Tubercolosi

Aspetti epidemiologici: dati generali

Nel mondo

Il “Global tuberculosis report 2022” riferisce che nel 2021 la tubercolosi è stata una delle principali cause di morte per singolo agente infettivo. Il documento fornisce una valutazione sull’epidemia globale di tubercolosi, sui progressi fatti per quanto riguarda prevenzione, diagnosi e trattamento terapeutico, e sullo stato dei finanziamenti e della ricerca in questo campo. 

A livello globale la pandemia di COVID-19 ha invertito anni di progressi nel controllo della tubercolosi e nel raggiungimento degli obiettivi globali. L'impatto più evidente della pandemia è stato un forte calo globale del numero di persone con una nuova diagnosi di TB. Da un picco di 7,1 milioni nel 2019, questo è sceso a 5,8 milioni nel 2020 (–18%), tornando al livello visto l'ultima volta nel 2012. Nel 2021 c'è stata una parziale ripresa, a 6,4 milioni (il livello del 2016-2017). I tre paesi in cui si è osservata la maggiore riduzione nel 2020, India, Indonesia e Filippine (67% del totale globale), hanno fatto recuperi parziali nel 2021, ma comunque hanno rappresentato il 60% della riduzione globale rispetto al 2019. Altri paesi ad alto carico di TB che hanno registrato grandi riduzioni annuali (>20%) sono il Bangladesh (2020), Lesotho (2020 e 2021), Myanmar(2020 e 2021), Mongolia (2021) e Vietnam (2021). 

Le forti riduzioni osservate nel 2020 e nel 2021 nel numero di nuove diagnosi di TB notificate suggeriscono che sia aumentato il numero di persone con TB non diagnosticata e non trattata, con un conseguente aumento, inizialmente del numero di decessi per TB e di trasmissione dell’infezione e, successivamente, dopo un periodo di latenza, del numero di persone che svilupperà la TB.

L'accesso ridotto alla diagnosi e al trattamento della tubercolosi ha infatti comportato un aumento dei decessi per tubercolosi. Si stimano 1,6 milioni di decessi per TB nel 2021, rispetto a 1,5 milioni nel 2020 e 1,4 milioni nel 2019. La riduzione netta del numero di decessi dal 2015 al 2021 è stata pari al 5,9%, circa un sesto del percorso verso l’obiettivo stabilito dalla strategia End TB dell'OMS (75% di riduzione del numero di decessi per TB dal 2015 al 2025). 

Si stima che circa 10,6 milioni di persone (95% UI: 9,9-11 milioni) si siano ammalate di TB nel 2021, con un aumento del 4,5% da10,1 milioni (95% UI: 9,5-10,7 milioni) nel 2020. Il tasso di incidenza della TB (nuovi casi per 100.000 abitanti peranno) è aumentato del 3,6% tra il 2020 e il 2021, invertendo le riduzioni di circa il 2% annuo osservate durante la maggior parte dei precedenti due decenni. Dal 2015 al 2021 vi è stata una riduzione netta dell’incidenza di TB del solo il 10%, mentre l’obiettivo stabilito dalla strategia End TB dell'OMS è quello di raggiungere il 50% di riduzione dell’incidenza di TB dal 2015 al 2025.

Si stima inoltre, che tra il 2020 e il 2021 sia cresciuto il numero di casi di TB resistenti ai farmaci con 450 mila nuovi casi stimati (IC 95%: 399.000–501.000) di TB resistente alla rifampicina (RR-TB) nel 2021.

Infine, globalmente sono stati osservati un calo del 17% tra il 2019 e il 2020, nel numero di persone a cui è stato somministrato il trattamento per RR-TB e tubercolosi multiresistente (MDR-TB) (da 181.533 a 150.469, circa uno su tre delle persone avente bisogno), con solo un parziale recupero (+7,5%, a 161.746) nel 2021, e un calo della spesa globale per i servizi essenziali per la tubercolosi (da 6 miliardi $USA nel 2019 a 5,4 miliardi $USA nel 2021, meno della metà del necessario).

Nella Regione europea dell’OMS

Secondo il documento congiunto ECDC e OMS Europa “Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2023 - 2021 data” ,si stima che nella Regione europea dell’OMS, nel 2021, 230 mila persone (IC 95% 211 000-251 000) si siano ammalate di TB (che equivale a 25 casi ogni 100 mila persone). Anche se per il 2020 la Regione aveva raggiunto l’importante obiettivo (previsto dalla End TB Strategy) di una riduzione cumulativa del 20% nell’incidenza di tubercolosi per il periodo 2015-2020, nel 2021, per la prima volta in due decenni, il tasso stimato di incidenza è aumentato dell'1,2% rispetto al 2020. Questa inversione di tendenza riflette l'impatto dell'interruzione dei servizi TB causata dalla pandemia di COVID-19. Da sottolineare infatti che sebbene i dati 2020-2021 vengano confrontati, nel documento, con quelli degli anni precedenti, i tassi e i trends devono essere interpretati con cautela, a causa del potenziale impatto delle misure di controllo introdotte nel 2020.

Nel 2021, nonostante siano continuati i problemi di sottodiagnosi e sottonotifica dovuti alle misure di sanità pubblica e sociali introdotte nei Paesi in risposta alla pandemia COVID-19, sono stati notificati 166.026 casi incidenti di TB in 51 dei 53 paesi della Regione, che corrisponde al 72% dei casi stimati. C’è stata una leggera ripresa delle notifiche di tubercolosi, pari all'1,1% nel 2021 rispetto all'anno precedente. Tuttavia, le notifiche di TB sono comunque diminuite del 23% nel 2021 rispetto al 2019. Per quanto riguarda i Paesi dell’UE/SEE, nel 2021 sono stati notificati 33.520 casi incidenti di tubercolosi, in 29 Paesi UE/SEE, corrispondenti a un’incidenza di 7,4 casi per 100 mila abitanti.

Nel 2021, si stima che siano decedute per TB nella Regione europea, 20.000 persone HIV-negative, che corrisponde a un tasso di 2,2 decessi per 100.000 abitanti. Tra il 2012 e il 2021 la mortalità nella Regione è diminuita cumulativamente del 52%, passando da 4,4 a 2,1 decessi per 100.000 abitanti, con una riduzione media del 7,7% per anno. Come conseguenza delle interruzioni ai servizi per la diagnosi e la cura della TB, dovute alla pandemia di COVID-19, tra il 2020 e il 2021 la mortalità è rimasta stabile (anziché essere diminuita) per la prima volta in vent’anni. 

Tra il 2020 e il 2021, si stima che il carico di TB resistente alla rifampicina sia aumentato, il primo aumento su base annua in un decennio, con una stima di 73.000 nuovi casi di TB rifampicina-resistente e multiresistente (RR/MDR-TB) nella Regione (IC 95%: 64.000-81.000).

Tra i nuovi casi notificati diTB polmonare confermata batteriologicamente, sono stati stimati 37.000 casi resistenti alla rifampicina. Nella regione, la proporzione di RR/MDR-TB tra i nuovi casi (26%) e tra quelli trattati in precedenza (57%) supera significativamente la media globale (3,6% e 18% rispettivamente).

L’89,7% dei casi RR-TB sono stati testati per sensibilità ai fluorochinoloni. Complessivamente, il 33,4% dei casi di TB polmonare RR/MDR-TB con risultati disponibili ai test di resistenza ai fluorochinoloni sono risultati essere casi di pre-XDR. Tra i casi di pre-XDR testati, la prevalenza di XDR-TB è risultata essere pari all'11,2%.

Si stima che la prevalenza di HIV tra i casi incidenti di TB nel 2021 sia stata pari al 13%. Complessivamente, nella Regione si stimano 29.000 casi di TB HIV-positivi nel 2021, di cui l’84% nella Federazione Russa (62%) e l’Ucraina (22%). Per quanto riguarda le notifiche, sono stati identificati 20.175 casi di TB tra persone HIV positive, che corrisponde al 14,8% dei casi testati nel 2021. L’80,1% dei pazienti HIV positivi hanno ricevuto una terapia antiretrovirale (ART). Sebbene la percentuale di casi trattati con ART sia aumentata negli ultimi cinque anni, è ancora al di sotto dell'obiettivo dell'OMS di trattamento ART universale per i pazienti co-infettati da TB/HIV. Inoltre il tasso di successo del trattamento nella Regione rimane al di sotto dei rispettivi obiettivi regionali dell'80% entro il 2025 e dell'85% entro il 2030.

In conclusione, i dati sull’epidemiologia della TB dimostrano che nella Regione Europea esiste un’ampia variabilità tra i Paesi membri. In particolare, mentre i paesi dell'UE/SEE riportano livelli di incidenza inferiore a 10 per 100.000 abitanti, complessivamente nove dei 30 paesi con il più alto carico di tubercolosi multiresistente (MDR-TB) nel mondo si trovano nella Regione Europea. I notevoli progressi nel contenimento del carico di tubercolosi nella Regione osservati tra il 2015 e il 2019 sono stati compromessi nel 2020 e nel 2021 dalla pandemia di COVID-19.

In particolare, il trend in declino del numero di decessi per TB si è arrestato nel 2020 ed è rimasto invariato nel 2021, una conseguenza del ritardo o della mancanza di diagnosi a causa dell'interruzione dei servizi per la TB, che ha portato a una maggiore gravità della malattia e un conseguente aumento dei decessi. Una nota positiva è che il tasso di successo del trattamento della RR-TB, in particolare tra i pazienti pre-XDR-TB, sta lentamente ma costantemente migliorando nella regione, molto probabilmente grazie all'aumento del consumo di nuovi farmaci e di regimi di trattamento più brevi. Tuttavia, nonostante il lento miglioramento, le percentuali di successo del trattamento per i casi nuovi e recidivi e per i pazienti RR/MDR-TB sono ancora al di sotto degli obiettivi regionali e globali. Il Piano d'azione per la tubercolosi 2016-2020 per la regione europea dell'OMS si è concluso nel 2020 e i progressi compiuti sono stati valutati e riportati alla 70a sessione del Comitato regionale per l'Europa. Il nuovo Piano d'azione per la tubercolosi per la regione 2023-2030, sviluppato sulla base di consultazioni con Stati membri, partner, organizzazioni della società civile e comunità colpite, è stato presentato alla 72a sessione del Comitato regionale dell'OMS per l'Europa e adottato dagli Stati membri come risoluzione EUR/RC72/2.

Nei Paesi UE/SEE

Nel 2021, in 29 su 30 Stati membri (l’Islanda non ha riportato dati) dell’Unione europea (UE) e dello Spazio economico europeo (SEE), sono stati notificati 33.520 casi di tubercolosi (7,3 casi per 100.000 abitanti), con la sola Romania che ha rappresentato il 23,8% di tutti i casi. I tassi complessivi di notifica confermano il trend in discesa dal 2012 al 2021, con una diminuzione del 45% e una diminuzione media annua compresa tra il 6,9 e il 10,3% in tutte le fasce d'età, tuttavia non ancora in linea con l’obiettivo di raggiungere un tasso di notifica di 2,4/100.000 a livello UE/SEE entro il 2030. Inoltre, è necessario ricordare che le misure di controllo messe in atto per la pandemia di COVID-19 potrebbero avere avuto un impatto anche sulla sorveglianza e sui servizi dedicati alla tubercolosi. Pertanto, il calo osservato tra il 2019 e il 2021 deve essere interpretato con cautela.

Nel 2021, i tassi di notifica specifici per Paese variano da 1,9 per 100.000 abitanti in Grecia a 41,6 per 100.000 in Romania e sono inferiori a 10 per 100.000 in 24 Paesi. Dodici Paesi riportano un tasso annuo di riduzione superiore al 10%, di cui cinque (Bulgaria, Croazia, Grecia, Ungheria e Lituania) superiore al 15%. È quanto emerge dal report ECDC “Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2023 - 2021 data”.

Dei 33.520 casi notificati nel 2021, 25.402 (75,8%) erano nuove diagnosi in persone mai precedentemente trattate per TB, 3.332 (9,9%) casi erano stati precedentemente trattati, e per 4.786 casi (14,3%) lo status rispetto a precedenti trattamenti non era noto.

In totale, 21.701 casi (86,2%) sono stati confermati mediante esame colturale o test di amplificazione degli acidi nucleici positivi.

Dei 33.520 casi notificati nel 2021, 24.036 (71,7%) hanno avuto diagnosi di TB polmonare, 7.026 (21%) di TB extra polmonare, 2.253 (6,7%) una combinazione di entrambe le diagnosi e in 205 casi (0,6%) il sito dell’infezione non era noto.

Il 33,8% dei casi notificati è di origine straniera, con una percentuale che varia da meno dell'1% in quattro Paesi (Bulgaria, Croazia, Liechtenstein e Romania) a oltre l'85% in quattro Paesi (Cipro, Lussemburgo, Malta e Svezia).

Il 65,8% dei casi totali notificati si sono verificati in persone nella fascia di età tra i 25 e i 64 anni, il 19,2% dei quali ha riguardato la popolazione sopra i 64 anni di età. Il tasso di notifica più elevato è stato osservato nella fascia di età compresa tra i 25 e i 44 anni (9,4 per 100.000 abitanti). Inoltre, nel 2021 sono stati notificati 1.116 casi di tubercolosi nei bambini al di sotto di 15 anni (1,6 per 100.000 bambini), pari al 3,3% di tutti i casi di tubercolosi. La Romania ha riportato i tassi di notifica più alti nei bambini al di sotto di 15 anni: 9,2 per 100.000 nella fascia di età compresa tra 0 e 4 anni e 9,3 per 100.000 tra i 5 e i 14 anni.

Nel 2021, il tasso osservato nei maschi è stato il doppio di quello nelle femmine, come nel 2020. Tuttavia questo squilibrio è limitato alle fasce di età superiori ai 14 anni. Solo due paesi, Norvegia e Cipro, hanno riportato, nel 2021, un numero leggermente superiore di casi nelle femmine rispetto a quelli nei maschi (Rapporto M/F compreso tra 0,7 e 0,9).

Dei 16.895 casi per cui sono disponibili i risultati dei test di sensibilità antitubercolare almeno per rifampicina,630 (3,8%) presentavano una TB multiresistente (MDR-TB). I paesi che hanno riportato la percentuale più elevata di casi di MDR-TB sono  l'Estonia (28,4%) e la Lituania (17,5%). La pre-XDR-TB è stata segnalata in 115 casi (28,5%) dei 404 casi RR/MDR-TB testati per la sensibilità ai fluorochinoloni. Tra i casi pre-XDR, 79 (68,7%) sono stati testati per la suscettibilità a qualsiasi altro farmaco di gruppo A e 43 (54,4%) hanno soddisfatto la definizione di TB estremamente resistente (XDR-TB).

Il 3,8% (472) di tutti i casi di TB per cui era noto lo stato sierologico per l’HIV presentavano una coinfezione TB-HIV.

Il 71,7% dei 20.760 casi di TB notificati nel 2020 (con un risultato del trattamento riportato nel 2021) è stato trattato con successo, mentre lo è stato solo il 51,7% dei 781 casi di RR/MDR-TB notificati nel 2019. In tutte le coorti, la percentuale di casi trattati con successo rimane ben al di sotto dell'obiettivo OMS del 90%.

In tutta l'UE/SEE sono necessari ulteriori sforzi per migliorare la segnalazione di confezioni TB-HIV, di tubercolosi nelle carceri e degli esiti del trattamento.

Italia

I dati per l’Italia provengono dal sistema di notifica dei casi di tubercolosi (TB) del ministero della Salute e costituiscono il flusso informativo ufficiale, cui si fa riferimento per il monitoraggio dell’andamento della malattia in Italia.

I dati più recenti relativi all’Italia sono pubblicati nel documento congiunto ECDC e OMS Europa “Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2023 - 2021 data”. Questa rilevazione conferma che l’Italia rientra tra i Paesi a bassa incidenza di malattia (<20/100.000). Nel 2021 sono stati notificati 2480 casi di tubercolosi che corrisponde a un tasso di notifica di 4,0 casi per 100.000 abitanti, in lieve aumento rispetto all’anno precedente (2287 casi, incidenza 3,8/100.000). Dei casi totali notificati nel 2021, 2146 (86,5%) sono stati confermati in laboratorio. Il 74,2% (n=1840) dei casi totali ha presentato una TB polmonare; di questi, 689 (37,4%) presentava un esame microscopico positivo e 1390 (75,5%) sono stati confermati in laboratorio.

Il 57,9% dei casi (N=1437) si è verificato in persone di origine straniera. L’età media dei casi nuovi in cittadini italiani è stato 54 anni mentre quella tra le persone nate all’estero è stata 38 anni.

Complessivamente, 1686 casi (68,0%) sono stati classificati come nuove diagnosi in persone mai precedentemente trattate per TB e 1406 casi (65,5%) sono stati testati per suscettibilità ai farmaci. Tra questi ultimi, sono stati rilevati 44 casi (3,1%) di TB multiresistente (RR/MDR-TB), di cui 10 (22,7%) erano casi pre-XDR-TB. Nel report non vengono forniti dati sui casi di TB testati per HIV.