Consumo di farmaci in gravidanza e appropriatezza prescrittiva nella regione Lazio
Alice Maraschini, Paola D’Aloja, Ilaria Lega e Serena Donati (reparto Salute della donna e dell'età evolutiva, Cnesps - Iss)
22 dicembre 2016 - La sicurezza dei farmaci in gravidanza, anche in considerazione del loro maggiore utilizzo rispetto al passato è un tema di interesse in ambito di salute pubblica. In Italia, gli studi population-based relativi al consumo di farmaci in gravidanza sono pochi, non recenti e spesso di respiro regionale [1,2].
Il 29 novembre 2016 è stato pubblicato il rapporto Istisan “Consumo di farmaci in gravidanza e appropriatezza prescrittiva nella regione Lazio”. Lo studio ha analizzato le prescrizioni e il consumo di farmaci tra le donne in gravidanza per identificare eventuali criticità relative a prescrizioni clinicamente inappropriate o a rischio teratogeno, con l’obiettivo di migliorare la pratica prescrittiva dei professionisti sanitari. Il progetto è stato realizzato grazie a un finanziamento della Regione Lazio su fondi dell’Agenzia italiana del farmaco (Aifa).
Lo studio
Per rilevare l’appropriatezza prescrittiva è stata adottata una duplice metodologia: uno studio di popolazione generale, basato sul linkage di sistemi informativi sanitari (2008-2012) e un’indagine campionaria condotta in 3 punti nascita della Regione Lazio (2013-2014). Questo duplice approccio ha permesso di rilevare i farmaci assunti dalle donne in gravidanza comprendendo anche quelli non soggetti a prescrizione e non rimborsabili attraverso il Servizio Sanitario Regionale.
Lo studio di popolazione generale, che ha preso in esame 189.923 parti, ha evidenziato che l’81% delle donne partecipanti ha ricevuto almeno una prescrizione. Questa proporzione è in linea con quanto rilevato in altri Paesi europei come la Francia e la Germania, in cui oltre il 90% delle donne riceve prescrizioni in gravidanza, ma più alta di quella rilevata nel nord Europa pari a circa il 45% [3]. Complessivamente il numero delle prescrizioni clinicamente inappropriate e/o a rischio teratogeno è risultato contenuto, ma non del tutto assente. Gli Ace-inibitori e i Sartani, classificati come farmaci a rischio teratogeno [4], nonostante la disponibilità di principi attivi alternativi sicuri per il trattamento dei disturbi ipertensivi in gravidanza, risultano ancora prescritti nello 0,3% della coorte di donne. I progestinici, nonostante l‘indisponibilità di prove a sostegno della loro efficacia per la prevenzione dell’aborto spontaneo [5], sono i farmaci prescritti più frequentemente (19%) nel primo e secondo trimestre di gestazione. Grazie a un’analisi multivariata, è stato possibile definire i determinanti associati alla prescrizione dei farmaci a rischio teratogeno e clinicamente inappropriati. L’età materna oltre i 34 anni, la presenza di comorbidità, la gravidanza gemellare e la storia di precedenti aborti spontanei aumentano significativamente il rischio di ricevere almeno una prescrizione inappropriata, mentre il livello di istruzione elevato (media superiore e laurea) e la multiparità risultano protettivi. Analogamente, i determinanti associati al rischio di ricevere prescrizioni di farmaci teratogeni sono l’età materna oltre i 34 anni e la presenza di una o più comorbidità, mentre la multiparità e la laurea sono protettive.
I dati sul consumo di prodotti terapeutici, raccolti tramite l’indagine campionaria, hanno fornito informazioni preziose e complementari rispetto ai dati desunti dallo studio di linkage di flussi sanitari permettendo di raccogliere, direttamente dalle donne, informazioni sul consumo di farmaci non soggetti a prescrizione medica e su quello relativo a prodotti nutrizionali, integratori e vitamine. L’indagine ha coinvolto 562 donne residenti nella regione Lazio che sono state intervistate il giorno della dimissione, nell’ospedale dove avevano partorito. Il 91% ha dichiarato di aver assunto almeno un farmaco durante la gravidanza; il 29% ha riferito di non avere ricevuto alcuna informazione circa l’appropriatezza e la sicurezza dei farmaci in gravidanza. La maggior parte delle donne che ha ricevuto informazioni (88%) ha dichiarato di averle ottenute dal ginecologo, che nel Lazio e in Italia è il professionista di riferimento per l’assistenza in gravidanza. L’indagine campionaria ha consentito di rilevare anche il consumo perinatale di acido folico. Le linee guida nazionali ne raccomandano l’assunzione almeno un mese prima del concepimento e per tutto il primo trimestre di gravidanza a tutte le donne che programmano una gravidanza o che non ne escludono attivamente la possibilità, alla dose di 0,4 mg al giorno [6-8]. Nel nostro campione, soltanto il 43% delle donne ha ricevuto informazioni prima della gravidanza sull’opportunità di prevenire i difetti congeniti del tubo neurale e solo il 19% ha assunto l’acido folico in maniera appropriata.
Prospettive future
Le criticità emerse dallo studio suggeriscono la necessità di una programmazione a medio lungo termine di interventi specifici inerenti tre aree principali: la ricerca e la raccolta dei dati sulla sicurezza del consumo di farmaci in gravidanza, l’aggiornamento continuo dei professionisti sanitari - in particolare medici di medicina generale e ginecologi - e l’offerta di informazione alle donne in età riproduttiva e al pubblico in generale. È importante ridurre le diseguaglianze nell’accesso alle informazioni e nel rischio di ricevere prescrizioni inappropriate: le informazioni sulla sicurezza e sull’efficacia dei farmaci devono infatti raggiungere tutte le donne, non solo quelle più istruite, ma principalmente quelle a maggior rischio di deprivazione sociale.
Per promuovere l’aggiornamento dei professionisti sanitari e facilitare l’accesso alle informazioni alle donne e ai cittadini, l’Iss e la Regione Lazio hanno realizzato una pagina web sul tema dell’acido folico che contiene interviste alle donne e ai medici prescrittori, materiale informativo, i risultati dell’intero progetto di ricerca e un’infografica scaricabile gratuitamente che riassume le informazioni che ogni donna dovrebbe ricevere sull’argomento per approfittare di questa opportunità di prevenzione .
Il progetto realizzato nella regione Lazio può essere considerato un intervento pilota metodologicamente robusto e adatto ad essere replicato in altre Regioni per garantire una rilevazione periodica del consumo di farmaci in gravidanza e una verifica della loro appropriatezza prescrittiva, in linea con gli obiettivi del progetto EUROmediCAT [9] che ha la finalità di costruire un sistema europeo per la valutazione della sicurezza d’uso dei farmaci in gravidanza.
Riferimenti
1. Donati S, Baglio G, Spinelli A, Grandolfo ME. Drug use in pregnancy among Italian women. Eur J Clin Pharmacol. 2000 Jul;56(4):323-8. PubMed PMID: 10954347
2. Gagne JJ, Maio V, Berghella V, Louis DZ, Gonnella JS. Prescription drug use during pregnancy: a population-based study in Regione Emilia-Romagna, Italy. Eur J Clin Pharmacol. 2008 Nov;64(11):1125-32
3. Daw JR, Hanley GE, Greyson DL, Morgan SG. Prescription drug use during pregnancy in developed countries: a systematic review. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011;20(9):895-902
4. Farmaci e gravidanza. La valutazione del rischio teratogeno basata su prove di efficacia. Agenzia Italiana del Farmaco, Ministero della Salute, 2005. Disponibile da: Farmaci e Gravidanza
5. Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16
6. Mastroiacovo P, Leoncini E. More folic acid, the five questions: why, who, when, how much, and how. Biofactors 2011;37(4):272-9.
7. Lauria L, Adinolfi G, Bartolomeo F, Petruccelli E, Grandolfo M. Women’s knowledge and periconceptional use of folic acid: data from three birth centers in Italy. Rare Diseases Orphan Drugs 2014 (1):99-107
8. Grandolfo M, Lauria L, Lamberti A. L'assunzione di acido folico rilevata nelle indagini sul percorso nascita: evoluzione e fattori associati. In: Taruscio D, Carbone P, ed. Convegno congiunto Network italiano promozione acido folico per la prevenzione primaria di difetti congeniti e Coordinamento nazionale dei registri delle malformazioni congenite. Istituto Superiore di Sanità. Roma, 26 novembre 2010. Riassunti. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2010. (ISTISAN Congressi 10/C6). p.20.
9. EUROmediCAT