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malaria

Informazioni generali

  • La malaria umana è una malattia che può avere esito fatale, causata da protozoi parassiti trasmessi all’uomo da zanzare femmine infette, del genere Anopheles.
  • Le abitudini di puntura delle Anopheles sono crepuscolari e notturne, le ore in cui in zone endemiche è più alto il rischio di contrarre la malaria.
  • Attualmente la malaria risulta diffusa principalmente in zone tropicali e subtropicali.
  • L’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) definisce la malaria umana una malattia seria, prevenibile e curabile se diagnosticata tempestivamente e trattata con farmaci adeguati.

Cos’è la malaria

La malaria è una malattia causata da protozoi parassiti appartenenti al genere Plasmodium il cui ciclo biologico si svolge in due ospiti obbligati, un vertebrato, come ospite intermedio e una femmina di zanzara come ospite definitivo, detto anche vettore. Le specie di plasmodi responsabili della malaria umana si trasmettono in modo naturale da uomo a uomo mediante la puntura di zanzare infette appartenenti al genere Anopheles, tuttavia si può verificare trasmissione anche con eventi accidentali mediante contagio ematico diretto.

 

Nei Paesi endemici rappresenta la malattia trasmessa da vettore più diffusa al mondo, nei Paesi non endemici è la malattia d’importazione più importante, legata principalmente ai viaggi in aree tropicali e all’aumento dei flussi migratori.

 

Distribuzione geografica

Nella prima metà del XX secolo la malaria fu eradicata da gran parte delle aree temperate e oggi risulta diffusa principalmente nei Paesi della fascia tropicale e sub tropicale. In particolare, è altamente endemica in Africa, dove si verificano il maggior numero di casi e di decessi. È invece presente con diversi gradi di endemia in Paesi del Sud-est asiatico, del Medio Oriente e dell’Asia Centrale, del Pacifico occidentale e dell’America centrale e meridionale. Complessivamente quasi metà della popolazione mondiale, soprattutto quella residente in Paesi poveri, vive in aree a rischio di malaria. Tuttavia, negli ultimi anni la diffusione della malaria nel mondo è stata notevolmente ridotta grazie all’attuazione di programmi di lotta e controllo promossi dall’Oms e da diverse associazioni internazionali. Nelle aree non endemiche a clima temperato nonostante l’elevato numero di casi importati e la presenza di vettori competenti sul territorio la possibilità della ricomparsa di una trasmissione locale è da considerarsi estremamente bassa.

 

I Plasmodi umani

Le specie di plasmodi responsabili della malaria umana sono:

  • Plasmodium falciparum, agente della cosiddetta terzana maligna (ciclo di replicazione del parassita nel sangue umano, ciclo schizogonico, ogni 48 ore), endemico in Africa sub-Sahariana, Asia e America Latina, Papua-Nuova Guinea e in alcune isole del Pacifico orientale
  • P. vivax, agente della terzana benigna, prevalente in zone a clima temperato, oltre che in Africa orientale, Asia e America Latina
  • P. ovale, con le due sottospecie P. ovale curtisi e P. ovale wallikeri, agenti di forme di terzana benigna, molto comuni principalmente in Africa occidentale, raramente nel Pacifico
  • P. malariae, responsabile della quartana benigna (ciclo schizogonico ematico ogni 72 ore), diffuso in aree tropicali e sub-tropicali in modo non uniforme e comunque sempre con una frequenza piuttosto bassa
  • P. knowlesi, morfologicamente simile a P. malariae, presente in varie aree del Sud-est asiatico e responsabile della malaria di alcune scimmie arboricole di foresta. A causa dei numerosi focolai umani identificati inizialmente in Borneo e poi in molte altre regioni del Sud-est asiatico, dal 2008 P. knowlesi viene considerato a tutti gli effetti la quinta specie di plasmodio responsabile di malaria nell’uomo.

I vettori

In tutto il mondo ci sono più di 400 diverse specie di zanzare Anopheles, circa 60 sono in grado di trasmettere la malaria, ma sono solo 30 quelle che hanno la maggiore importanza come vettori di malaria. In ogni area geografica solitamente non ci sono più di 3-4 specie in grado di trasmettere la malaria. Le zanzare adulte, essendo organismi eterotermi, possono riprodursi e sopravvivere a temperature ambientali non inferiori ai 15-18°C e a un elevato grado di umidità, sempre in presenza di raccolte d’acqua, essenziali per il loro ciclo di sviluppo. Le zanzare depongono le loro uova in acqua, da cui emergono le larve che dopo quattro stadi, impupandosi, daranno origine all’adulto. Gli adulti vivono in media da pochi giorni (i maschi) a diverse settimane (le femmine). Le femmine di zanzara hanno necessità di effettuare dei pasti di sangue ogni 3-4 giorni per la maturazione delle uova. Le abitudini di puntura delle Anopheles sono crepuscolari e notturne, ore in cui in zone di endemia è più alto il rischio di contrarre la malaria.

 

Ciclo di trasmissione

Una femmina di Anopheles si infetta con un pasto di sangue effettuato su un soggetto portatore delle forme sessuate del parassita, i gametociti. Queste sono le uniche forme del plasmodio in grado proseguire lo sviluppo nel corpo della zanzara, la cui durata può essere di qualche giorno o di qualche settimana, a seconda della specie di plasmodio e della temperatura ambiente. Al termine del ciclo di sviluppo, le forme del plasmodio infettanti per l’uomo, gli sporozoiti, migreranno nelle ghiandole salivari della zanzara che li inoculerà al momento della puntura. All’interno dell’ospite umano, il parassita (endocellulare) si modifica passando attraverso diversi stadi di sviluppo e riuscendo a eludere le difese del sistema immunitario, si localizza prima nel fegato, dove invade gli epatociti e si amplifica per schizogonia, quindi invade i globuli rossi, dove si riproduce nuovamente per schizogonia, dando luogo a nuove generazioni di parassiti ogni 48 (terzana) o 72 (quartana) ore. Dopo alcuni cicli di sviluppo, il plasmodio produce i gametociti che rimarranno nel circolo sanguigno per diverse settimane, in modo da poter infettare altre zanzare.

 

Sintomi

I sintomi, a seconda della specie di plasmodio, compaiono dopo 7, 15 o più giorni dalla puntura della zanzara infetta. Sono di varia natura, ma solitamente consistono in febbre, spesso molto alta, mal di testa, vomito, diarrea, sudorazioni e brividi scuotenti, tutti sintomi, almeno inizialmente, comuni a una qualsiasi sindrome influenzale o ad altre infezioni. La patogenicità dei plasmodi è legata alla loro capacità di invadere e distruggere i globuli rossi a cui segue la sintomatologia principale della malattia, rappresentata da accessi febbrili ricorrenti e anemia.

 

La malaria da P. falciparum rappresenta la forma più grave in termini di morbosità e mortalità. Raggiunge parassitemie molto elevate e oltre a causare una forte anemia può arrivare a ostruire i capillari del cervello (malaria cerebrale) o di altri organi vitali (reni, milza, fegato). Se non trattata tempestivamente può evolvere in malattia grave e invalidante, e/o portare alla morte. Le forme di malaria dovute alle altre specie di plasmodio sono in genere meno gravi.

 

La particolarità di P. vivax e P. ovale è che possono dare origine a recidive per via di forme che rimangono silenti nel fegato (ipnozoiti) e che si possono riattivare dopo mesi dall’attacco primario. In questi ultimi anni sono state descritte forme gravi di malaria da infezioni di P. vivax, caratterizzate da edema polmonare, sindrome da distress respiratorio acuto (Ards) e disfunzione multiorgano.

 

P. malariae invece, può dare recrudescenze, anche a distanza di decenni. Forme del parassita possono rimanere nel circolo ematico a livello subclinico in modo da evadere il sistema immunitario e riattivarsi causando un nuovo accesso malarico quando le difese si dovessero abbassare per motivazioni diverse.

 

P. knowlesi, che presenta il ciclo schizogonico ematico di 24 ore, causa in genere una forma di malaria non complicata, sensibile al trattamento con clorochina. Nella letteratura recente tuttavia sono state descritte diverse forme gravi dovute a questo parassita, di cui 6 con esito fatale.

 

Impatto della malaria

In aree con condizioni di trasmissione elevate, l’esposizione continua alla malattia sviluppa, in particolare nella popolazione adulta, un'immunità parziale, o adattativa, che sebbene non fornisca una protezione completa, riduce il rischio di malaria grave. In queste aree, la maggior parte dei decessi per malaria si verificano infatti in bambini al di sotto dei 5 anni di età, che non hanno ancora sviluppato l’immunità adattativa.

 

Altro gruppo di popolazione a rischio sono le donne in gravidanza che per le peculiarità immunitarie legate al loro stato sono più suscettibili a presentare la malattia in forma acuta, con anemie gravi e crescite fetali compromesse quando non addirittura la morte della madre e/o del feto. Nelle aree con bassa trasmissione dove la popolazione presenta bassa immunità, tutti i gruppi presentano lo stesso rischio di sviluppare malaria grave.

 

Tuttavia, gli effetti più disastrosi della malaria si hanno negli eventi epidemici. I grandi movimenti migratori interni a un continente favoriscono l’esposizione di popolazioni vulnerabili al parassita. Inondazioni, instabilità politica, cambiamenti ambientali legati anche all’attività dell’uomo, mancanza di misure di controllo del vettore, infrastrutture inadeguate per affrontare la malattia e costi di intervento troppo elevati, difficili da sopportare per Paesi a risorse economiche limitate, sono tutti fattori che possono determinare lo sviluppo di eventi epidemici. In ultimo, altra categoria su cui la malaria può avere un impatto molto importante è rappresentata dai viaggiatori non immuni che si recano in zone endemiche.

 

Diagnosi e trattamento

Una diagnosi accurata e precoce è una delle chiavi per gestire in modo efficace questa malattia. La pratica diagnostica si basa inizialmente su l’approccio clinico, che con la caratterizzazione dei sintomi indirizza verso un sospetto caso di malaria, e successivamente quello volto ad identificare la specie di plasmodio, utilizzando più comunemente la diagnosi microscopica, con eventuale supporto di test rapidi immuno-cromatografici e metodiche molecolari (Pcr, Real Time Pcr, Lamp). Attualmente, il miglior trattamento disponibile, in particolare per la malaria da P. falciparum, è rappresentato dalla terapia combinata a base di derivati dell’artemisinina (ACT). L'Oms raccomanda di confermare con la diagnosi di laboratorio tutti i casi di sospetta malaria prima di somministrare il trattamento terapeutico.

 

Prevenzione

Chemioprofilassi

La chemioprofilassi è indicata in modo particolare per i viaggiatori diretti in aree endemiche. Non esiste un unico schema profilattico applicabile ovunque, pertanto la profilassi idonea per chi si reca in zona di endemia, va studiata caso per caso; la scelta dei farmaci dipende principalmente dal Paese visitato, dalla tipologia di viaggio e dal tempo di permanenza. In un’area endemica, per le categorie a rischio, quali i bambini sotto i cinque anni di età e le donne in gravidanza, viene raccomandato il trattamento preventivo intermittente.

 

Misure di controllo del vettore

Il controllo del vettore rappresenta una delle misure fondamentali per prevenire e ridurre la trasmissione della malaria. Le principali misure attuate sono focalizzate sulla riduzione del contatto tra zanzare e uomo. Misure di protezione personale contro le punture di zanzara sono rappresentate dalle zanzariere da letto impregnate con insetticida. Gli interventi per la riduzione della densità delle zanzare vengono effettuati con trattamenti con insetticidi ad azione residua nelle abitazioni, con la riduzione dei focolai larvali mediante bonifiche ambientali e con l'uso di larvicidi o predatori naturali di larve di zanzare.

 

Vaccino contro la malaria

Dopo oltre 30 anni d’intensa ricerca, è stato messo a punto il primo vaccino contro la malaria, l’RTS,S/AS01, che ha mostrato una parziale protezione contro la malaria da P. falciparum nei bambini. In studi clinici su larga scala tra i bambini di 5-17 mesi che hanno ricevuto 4 dosi, il vaccino è riuscito a prevenire circa 4 casi su 10 di malaria per un periodo di 4 anni. A causa però di questa protezione solo parziale, l’RTS,S/AS01 potrà affiancare gli altri metodi di lotta contro la malaria ma non sostituirli. Ad aprile 2019 è partito un programma di vaccinazione pilota, coordinato dall’Oms, per l’introduzione graduale del vaccino RTS,S/AS01 nel programma vaccinale di routine di 3 Paesi dell'Africa sub-sahariana: Malawi, Ghana e Kenya. Questo studio pilota, che prevede di vaccinare fino a 360.000 bambini per anno nei tre Paesi, affronterà diverse questioni ancora aperte, quali valutare l’efficacia del vaccino in contesti reali; comprendere il modo migliore per fornire le quattro dosi richieste; il ruolo potenziale del vaccino nel ridurre le morti infantili; la sua sicurezza nell’uso di routine.

 

Problematiche emergenti

Resistenza ai farmaci

Il fenomeno della resistenza ai farmaci è un serio problema ricorrente, che da sempre ostacola i programmi di lotta alla malaria. Iniziato a fine anni ‘50 con la diffusione della resistenza alla clorochina, questo fenomeno ha poi interessato via via la maggior parte degli antimalarici. A partire dal 2008, purtroppo anche la resistenza ai derivati dell’artemisinina da parte di P. falciparum è emersa e si è diffusa in tutto il Sud-est asiatico. La comunità scientifica internazionale teme fortemente che l’insorgenza di resistenza a questi farmaci di ultima generazione possa rendere rapidamente vani i progressi raggiunti negli ultimi anni nella lotta alla malaria, soprattutto se la resistenza a questa classe di antimalarici dovesse emergere e diffondersi in Africa.

 

Resistenza agli insetticidi

Anche la comparsa della resistenza agli insetticidi più in uso è da tempo motivo di forte preoccupazione. Ad oggi oltre 68 Paesi hanno segnalato resistenza a una o più classi di insetticidi comunemente impiegati per le zanzariere da letto e per i trattamenti ad azione residua nelle abitazioni. L’Oms sottolinea la necessità di sviluppare efficaci strategie di gestione della resistenza agli insetticidi e nell’attesa dell’immissione sul mercato di nuovi prodotti, l’approccio più efficace per gestire il fenomeno della resistenza risulta essere la rotazione dei formulati esistenti.

 

Risorse utili

 

Data di ultimo aggiornamento: 5 giugno 2019

Autori: Daniela Boccolini, Luigi Gradoni e Carlo Severini - Dipartimento di Malattie infettive - Iss

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