Bollettino epidemiologico nazionale

Pooling di diverse fonti di dati sanitari su determinanti ed esiti correlati alle malattie croniche non trasmissibili nell’ambito della Joint Action europea PreventNCD

Nicole Rossi^a , Valentina Minardi^a , Valentina Possenti^a , Benedetta Contoli^a , Federica Asta^a , Susanna Lana^a , Marco Pompili^b , Roberta Papa^b , Katiuscia Di Biagio^b , Valentina Pettinicchio^c , Daniela Marotta^d , Rosaria Gallo^e , Maria Masocco^a , Giovanni Capelli^a

Introduzione

Le malattie croniche non trasmissibili (MCNT), tra cui tumori, malattie cardiovascolari e diabete, rappresentano una priorità di sanità pubblica nei sistemi europei, con implicazioni nell'ambito clinico, sociale, economico e ambientale del benessere delle popolazioni (1, 2). In tale contesto, la prevenzione primaria e secondaria non può limitarsi a interventi isolati, ma richiede il supporto di una infrastruttura informativa robusta e armonizzata, capace di misurare in modo comparabile nel tempo e nello spazio la distribuzione dei fattori di rischio, la loro associazione con gli esiti di salute e l’impatto delle politiche e dei programmi implementati (3, 4). La disponibilità di sistemi di sorveglianza di popolazione, sostenuti da metodologie solide e da una governance che assicuri continuità e qualità dei dati, costituisce un pilastro strategico per generare evidenze utilizzabili nella programmazione sanitaria, per orientare le risorse verso gli interventi più efficaci e per ridurre le disuguaglianze (3, 5, 6).

In tale contesto si colloca la Joint Action (JA) Cancer and Other NCDs Prevention - action on health determinants (PreventNCD), iniziativa europea finalizzata a potenziare le capacità degli Stati membri nell’armonizzazione delle metodologie di raccolta e analisi dati sui determinanti e sui fattori di rischio delle MCNT (7). L’azione mira a migliorare efficienza,efficacia ed equità della prevenzione, integrando prospettive cliniche e di popolazione e considerando anche la costi economici. Il valore aggiunto della JA è nella sua capacità di valorizzare sistemi esistenti, rafforzando l’orientamento verso politiche basate su evidenze e promuovendo un approccio di riduzione delle disuguaglianze in salute. L’architettura della JA si ispira al modello di Dalhgren e Whitehead (8) che include tutto lo spettro di fattori che incidono nello sviluppo delle MCNT, da quelli individuali a quelli sociali (Figura 1).

Il focus della JA sulla popolazione punta a migliorare i sistemi di monitoraggio operanti nelle diverse realtà europee e a favorire l’adozione di definizioni comuni, standard condivisi e indicatori sovrapponibili. Questo approccio consente di superare le frammentazioni informative e di rendere interpretabili le differenze osservate tra Paesi e tra livelli amministrativi (nazionale, regionale, locale), con un impatto sulla capacità dei decisori di valutare e riprogettare gli interventi a partire da evidenze comparabili. La prospettiva è sistemica: si passa dalla raccolta di dati alla costruzione di conoscenza utile, traducendo le informazioni in strumenti decisionali e in architetture di programmazione più reattive.

Il coinvolgimento di attori nazionali, regionali e locali rappresenta un’opportunità per esplorare come informazioni provenienti da contesti diversi possano essere connesse, dalla dimensione comportamentale alle basi dati amministrative, come flussi di dati di popolazione raccolti attraverso le sorveglianze, ai registri di patologia, fino alle variabili ambientali e di contesto. La JA, quindi, opera come catalizzatore di processi metodologici e organizzativi, stimolando l’adozione di prassi condivise e la sperimentazione di soluzioni innovative, in un’ottica di apprendimento reciproco tra Paesi.

L’esperienza italiana dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), storicamente caratterizzata da sistemi di sorveglianza dei fattori di rischio per le MCNT maturi e capillari, che coprono tutte le fasce di età seguendo l’approccio life course, offre un terreno particolarmente favorevole per testare le possibilità di armonizzazione e integrazione dei dati relativi al monitoraggio delle MCNT a livello di popolazione (9-12). Il Work Package (WP) 8 della JA, di cui l’ISS è co-leader, ha come obiettivo generale quello di potenziare i sistemi di monitoraggio dei tumori e delle altre MCNT. Nell'ambito del WP 8 l’ISS coordina le due azioni che sviluppano monitoraggio a livello di popolazione:

• sui costi economici e di accesso alle cure (Task 8.4);
• su determinanti ed esiti correlati alle MCNT (Task 8.3) che include un’azione pilota di pooling di metodologie differenti di raccolta dati, ponendo le basi per valutazioni comparabili nel tempo e tra Paesi, e per la generazione di evidenze che sostengano scelte di prevenzione e investimento in modo trasparente e basato su conoscenza.

È obiettivo di questo articolo presentare le attività legate all’azione pilota italiana di pooling delle metodologie di raccolta dati per i sistemi di monitoraggio di popolazione, parte del Task 8.3 del WP 8 della JA.

Materiali e metodi

Monitoraggio a livello di popolazione: il work package 8 della JA PreventNCD

L’attività di ricognizione e potenziamento dei sistemi di monitoraggio di popolazione per sviluppare processi decisionali basati su evidenze e politiche sanitarie efficienti ed efficaci (Task 8.3) prevede l’esame, l’integrazione e il rafforzamento dei sistemi di sorveglianza di popolazione che tracciano le esposizioni ai più rilevanti fattori di rischio comportamentali, nonché determinanti sociali, condizioni di salute e utilizzo dei servizi sanitari nelle diverse fasi di vita, dalla gravidanza e i primi mille giorni di vita fino all’età anziana.

Più nello specifico, il Task 8.3 si ripartisce in tre sub‑task (ST):

1. valutazione di possibilità per un’armonizzazione di differenti sistemi e risorse di raccolta dati (8.3.1);
2. studio di metodi per produrre indicatori utili a tracciare l’impatto di politiche di contrasto alle MCNT e loro principali fattori di rischio, con particolare riferimento a quale contributo forniscono detti sistemi alla valutazione di documenti programmatici sanitari, come i Piani di Prevenzione (8.3.2);
3. identificazione di approcci migliorativi di presentazione e visualizzazione dei dati ai portatori di interesse, inclusi modelli predittivi e simulazioni di scenario (8.3.3).

A loro volta, il primo e il terzo ST prevedono due azioni pilota, rispettivamente su: mettere in comune le indagini sanitarie (health survey) per migliorare l’identificazione e il monitoraggio dei fattori di rischio comportamentali legati alle MCNT (8.3.a); valutazione del rischio e proiezioni basate sul rischio per tumori e altre MCNT (8.3.b) (Figura 2).

Gli esiti previsti per il Task 8.3 (Figura 2), sono: analisi di contesto e studi di fattibilità per i sistemi di monitoraggio esistenti nei Paesi partner e le potenziali integrazioni volte all’armonizzazione della raccolta dei dati; rafforzamento delle capacità e mutua comprensione dei sistemi di sorveglianza; sviluppo di un quadro metodologico nell’ambito dei sistemi di monitoraggio di popolazione.

Azione pilota di pooling di diverse fonti di dati sanitari su determinanti ed esiti correlati alle MCNT

L’azione pilota su cui si concentra questo articolo (Pilota 8.3.a) riguarda l’attivazione di percorsi metodologici per testare l’ottimizzazione di tentativi di armonizzazione, o quantomeno prospettive di contaminazione di tipologie differenti di dati individuati tra i Paesi partecipanti. Sotto la guida del Registro Tumori finlandese, il pilota 8.3.a vede la partecipazione dell’Istituto Finlandese per la Salute e il Benessere, dell’Estonia con l'Istituto Nazionale per lo Sviluppo della Salute, della Germania attraverso l’Istituto Robert Koch , dell’Islanda con la Direzione della Sanità, e infine dell’Italia con la ASL Roma 2, la Regione Marche, e l’ISS.

Ognuna delle suddette organizzazioni che partecipa al progetto pilota identifica almeno un sistema di monitoraggio basato principalmente su indagini campionarie, con determinate caratteristiche, quali rappresentatività, solidità, affidabilità, cadenza ripetuta/frequente, disponibilità di dati attuali/serie temporali, a cui applicare la strategia di armonizzazione dati, relativamente a specifici domini, sottodomini e variabili rilevanti per l’analisi delle MCNT nella popolazione. Tali organizzazioni dovranno procedere quindi o a mettere in comune dataset nazionali esistenti (opzione di analisi federata) oppure, laddove possibile per vincoli legati alla privacy e a normative nazionali vigenti in materia di cessione di dati, a effettuare un pooling tra Paesi.

Lo scopo dell'azione pilota è valutare la fattibilità dell’armonizzazione, confrontando la distribuzione delle variabili tra diversi Paesi e indagini che possono essere sia differenti (ad esempio, per disegno dello studio, osservazionale o di coorte) sia simili per impostazione, ma con applicazioni necessariamente diverse a seconda dei Paesi che li implementano (si vedano la sorveglianza PASSI in Italia e il GEDA tedesco), e confrontando le associazioni tra esposizione e risultati selezionati tra i Paesi. L’obiettivo finale, testando questo tipo di armonizzazione, è quello di migliorare l’analisi della distribuzione dei fattori di rischio nella popolazione e nei suoi sottogruppi. Di conseguenza, questo porterebbe a identificare i livelli di associazione tra fattori di rischio per tumori e altre MCNT, in funzione sia di rischi emergenti, quali i nuovi prodotti del tabacco, sia in particolari fasce di individui come i giovani adulti o le persone a maggiore deprivazione economica (13).

A fronte dell’accordo di collaborazione stipulato con l’Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM) dall’ISS nell’ambito dell’impegno italiano in PreventNCD, si prevede un potenziale coinvolgimento dei registri nel corso dello sviluppo dell’azione pilota sui diversi livelli. Primo fra tutti la mappatura nazionale delle aree coperte da registri tumori e la sovrapposizione con le informazioni raccolte dai sistemi di sorveglianza PASSI e PASSI d’Argento coordinati centralmente dall’ISS, con le possibili integrazioni tra differenti fonti di dati sanitari per la ASL Roma 2 e la Regione Marche.

Risultati attesi

Livello europeo

Dall’indagine preliminare volta a identificare la tipologia di contributo di ogni organizzazione, a cura del Registro Tumori finlandese, emerge che metà degli enti partner possono scambiare dataset per un’analisi centralizzata, mentre l’altra metà deve ricorrere a un’analisi federata. Fattori di contesto e socioeconomici da una parte e dall’altra consumo di tabacco e alcol e inattività fisica rappresentano le variabili da considerare maggiormente nell’azione pilota come fattori di rischio rilevanti per le MCNT, e a seguire anamnesi medica, fattori psicosociali (stress, supporto sociale), accesso ai servizi sanitari, misure antropometriche (indice di massa corporea - IMC, rapporto vita‑fianchi), e dieta. Gli esiti di interesse sono confermati in linea con quelli individuati originariamente, ossia tumori e a seguire malattie cardiovascolari e diabete. Queste ultime sono il focus della Joint Action on Cardiovascular Diseases and Diabetes JACARDI e lo sviluppo congiunto dei risultati sia di PreventNCD sia di JACARDI è previsto in una nuova call. La Tabella 1 riporta gli esiti di interesse dell’azione pilota di pooling in relazione ai principali fattori di rischio considerati nel Task 8.3, come risultato dell’indagine preliminare condotta dal Registro Tumori finlandese. I risultati dell’indagine di contesto sulla disponibilità dei dati realizzata dall’organizzazione finlandese sono riportati in Tabella 2.

Livello nazionale

Rispetto al disegno generale, la partecipazione italiana è rappresentata su tre livelli - nazionale, regionale, locale - attraverso ISS, in qualità di autorità competente, Regione Marche e ASL Roma 2 come enti affiliati. Poiché la disponibilità di dati consolidati di sorveglianza di popolazione sia sul territorio sia a livello di pool nazionale, come PASSI per la popolazione adulta e PASSI d’Argento per la popolazione anziana, consente un monitoraggio continuativo e standardizzato dei principali fattori di rischio per le MCNT, nel pilota italiano si cercherà di valutare e implementare studi:

• sulla realizzazione di indagini ad hoc su gruppi di popolazione vulnerabili o in particolari condizioni, quali quelle detentive. Rientra infatti tra i criteri di esclusione di eleggibilità del campione PASSI trovarsi in istituti penitenziari; nel 2016 è stata svolta un’indagine PASSI ad hoc nella popolazione ristretta nel carcere di Trento (14);
• di fattibilità di estensioni dei moduli di indagine, come ad esempio sviluppare call‑back survey rivolte a individui cronici, inclusi coloro che riferiscono una pregressa diagnosi di tumore (15), identificando specifici profili di rischio attraverso analisi di sottogruppo;
• volti a sondare la possibilità dell’armonizzazione dati con quelli provenienti da altre fonti (a livello regionale e/o locale);
• di esplorazione della connessione a dati ambientali sulla presenza a livello locale di esercizi commerciali che non favoriscono scelte salutari.

Discussione

L’azione pilota (Pilota 8.3.a) della JA PreventNCD evidenzia come l’armonizzazione dei dati di popolazione in diversi Paesi sia un processo che coinvolge simultaneamente dimensioni tecniche, organizzative, legali ed etiche. La coesistenza di opzioni di analisi centralizzata e federata riflette l’eterogeneità normativa e infrastrutturale dei Paesi europei e suggerisce la necessità di architetture ibride in grado di salvaguardare la protezione dei dati personali e, allo stesso tempo, di garantire comparabilità e robustezza inferenziale. In questa prospettiva procedure di pseudonimizzazione e anonimizzazione possono facilitare la circolazione delle evidenze senza compromissione della compliance.

Le differenze nei disegni di studio (coorte e trasversale) e nella definizione di indicatori tra sistemi nazionali impongono una cura particolare nell’allineamento semantico e nella standardizzazione operativa (16). La costruzione di glossari condivisi, la specificazione di metadati, l’adozione di manuali metodologici comuni e di audit della qualità dei dati rappresentano misure abilitanti per evitare perdita di informazione e per contenere bias di misurazione. L’esperienza italiana, grazie alla maturità delle sorveglianze PASSI e PASSI d’Argento, dimostra la fattibilità di integrare basi dati di sorveglianza con registri di patologia, aggiungendo profondità temporale alle analisi e potenziando le capacità di valutazione causale (17).

La centralità dei fattori di contesto socioeconomico e dei comportamenti a rischio (tabacco, alcol, inattività fisica) segnala un carattere intrinsecamente intersettoriale della prevenzione. Politiche urbane, regolazione commerciale, educazione, fiscalità e welfare influenzano l’ambiente decisionale degli individui e possono amplificare (o attenuare) l’efficacia delle azioni di promozione della salute. L’integrazione di informazioni ambientali (esercizi che favoriscono o non favoriscono scelte salutari) con la sorveglianza comportamentale, come da testare nel pilota italiano, offre una prospettiva operativa concreta per progettare interventi più mirati e valutabili.

I rischi emergenti, inclusi i nuovi prodotti del tabacco, richiedono capacità di aggiornamento degli strumenti di raccolta dati e flessibilità nella definizione degli indicatori. La sorveglianza deve essere sufficientemente sensibile da intercettare tendenze in sottogruppi specifici, come giovani adulti e popolazioni in deprivazione economica, nelle quali l’esposizione ai fattori di rischio e l’accesso ai servizi possono seguire dinamiche diverse. L’armonizzazione non deve irrigidire i sistemi, bensì offrire cornici comuni entro cui innovare metodologie e contenuti.

La comunicazione delle evidenze ai portatori di interesse (decisori, professionisti, comunità) è parte integrante dell’impatto della sorveglianza. Indicatori sintetici, visualizzazioni chiare e modelli predittivi leggibili trasformano la conoscenza in capacità di azione. L’elaborazione congiunta di report e la predisposizione di dashboard comparabili tra Paesi possono facilitare apprendimento reciproco e trasparenza, contribuendo alla costruzione di fiducia istituzionale e alla legittimazione delle scelte.

Sotto il profilo della sostenibilità, le attività di raccolta, integrazione e armonizzazione richiedono investimenti continuativi in risorse tecniche e umane. Tuttavia, il ritorno in termini di migliore allocazione delle risorse, riduzione di interventi inefficaci e maggiore capacità di prevenzione del carico di malattia rende tali investimenti giustificati e strategici. L’azione pilota, fungendo da prova di concetto, mostra che la combinazione tra analisi federate e pooling transnazionali può essere gestita con successo, rispettando i vincoli legali e massimizzando la capacità informativa.

Infine, la sinergia con iniziative collegate, come JACARDI, offre un percorso di consolidamento della infrastruttura informativa europea per le MCNT. La messa a sistema di risultati prodotti da progetti affini, attraverso standard comuni e interoperabilità, può accelerare l’evoluzione verso una piattaforma capace di produrre valutazioni di rischio e impatti di politiche in modo integrato su più domini patologici e determinanti.

Il disegno del pilota pone, tra l’altro, questioni metodologiche e apre alla condivisione di barriere e ostacoli che hanno anche a che fare con normative diverse nei vari Paesi, come le differenti metodologie di raccolta dei dati e l’utilizzo di diverse definizioni per lo sviluppo di indicatori e variabili all’interno dei questionari. Diversi Paesi, inoltre, presentano livelli di amministrazione territoriale differenziati che necessitano di azioni di armonizzazione propedeutiche. La difficoltà maggiore, all’interno di questa azione pilota, potrebbe essere rappresentata dalle barriere etiche e legali per la raccolta e l’utilizzo dei dati nei diversi Paesi.

Conclusioni

L’azione pilota della JA PreventNCD mostra come l’armonizzazione dei sistemi di monitoraggio di popolazione richieda la gestione simultanea di sfide metodologiche, organizzative, legali ed etiche, dovute alla coesistenza di differenti disegni di studio, architetture informative, livelli amministrativi e normative nazionali sulla protezione dei dati. La necessità di definizioni operative comuni, glossari condivisi e standard di qualità emerge come elemento cruciale per garantire confrontabilità e robustezza delle evidenze prodotte.

Complessivamente, nell’ambito dell’azione di valorizzazione del monitoraggio dei maggiori fattori di rischio per lo sviluppo delle MCNT, l’esperienza italiana mette in risalto il valore strategico dei sistemi di sorveglianza di popolazione per la generazione di evidenze utili alla programmazione sanitaria, l’importanza di definizioni operative comuni e indicatori comparabili, e la rilevazione di criticità strutturali nei sistemi di monitoraggio. Le attività della JA evidenziano anche l’importanza di una comunicazione efficace dei risultati, attraverso indicatori sintetici, visualizzazioni chiare e modelli predittivi, per rafforzare la capacità decisionale di decisori, professionisti e comunità. Sebbene l’implementazione dell’armonizzazione richieda investimenti strutturali e continuità di risorse, il ritorno atteso in termini di efficacia delle politiche e riduzione del carico di malattia giustifica pienamente tali sforzi.

Inoltre, anche attraverso l’azione pilota presa in esame, la JA PreventNCD contribuisce a consolidare un’infrastruttura informativa europea più coerente, interoperabile e sostenibile, capace di produrre evidenze comparabili per orientare politiche di prevenzione basate sui dati e promuovere la riduzione delle disuguaglianze di salute in Europa.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno

Finanziamenti: il progetto PreventNCD è finanziato dal programma EU4HEALTH dell’Unione Europea con il Grant Agreement n. GA - 101128023..

Authorship: tutti gli autori hanno contribuito in modo significativo alla realizzazione di questo studio nella forma sottomessa.

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