmente a quanto avvenuto per lo screening per il CCR (22).

Dalla nostra analisi, i fattori di rischio di adesione allo screening del CCR confermano quanto rilevato dalla letteratura internazionale a riguardo (13, 23, 24). Come mostrato anche dall’Osservatorio Nazionale Screening, in entrambi i sessi l’adesione cresce con l’aumentare dell’età ed è costantemente più alta nelle femmine (2). Il sesso femminile come fattore protettivo verso una maggiore adesione allo screening è descritto in letteratura (10, 13), così come l’età (10, 13, 19, 25, 26) e altri fattori sociodemografici, quali difficoltà economiche (13, 20, 25, 27, 28), istruzione (10, 25), cittadinanza (27) e convivere o essere coniugati risultano dei fattori protettivi indipendenti (10, 13, 14, 27, 29-31). L’adozione di uno stile di vita sano risulta maggiormente associato all’adesione allo screening, mentre avere meno stili di vita protettivi è maggiormente associato a una scarsa aderenza dello screening (10, 20, 25, 27, 32).

Valutando i fattori di rischio stratificati per sesso, invece, emergono differenze nella distribuzione e nel peso degli stessi fattori fra i due sessi; solo l'età non mostra differenze. L’istruzione risulta maggiormente associata nei maschi, comportando che uomini maggiormente istruiti si sottoporranno più frequentemente allo screening rispetto a uomini con un’istruzione di profilo più basso, mentre nelle femmine tale differenza è più moderata e, in alcune fasce addirittura, non significativa. Le difficoltà economiche, al contrario, risultano avere un impatto significativo soltanto sulle donne, per cui la presenza di maggiori difficoltà economiche diminuiscono la probabilità di aderire allo screening; per gli uomini, invece, non c’è differenza significativa. La cittadinanza pesa in maniera significativa per maschi e femmine, con i cittadini stranieri che presentano meno probabilità di effettuare lo screening, ma, mentre nei maschi la cittadinanza è il fattore che pesa di più nella non adesione allo screening, nelle femmine tale associazione è meno forte. Il fatto di essere coniugati o di convivere differenzia in modo minore i maschi e le femmine, mostrando comunque un’influenza maggiore sui maschi che sulle femmine. Anche gli stili di vita sani impattano maggiormente sui maschi, per cui a parità di condizioni, i maschi con meno fattori protettivi sono anche quelli che aderiscono meno allo screening.

Tali dati sono confrontabili con un recente studio italiano (30) che mostra risultati comparabili per quanto riguarda la cittadinanza e il livello di istruzione. Gli individui stranieri di sesso maschile risultano aderire in misura minore rispetto a tutti, anche considerando il dato dell’Osservatorio Nazionale Screening 2023; verosimilmente su questi individui potrebbero pesare circostanze che vanno dall’aspetto culturale a quello sociale, che portano a un rapporto più debole con il servizio sanitario, mentre alla corrispettiva parte femminile potrebbero essere delegati i rapporti con i servizi di cura e quindi una maggiore familiarità con il contesto sanitario che è un determinante dell’adesione agli screening (21, 33, 34). Allo stesso modo, la differenza nel grado di istruzione potrebbe essere spiegata dalla maggiore frequentazione femminile con il sistema sanitario dovuta dalla proposta degli altri screening, mentre nell’ambito delle difficoltà economiche, la differenza potrebbe essere legata al diverso livello di occupazione maschile e femminile.

La letteratura internazionale sulla valutazione della diversa adesione allo screening per il CCR fra maschi e femmine è finora limitata (30, 31, 35) e lascia le precedenti ipotesi da convalidare. In un’ottica di medicina di genere (36) sono necessari maggiori sforzi per comprendere le cause specifiche nelle differenze di accesso, di adesione ai servizi e di cura in modo da attuare azioni mirate di sanità pubblica. Questo rafforza l’indicazione all’analisi disaggregata per sesso. Riuscire ad applicare questo approccio nella ricerca e nei percorsi di cura è importante non solo per migliorare la comprensione dei fattori che influenzano la salute, ma anche per una medicina focalizzata sulle caratteristiche specifiche del paziente, contribuendo a rafforzare la centralità della persona.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Finanziamenti: nessuno.

Authorship: tutti gli autori hanno contribuito in modo significativo alla realizzazione di questo studio nella forma sottomessa.

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