Venezia, 21-22 giugno 2012
Il razionale: la lotta alle malattie croniche e gli interventi per promuovere la salute
Secondo i dati dell’Organizzazione mondiale della sanità, in Europa l’86% dei decessi e il 77% della perdita di anni di vita in buona salute sono provocati da patologie croniche (malattie cardiovascolari, tumori, diabete mellito, malattie respiratorie croniche, problemi di salute mentale e disturbi muscolo scheletrici): tutte condizioni che hanno in comune fattori di rischio modificabili. Questi fattori, a loro volta, possono generare quelli che vengono definiti fattori di rischio intermedi, ovvero ipercolesterolemia e ipertensione arteriosa, glicemia elevata, sovrappeso e obesità. Nel loro insieme questi fattori di rischio, associati ad altre cause non modificabili come l’età o la predisposizione genetica, sono responsabili della maggior parte dei decessi per malattie croniche in tutto il mondo.
Le patologie croniche sono però legate anche a una serie di determinanti, riflesso delle condizioni sociali, economiche e culturali quali la globalizzazione, l’urbanizzazione, l’invecchiamento progressivo della popolazione, le politiche ambientali, la povertà.
Nel nostro Paese, i fattori di rischio modificabili si distribuiscono in maniera molto differente tra la popolazione e sono molto più diffusi tra le persone delle classi più basse, che hanno una mortalità e una morbosità maggiori rispetto a chi, socialmente ed economicamente, si trova in una posizione più vantaggiosa. Questi fattori di rischio sono causati da comportamenti che dipendono solo in parte da scelte individuali: l’ambiente fisico e sociale esercita spesso una forte pressione e facilita l’adozione di stili di vita nocivi per la salute.
Tra diseguaglianze e modelli di valutazione
Ogni intervento di prevenzione e promozione della salute deve quindi tener conto anche della conoscenza delle diseguaglianze sociali, in particolare nell’accesso ai servizi e all’informazione, per individuare correttamente e raggiungere al meglio i gruppi più a rischio. Come enunciato ufficialmente nel 2008 dall’Oms, la nuova sfida per la sanità pubblica è “colmare il divario” (closing the gap), cioè ridurre le disparità di salute all’interno delle fasce di popolazione dei singoli Paesi e, globalmente, tra Paesi e Paesi. Per questo i sistemi sanitari nazionali e locali sono alla ricerca di interventi e politiche idonee per ridurre le disuguaglianze provocate dai cosiddetti “determinanti sociali”, cioè le condizioni sociali, culturali ed economiche in cui vivono certi strati di popolazione e che possono influire sulla loro salute. Se gli esiti sanitari, soprattutto quelli legati alle malattie croniche, sono legati ad alcuni specifici fattori di rischio e se i determinanti sociali possono essere le “cause delle cause”, è cruciale per i decisori avere informazioni sia sulla cause (fattori di rischio) sia sulle cause delle cause (determinanti sociali).
In questo processo riveste un ruolo strategico la valutazione. Nella ricerca di una sanità pubblica basata sull’evidenza, gli operatori e i decisori impegnati sul fronte della promozione della salute spesso faticano a trovare informazioni adeguate per valutare l’efficacia del loro lavoro. Ma oggi possono venire in loro aiuto le sorveglianze: i dati provenienti da questi sistemi rappresentano infatti una fonte fondamentale e unica per pianificare, monitorare e valutare gli interventi e le politiche volte a ridurre l’effetto dei determinanti sociali sulle disparità di salute. Non solo. La loro caratteristica specifica, la continuità nella raccolta delle informazioni, permette di studiare e comprendere nel corso del tempo le dinamiche del legame tra determinanti e salute: i decisori possono così disporre della evidence necessaria per mettere a punto e pianificare le misure più opportune per intervenire e modificare la situazione. È dunque il flusso di dati costante che supporta l’analisi e la valutazione degli interventi: dai programmi di screening alle campagne informative, fino appunto alle sorveglianze di popolazione.
Guadagnare Salute: la risposta europea alle malattie croniche
Con “Guadagnare Salute: rendere facili le scelte salutari”, l’Italia condivide l’approccio della strategia europea Gaining health (pdf 654 kb) per la prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili: l’idea è che, per abbattere il carico di malattie croniche che grava sulla popolazione, è necessario ridurre i principali fattori di rischio e i loro determinanti. Il programma, approvato con Decreto del presidente del Consiglio dei ministri (Dpcm) il 4 maggio 2007 (pdf 1,3 Mb) in accordo con Regioni e Province autonome, si configura come strategia di salute pubblica e modello concettuale di riferimento contro i quattro principali comportamenti a rischio per la salute: abitudine al fumo, consumo di alcol, alimentazione scorretta e sedentarietà. Il principio ispiratore è quello della “salute in tutte le politiche” (health in all policies), che promuove la salute come bene collettivo da conquistare e tutelare attraverso l’integrazione tra le azioni che competono alle istituzioni e alla società e gli stili di vita dei singoli individui. Si tratta quindi di un modello che pone l’accento non solo sugli aspetti specificatamente sanitari, ma anche sui determinanti ambientali, sociali ed economici, in particolare su quelli che più influenzano i comportamenti delle persone.
Per un approccio multi-stakeholder
Le potenzialità e i requisiti della salute non possono essere garantiti soltanto dall’offerta di prestazioni sanitarie e dagli stili di vita, ma anche e soprattutto dalla qualità degli ambienti e delle condizioni di vita e di lavoro, dal superamento delle diseguaglianze, dalla coesione della comunità e dall’offerta di servizi di qualità. Questa idea di tutela della salute, più ampia e complessa, è stata peraltro già enunciata in diversi documenti di indirizzo internazionali e fatta propria da molti Paesi. Fare prevenzione e promozione della salute significa allora costruire una nuova politica per la salute pubblica, attraverso il coordinamento dell’azione di tutti gli organismi interessati: l’ambito sanitario, l’istruzione, i trasporti, le politiche agricole, quello sociale ed economico, le autorità locali, l’industria e i mezzi di comunicazione. L’approccio intersettoriale e multi-stakeholder rappresenta dunque il quadro di riferimento entro il quale le istituzioni centrali e locali sono chiamate ad agire e nel quale, grazie al contributo dei diversi settori, hanno già realizzato numerose azioni.
Farsi “avvocati” della salute
L’efficacia degli interventi è strettamente legata al coinvolgimento delle comunità interessate. È quindi importante potenziare la rete delle istituzioni e degli interlocutori, in modo da sviluppare e sostenere politiche intersettoriali di prevenzione e promozione della salute. Ruolo trainante e strategico (advocacy) nei confronti degli altri ambiti lo riveste senz’altro l’istituzione sanitaria: alla sua capacità di negoziazione e stewardship spetta il compito di inaugurare e consolidare accordi, dar vita a forme di coesione sociale essenziali per generare salute e accorciare il divario che causa le disuguaglianze.
Proprio per favorire l’advocacy e la pianificazione di interventi di prevenzione e promozione della salute, il ministero della Salute, con il Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ccm), ha promosso l’attivazione di un gruppo di sistemi di sorveglianza che ha l’obiettivo di fornire alle aziende sanitarie una robusta base di dati su: le frequenze relative ai principali rischi per la salute e come queste si modificano nel tempo, i gruppi più a rischio e le differenze tra popolazioni che abitano in aree diverse. Queste informazioni sostengono e motivano gli interventi di prevenzione e promozione della salute realizzati dal sistema sanitario e consentono di seguirne nel tempo l’evoluzione e i progressi.
Verso un nuovo paradigma culturale
Pur scontando un’inevitabile variabilità nel grado di coinvolgimento dei diversi interlocutori (a cominciare dai medici di base, dai pediatri o dal settore della salute occupazionale, troppo spesso negletto e considerato avulso dagli stili di vita), la realtà delle sorveglianze ha saputo risvegliare e stimolare ruolo e lavoro degli operatori sul territorio: i dati che provengono da questi sistemi hanno infatti il grande pregio di fotografare e seguire nel tempo come evolvono condizioni e fattori di rischio. Inoltre, la risoluzione locale e l’omogeneità delle informazioni raccolte in tutto il Paese consente ai decisori di orientare scelte virtuose nelle politiche sanitarie. Non solo: questa grande messe di dati offre la possibilità alla sanità di aprirsi e allearsi anche con altri servizi, in modo integrato e condiviso: scuola, politiche sociali, trasporti, sport, industria, agricoltura ecc. Certo, le difficoltà non mancano. Oltre a un problema di disponibilità delle risorse (economiche, tecniche, strutturali, umane), ci sono ancora barriere all’interno della stessa rete locale o dei servizi che operano sul territorio. Barriere a volte riconducibili a una limitata sensibilità dei decisori, che spesso si traduce in una gestione e in un utilizzo carente proprio del ricco patrimonio informativo messo a disposizione da questi strumenti.
Coerentemente con i principi e la prospettiva adottati dalla Carta di Ottawa e sulla scorta dell’esperienza e del percorso avviato dal programma Guadagnare Salute, oggi ci troviamo nel bel mezzo di una transizione culturale di ampio respiro. Da un modello basato esclusivamente sull’erogazione della prestazione (anche a livello dei servizi di prevenzione), la sanità sta lentamente e gradualmente virando verso un paradigma capace di promuovere in maniera proattiva la salute sul territorio come “valore in tutte le politiche” e risorsa di vita quotidiana. Solo attraverso un approccio intersettoriale è possibile promuovere la salute e attivare la partecipazione dei cittadini: in quest’ottica, riveste un ruolo di primaria importanza anche la comunicazione, che diventa parte integrante degli interventi di prevenzione e strumento per la promozione della salute.
In un’inedita prospettiva multiprofessionale e multisettoriale, l’evento di Venezia rappresenta quindi l’occasione per riflettere su questo processo in divenire, stimolare il confronto e dibattito, scambiare idee e proporre soluzioni, sollevare dubbi e problemi, condividere modelli e buone pratiche. Lavorare fianco a fianco e in modo inclusivo con tutti quegli stakeholder e quei professionisti - anche di ambiti differenti da quello sanitario - con cui è possibile stringere alleanze e accordi è la chiave per convergere e fare sistema su obiettivi comuni.