Tubercolosi

Aspetti epidemiologici: dati generali

I dati per l’Italia provengono dal sistema di notifica dei casi di tubercolosi (TB) del ministero della Salute e costituiscono il flusso informativo ufficiale, cui si fa riferimento per il monitoraggio dell’andamento della malattia in Italia.

I dati più recenti relativi all’Italia sono pubblicati nel documento “Tuberculosis Annual Epidemiological Report for 2020”. Questa rilevazione conferma che l’Italia rientra tra i Paesi a bassa incidenza di malattia (<20/100.000). Nel 2020 sono stati notificati 2287 casi di tubercolosi che corrisponde a un tasso di notifica di 3,8 casi per 100.000 abitanti, in calo rispetto all’anno precedente (3346 casi, incidenza 5,6/100.000). Dei casi totali notificati nel 2020, 1490 (65,2%) sono stati confermati in laboratorio. Il 61,4% dei casi totali si è verificato in persone adulte tra 25 e 64 anni di età, il 18,9% tra persone >65 anni e il 15,1% in persone tra 15 e 24 anni di età. L’1,8% dei casi si è verificato in bambini sotto i 5 anni di età e il 2,8% in bambini tra 5 e 14 anni. Il 63,1% dei casi erano maschi e il 36,9% femmine. Il 71,8% (n=1643) dei casi totali ha presentato una TB polmonare. Complessivamente, 1597 casi (69,8%) sono stati classificati come nuove diagnosi in persone mai precedentemente trattate per TB. Sono stati notificati 34 casi di TB multiresistente (MDR-TB).

Nei Paesi della UE e dello SEE

Nel 2020, in 29 Stati membri dell’Unione europea e dello Spazio economico europeo (la Lettonia non ha riportato dati) sono stati riportati 33.148 casi di tubercolosi (7,3 casi per 100.000 abitanti). I tassi complessivi di notifica e i tassi nella maggior parte dei Paesi sono in diminuzione oppure stabili, tuttavia non ancora in linea con l’obiettivo di eliminare l’epidemia di TB entro il 2030. Inoltre, è necessario ricordare che le misure di controllo della pandemia di COVID-19 messe in atto nel 2020 potrebbero avere avuto un impatto anche sulla sorveglianza e sui servizi dedicati alla tubercolosi.

Nel 2020, l’87,7% dei casi totali sono stati notificati da dieci Paesi, con la sola Romania che ha rappresentato il 23,2% di tutti i casi. I tassi di notifica specifici per paese nel 2020, variano da 2,9 per 100.000 abitanti in Slovacchia a 39,8 per 100.000 in Romania e sono inferiori a 10 per 100.000 in 24 Paesi. Cinque Paesi riportano un tasso di notifica superiore a 10 per 100.000 abitanti, di cui uno (la Romania) superiore a 30 per 100.000. È quanto emerge dal surveillance report ECDC “Tuberculosis Annual Epidemiological Report for 2020”.

Dei 33.148 casi notificati nel 2020, 24.139 (72,8%) erano nuove diagnosi in persone mai precedentemente trattate per TB, 3451 (10,4%) casi erano stati precedentemente trattati, e 5558 (16,8%) lo status rispetto a precedenti trattamenti non era noto.

In totale, 22.301 casi (67,3%) sono stati confermati in laboratorio. Di questi, 16.861 casi (75,6%) sono stati confermati esclusivamente attraverso un esame colturale positivo, 296 (1,3%) con esame microscopico e test di amplificazione degli acidi nucleici positivi (ma esame colturale negativo) e 5144 (23,1%) erano coltura-positivi e avevano un risultato positivo anche alla microscopia e al test di amplificazione degli acidi nucleici.

Dei 33.148 casi notificati nel 2020, 23.640 (71,3%) hanno avuto diagnosi di TB polmonare, 7117 (21,5%) TB extra polmonare, 2116 (6,4%) una combinazione di entrambe le diagnosi e in 275 casi (0,8%) il sito dell’infezione non era noto.

Circa un terzo (33%) dei casi notificati è di origine straniera. Dei cinque Paesi con tassi di notifica della tubercolosi superiori a 10 per 100.000 abitanti, tre hanno riportato meno del 5% di casi di origine straniera: Bulgaria (0,2%), Lituania (1,8%) e Romania (0,4%). I restanti due Paesi hanno riportato una percentuale elevata di casi di origine straniera: Malta (97,9%) e Portogallo (27,2%).

Il 65,6% dei casi totali notificati si sono verificati in persone nella fascia di età tra i 25 e i 64 anni, il 19,2% riguardava la popolazione sopra i 64 anni di età, l’11,5% la fascia di età 15-24 anni, il 2,2% i bambini tra 5 e 14 anni e l’1,6% i bambini 0-4 anni. Il tasso di notifica più elevato è stato osservato nella fascia di età compresa tra 25 e 44 anni (9,5 per 100.000 abitanti). Il tasso osservato nei maschi è il doppio di quello nelle femmine, tuttavia questo squilibrio è limitato alle fasce di età superiori ai 14 anni.

Il 4,2% (595 casi) di 14.997 casi di TB per cui sono disponibili i risultati dei test di sensibilità antitubercolare ha riportato resistenza alla rifampicina e multiresistenza (RR/MDR-TB). Il 64,3% di questi sono stati testati per sensibilità a qualsiasi fluorochinolone e 115 sono stati identificati come pre-XDR. La tubercolosi estremamente resistente (XDR-TB) è stata rilevata in 37 casi (45,1% di 82 casi di pre-XDR-TB testati).

Il 4,2% dei 12.327 casi di TB per cui era noto lo stato sierologico per l’HIV presentavano una coinfezione TB-HIV.

Il 71,8% dei 28.985 casi di TB notificati nel 2019 (con un risultato del trattamento riportato nel 2020) è stato trattato con successo mentre lo sono stati solo il 52,4% dei 927 casi di RR/MDR-TB notificati nel 2018 e il 38,5% dei casi di XDR-TB notificati nel 2017.

Nella Regione europea dell’OMS

Secondo il documento congiunto ECDC e OMS Europa “Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2022 (2020 data)”, tra il 2019 e il 2020 si rileva un forte calo (del 24%) nel numero di notifiche di casi nuovi e di recidive di tubercolosi, dovuto, in parte, al diminuito rilevamento e alla sottonotifica dei casi a seguito delle misure di sanità pubblica e sociali introdotte nei Paesi in risposta alla pandemia COVID-19.

Da sottolineare infatti che sebbene i dati del 2020 vengano confrontati, nel documento, con quelli degli anni precedenti, i tassi e i trends devono essere interpretati con cautela, a causa del potenziale impatto delle misure di controllo introdotte nel 2020.

Nonostante le potenziali criticità di sottodiagnosi e sottonotifica riscontrate, nella regione Europea sono stati notificati 163.602 casi incidenti di tubercolosi, in 51 su 53 Stati Membri, corrispondenti a un’incidenza di 17,5 casi per 100 mila abitanti.

Durante il periodo 2011-20, il tasso d’incidenza di TB è diminuito annualmente in media del 5,2%. Tra il 2019 e il 2020 la diminuzione dell’incidenza è stata del 6,4%, mettendo la Regione europea al primo posto (tra le Regioni OMS), per velocità di diminuzione dell’incidenza. La riduzione cumulativa per il periodo 2015-2020 è stata del 25%, dato che indica che la Regione ha raggiunto e superato l’obiettivo previsto dalla End TB Strategy (ridurre il tasso di incidenza della TB nel 2020 del 20% rispetto al 2015), e ha raggiunto l’obiettivo del Piano di azione regionale (Regional action plan) 2016-2020, ovvero quello di raggiungere una riduzione del 25% dell’incidenza della TB.

Si rileva un’ampia variabilità nel numero di casi notificati tra gli Stati membri. Mentre i paesi dell'Unione europea/Spazio economico europeo si avvicinano ad un livello di incidenza inferiore a 10 per 100.000 abitanti, complessivamente nella Regione Europea si trovano nove dei 30 paesi con il più alto carico di tubercolosi multiresistente (MDR-TB) al mondo.

Circa l’84% dei casi incidenti stimati nella Regione si sono verificati in 18 Paesi ad alta priorità (High priority countries - Hpc) che includono Armenia, Azerbaijan, Bielorussia, Bulgaria, Estonia, Georgia, Kazakhistan, Kirghizistan, Lettonia, Lituania, Moldova, Romania, Russia, Tajikistan, Turchia, Turkmenistan, Ucraina e Uzbekistan. Di questi, i sei Paesi con il numero assoluto più elevato di casi nel 2020 sono stati Russia (68.000), Ucraina (32.000), Uzbekistan (22.000), Turchia e Kazakistan (13.000 ciascuno) e Romania (12.000). L’incidenza più elevata si è verificata in Kirghizistan (105 per 100.000 abitanti), seguito dal Tagikistan (84 per 100.000), Moldavia (74 per 100.000), Ucraina (73 per 100.000) e Georgia (70 per 100.000).

Nel 2020, si stima che siano decedute per TB nella Regione europea, 21.000 persone HIV-negative, che corrisponde a un tasso di 2,3 decessi per 100.000 abitanti. Tra il 2011 e il 2020 la mortalità è diminuita cumulativamente del 54%, passando da 4,9 a 2,3 decessi per 100.000 abitanti, con una riduzione media dell’8,3% per anno. Come conseguenza delle interruzioni ai servizi per la diagnosi e la cura della TB, dovute alla pandemia di COVID-19, tra il 2019 e il 2020 la mortalità nella Regione è rimasta stabile (anziché essere diminuita) per la prima volta in vent’anni. Il risultato è che la riduzione nel numero assoluto di decessi nel 2020, paragonato al 2015, è stata solo del 26%, di molto inferiore rispetto al 35% previsto dalla piano di azione regionale. Sono state registrate ampie variazioni nel tasso di mortalità nei vari Paesi della Regione (da <1 persone decedute/100.000 abitanti nei Paesi dell’ovest europeo fino a 10/100.000 nei Paesi HPC) e l’86% dei decessi si è verificato nei 18 Paesi HPC. La mortalità più elevata è stata registrata in Turkmenistan (10/100.000), seguita da Tagikistan (9,6) e Ucraina (9,4).

Nella Regione sono stati stimati 29.000 casi di coinfezione TB-HIV (12% dei casi incidenti). Russia e Ucraina sono i due Paesi che hanno contribuito maggiormente (rispettivamente 55% e 24%).

Nel 2020, il 92% dei casi di TB polmonare confermati microbiologicamente, notificati nella Regione europea, sono stati testati per resistenza alla rifampicina. Nel 34,3% dei casi di TB polmonare testati è stata riscontrata una TB resistente alla rifampicina o multiresistente (RR/MDR-TB).

Il 94,3% dei casi RR-TB sono stati testati per sensibilità ai fluorochinoloni. Complessivamente il 32,9% dei casi di TB polmonare RR/MDR-TB con risultati disponibili ai test di resistenza ai fluorochinoloni sono risultati essere casi di pre-XDR. Tra i casi di pre-XDR testati, la prevalenza di XDR-TB è risultata essere pari al 6,5%.

Complessivamente sono stati identificati 19.663 casi di TB tra persone HIV positive, che corrisponde al 15% dei casi testati nel 2020. Questo rappresenta un aumento rispetto al 2019, quando la percentuale è risultata essere del 14,3%. Il 74,3% dei pazienti HIV positivi hanno ricevuto una terapia antiretrovirale.

Il 76,5% e 55,9% rispettivamente dei casi incidenti di TB e di quelli RR/MDR è stato trattato con successo, valori che rimangono ampiamente al di sotto degli obiettivi regionali e globali.

Nel mondo

Il “Global tuberculosis report 2021” riferisce che nel 2020 la tubercolosi è stata la seconda causa di morte (dopo il COVID-19) per singolo agente infettivo. Il documento fornisce una valutazione sull’epidemia globale di tubercolosi, sui progressi fatti per quanto riguarda prevenzione, diagnosi e trattamento terapeutico, e sullo stato dei finanziamenti e della ricerca in questo campo. Il testo, che fornisce i dati di 197 Paesi e territori, affronta anche il tema della copertura sanitaria universale, del sistema di protezione sociale e di altri Sustainable Development Goals.

A livello globale la pandemia di COVID-19 ha invertito anni di progressi nel controllo della tubercolosi e nel raggiungimento degli obiettivi globali. L'impatto più evidente della pandemia è stato un forte calo globale del numero di persone con nuova diagnosi di tubercolosi e notificate. Si stima che nel 2020, 5,8 milioni di persone abbiano ricevuto una nuova diagnosi di TB, un calo del 18% rispetto ai 7,1 milioni di casi nel 2019. Questo è in contrasto con il trend in aumento delle notifiche che era stato osservato tra il 2017 e 2019. I Paesi che hanno contribuito maggiormente al calo globale osservato tra il 2019 e il 2020 sono stati India (41%), Indonesia (14%), le Filippine (12%) e la Cina (8%); questi e altri 12 Paesi hanno rappresentato il 93% del calo globale totale di 1,3 milioni di casi.

L'accesso ridotto alla diagnosi e al trattamento della tubercolosi ha comportato un aumento dei decessi per tubercolosi. Si stimano 1,3 milioni di decessi per TB tra le persone HIV negative (rispetto a 1,2 milioni nel 2019) e ulteriori 214 mila decessi tra persone HIV positive (209 000 nel 2019).

Inoltre, tra il 2019 e il 2020 è diminuito da 177.100 a 150.359 (-15%) il numero di persone che hanno ricevuto cure per la TB resistente ai farmaci e da 3,6 milioni a 2,8 milioni (-21%) il numero di persone che hanno ricevuto un trattamento preventivo della TB. Infine la spesa globale per i servizi di diagnosi, cura e prevenzione della tubercolosi è diminuita da 5,8 a 5,3 miliardi di dollari USA, che rappresenta meno della metà della somma necessaria.