Salute materno-infantile - News
Il 27 aprile 2006 l’Oms ha lanciato le sue nuove curve di
crescita, a conclusione di un percorso iniziato nel 1994, quando era stata
riconosciuta l’inadeguatezza delle curve del National Centre for Health
Statistics (Nchs) del 1977, basate su un campione di bambini statunitensi
prevalentemente alimentati con latte artificiale. Per produrre le nuove
curve, l’Oms ha condotto, tra il 1997 e il 2003, uno studio su un campione
di 8440 bambini in 6 paesi: Brasile, Ghana, India, Norvegia, Oman e Usa.
Questi bambini dovevano seguire degli standard di alimentazione molto
rigorosi:
Da notare che, all’epoca dell’inizio dello studio, l’Oms raccomandava l’allattamento esclusivo al seno per 4-6 mesi. Inoltre, i bambini dovevano crescere in un ambiente che riducesse al minimo il rischio d’infezione, dovevano essere completamente vaccinati secondo gli schemi locali, avere un rapido accesso alle cure in caso di malattia, e le loro madri non dovevano fumare né in gravidanza né dopo. Anche la compliance con questi altri standard è stata molto alta.
Questione di misure
Le misure antropometriche erano rilevate longitudinalmente a 1, 2, 4 e 6 settimane, poi ogni mese fino a 12 e ogni 2 mesi fino a 24. In ogni Paese, un campione di bambini tra 18 e 71 mesi di età ha fornito dati antropometrici trasversali con intervalli di età di 3 mesi. In questo modo è stato possibile, usando raffinati metodi statistici, costruire curve molto precise, per maschi e femmine, riguardanti peso e lunghezza/altezza per età, peso per lunghezza/altezza, e indice di massa corporea (Bmi) per età. Le nuove curve, comprese molte pubblicazioni attinenti il progetto, un software per l’analisi di dati individuali e di popolazione, e un manuale di formazione per l’uso delle nuove curve, sono scaricabili gratuitamente dal sito dell’Oms all’indirizzo http://www.who.int/childgrowth/en/index.html.
Cos’hanno di nuovo queste curve rispetto a quelle del
Nchs finora raccomandate dall’Oms e a quelle raccomandate in vari Paesi,
Italia compresa, e derivate da studi nazionali?
Le conseguenze su salute pubblica e pratica clinica
Dal punto di vista della salute pubblica, l’uso delle nuove curve comporterà una ridefinizione della prevalenza di malnutrizione. In molti Paesi poveri, la prevalenza dei deficit staturali dovrà essere rivista verso l’alto; anche i deficit ponderali subiranno lo stesso effetto nei primi 6 mesi, ma saranno invece leggermente ridimensionati dopo quest’età. Nei Paesi ricchi, ma anche in molti Paesi in transizione, dovrà essere rivista verso l’alto la prevalenza di sovrappeso e obesità tra i 6 mesi e i 5 anni, rendendo perciò più grave l’attuale sottostimata epidemia.
Quali le conseguenze dell’adozione delle nuove curve
Oms dal punto di vista della pratica clinica individuale? Dipende da come le
curve saranno usate. Per usarle bene è necessario prendere in considerazione
i seguenti punti:
Sarebbe molto grave non seguire questi passi. Per esempio, sarebbe grave decidere di consigliare un’integrazione del latte materno con latte artificiale nel caso di un bambino che a 3 mesi pesi 5 kg, sia cioè sopra il 3° percentile delle curve Nchs, ma sotto il 3° percentile nelle nuove curve Oms, senza esaminare le variazioni della velocità di crescita nelle settimane precedenti e senza prendere in considerazione altri indicatori dello stato di salute.
Purtroppo, come mostrano studi pubblicati recentemente in Gran Bretagna[1], tanto i genitori quanto gli operatori sanitari pesano i bambini più spesso di quanto sia necessario o raccomandato, danno più importanza alla curva del peso che ad altri fattori, si preoccupano per fluttuazioni anche minime della curva di peso, e preferirebbero vedere i loro figli stazionare sulla curva del 50° percentile. Ciò sembrerebbe suggerire che non è sufficiente produrre curve migliori o standard, in sostituzione di curve peggiori o di riferimento.
Vecchie o nuove curve?
Per dirla in termini grossolani e provocatori, forse non era necessario investire tanti soldi e tanto tempo nel produrre nuove curve: sarebbe stato meglio usare quelle risorse per far sì che genitori e operatori fossero in grado di usare meglio le curve esistenti. Per la maggior parte dei bambini un uso corretto delle vecchie curve di riferimento sarebbe sufficiente a prendere decisioni corrette sull’alimentazione. Le nuove curve Oms migliorerebbero questo processo decisionale solo in una minoranza di bambini, quelli che potremmo definire borderline, cioè ai percentili estremi. Oppure, vedendo in questa faccenda il lato positivo, si potrebbe dire che è un bene disporre di curve migliorate e standard, ma questo è soltanto il primo passo e forse il più facile: si tratta ora di usarle bene.
Se genitori e operatori baseranno le loro decisioni riguardanti l’alimentazione dei bambini solo sulla comparazione tra un dato puntuale (peso per età, per esempio) e lo standard, potrebbero esserci inutili consigli sulle modalità e la frequenza dell’allattamento al seno, inutili integrazioni con latte artificiale, inutili prescrizioni per un aumento o una diminuzione della quantità di latte artificiale, o inutili consigli riguardanti l’alimentazione complementare (o l’alimentazione in generale, quando il bambino non prende più latte materno), come succedeva con le vecchie curve.
[1] Sachs M. Routine weighing of babies: does it improve feeding and care? J Child Health Care 2006;10:90-5.
Sachs M, Dykes F, Carter B. Feeding by numbers: an ethnographic study of how brestfeeding women understand their babies’ weight charts. Int Breastfeeding J 2006;1:29
Revisione a cura di: Adriano Cattaneo – Ospedale Burlo Garofolo, Trieste