Approvata la nuova circolare per la sorveglianza di rosolia congenita e rosolia in gravidanza: quali sono le novità?
Cristina Giambi e Antonietta Filia - reparto Epidemiologia della malattie infettive (Cnesps-Iss)
25 luglio 2013 - Il Piano di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita 2010-2015 (Pnemorc), in linea con le indicazioni dell’Ufficio Regionale europeo dell’Organizzazione mondiale della sanità (Oms), ha come obiettivi l’eliminazione del morbillo e della rosolia e la riduzione dell’incidenza dei casi di rosolia congenita (<1 caso/100.000 nuovi nati) entro il 2015. Un sistema di sorveglianza sensibile e specifico, in grado di rilevare tempestivamente tutti i casi di infezione, è essenziale per monitorare l’efficacia dei programmi vaccinali.
Per quanto riguarda il morbillo e la rosolia, la lettera circolare del Ministero della Salute del 20/02/2013 (pdf 1,5 Mb) ha istituito un sistema di sorveglianza integrato per il morbillo e per la rosolia, che implica la ricerca della conferma di laboratorio per la rosolia nei casi di morbillo risultati negativi al test e, viceversa, per morbillo nei casi di sospetta rosolia risultati negativi.
Per quanto riguarda la rosolia congenita e in gravidanza, nel 2005 è stato introdotto l’obbligo di notifica dell’infezione congenita e acquisita in gravidanza attraverso un flusso specifico e apposita modulistica. Il 17 luglio 2013, il ministero della Salute ha pubblicato la circolare “Sorveglianza della rosolia congenita e dell’infezione da virus della rosolia in gravidanza alla luce del nuovo Piano Nazionale di Eliminazione del morbillo e della rosolia congenita 2010-2015” (pdf 781 kb), che aggiorna la circolare del 2005.
Gli aspetti più rilevanti della circolare e le modifiche apportate al sistema di sorveglianza sono:
- introduzione delle nuove definizioni di caso: vengono adottate le nuove definizioni di caso, sulla base delle definizioni approvate dalla Commissione Europea nel 2012 (pdf 1,2 Mb) che definiscono i criteri clinici, epidemiologici e di laboratorio per la classificazione dei casi
- aggiornamento delle schede di notifica: sono state aggiornate le sezioni delle schede di notifica di rosolia congenita e in gravidanza relative alle informazioni cliniche e ostetriche, agli esami di laboratorio e alla classificazione del caso, al fine di rendere le schede più esaustive, ma anche più agevoli da compilare. Tra le nuove informazioni richieste rientrano i dati relativi al tempo e luogo di esposizione alla rosolia delle gravide (al fine di distinguere i casi autoctoni dai casi importati o collegati a casi importati) e alcuni dettagli di laboratorio, tra cui l’eventuale sequenza virale. Nel testo è chiaramente definito quando va effettuata la notifica. Rispetto alla precedente circolare, viene specificato che la scheda di notifica non va compilata per le gestanti che hanno soltanto IgM specifiche per la rosolia positive, ma non hanno manifestato sintomi né hanno un collegamento epidemiologico con un caso confermato di rosolia
- introduzione del riepilogo mensile dei casi, incluso lo zero reporting: a ogni Asl è richiesto di inviare un riepilogo mensile delle schede di notifica di rosolia congenita e in gravidanza compilate, anche in assenza di casi notificati, dichiarando, in tal caso, che non è pervenuta alcuna segnalazione dopo ricerca attiva dei casi (zero-reporting)
- procedure per il follow up dei casi di rosolia congenita e dell’esito delle gravidanze: non tutti i casi di rosolia congenita sono diagnosticabili alla nascita e il monitoraggio clinico e di laboratorio del nuovo nato è necessario per una classificazione finale del caso. A tal fine si richiede alle Asl un aggiornamento dei casi non classificati alla nascita, entro i sei mesi di età del neonato e, successivamente, ogni 6 mesi fino alla classificazione finale del caso o al compimento dei due anni. È anche richiesto di raccogliere informazioni sull’esito delle gravidanze delle donne che hanno contratto l’infezione durante la gestazione (nato vivo, interruzione volontaria/terapeutica di gravidanza, aborto spontaneo, feto nato morto) al fine di determinare l’impatto dell’infezione sul prodotto di concepimento, non altrimenti rilevabile. La circolare propone due schede per organizzare un monitoraggio sistematico dei bambini sospetti e delle gestanti con rosolia
- flusso informativo dai laboratori alle Asl per identificare le donne suscettibili in età fertile: la segnalazione, da parte di tutti i laboratori di analisi ai servizi vaccinali delle Asl, di tutte le negatività delle IgG al rubeo test effettuato per qualunque motivo in donne in età fertile, permette di identificare le donne suscettibili e organizzare la chiamata attiva alla vaccinazione
- gestione dei bambini con rosolia congenita in ambito comunitario: in caso di diagnosi confermata di rosolia congenita il bambino deve essere considerato contagioso almeno fino a 1 anno di età e non deve essere ammesso in comunità; i genitori, il medico di medicina generale e il pediatra devono essere informati e invitati a non esporlo a contatto diretto con donne in età fertile o in gravidanza suscettibili.
La situazione in Italia
In Italia, continuano a verificarsi casi di rosolia congenita. Nel periodo 2005-2012 sono stati notificati 61 casi confermati di rosolia congenita e 3 casi probabili; l’andamento temporale ha mostrato un incremento dei casi nel 2008 e nel 2012, con un’incidenza di infezioni confermate pari a 5,0 e 3,0 per 100.000 nuovi nati rispettivamente. In particolare, nel 2012 sono stati notificati 16 casi confermati di rosolia congenita. Nello stesso periodo sono state notificate 97 infezioni rubeoliche confermate in gravidanza, per il 18% (17/97) delle quali l’esito della gravidanza non è noto. Sono state inoltre rilevate 23 interruzioni volontarie di gravidanza e un nato morto.
È evidente che è prioritario mettere in atto le strategie proposte nel Pnemorc 2010-2015 per raggiungere gli obiettivi fissati. La promozione del rubeo test prima della gravidanza e la pianificazione di programmi di vaccinazione mirati per le donne in età fertile ancora suscettibili sono fondamentali per evitare l’infezione in gravidanza; anche campagne informative dirette alla popolazione sono importanti per aumentare la conoscenza e la consapevolezza delle donne del rischio legato all’acquisizione del virus rubeolico in gravidanza.
Il ruolo che la sorveglianza svolge nell’ambito del Piano di eliminazione non deve essere sottovalutato: la sorveglianza dei casi è indispensabile per monitorare il raggiungimento degli obiettivi fissati e intervenire tempestivamente e appropriatamente; inoltre l’identificazione precoce dei casi permette di attuare le opportune misure di controllo dell’infezione (non ammissione in comunità della prima infanzia fino a un anno di età ove necessario e adeguata informazione dei genitori sulla contagiosità del bambino nel primo anno di vita).
È pertanto fondamentale sensibilizzare tutti gli operatori sanitari coinvolti nella gestione dei bambini con sospetta rosolia congenita e delle gestanti (operatori di Asl, medici di medicina generale, pediatri, ginecologi e altri specialisti e) stressando l’importanza di segnalare i casi, indagarli raccogliendo le informazioni richieste e monitorare le gestanti e i bambini nel tempo, affinché il sistema di sorveglianza possa fornire dati completi, affidabili e tempestivi.