Salute materno infantile

Le nuove curve di crescita dell'Oms: una riflessione

Il 27 aprile 2006 l’Oms ha lanciato le sue nuove curve di crescita, a conclusione di un percorso iniziato nel 1994, quando era stata riconosciuta l’inadeguatezza delle curve del National Centre for Health Statistics (Nchs) del 1977, basate su un campione di bambini statunitensi prevalentemente alimentati con latte artificiale. Per produrre le nuove curve, l’Oms ha condotto, tra il 1997 e il 2003, uno studio su un campione di 8440 bambini in 6 paesi: Brasile, Ghana, India, Norvegia, Oman e Usa. Questi bambini dovevano seguire degli standard di alimentazione molto rigorosi:

• allattamento al seno esclusivo (solo latte materno) o predominante (latte materno e bevande non nutritive come acqua, tisane, succhi di frutta non zuccherati) per almeno 4 mesi. Tra i partecipanti allo studio, la compliance con questo standard è stata del 75%
• allattamento al seno continuato fino ad almeno 12 mesi (compliance al 68%)
• introduzione di alimenti complementari nutrizionalmente adeguati tra 4 e 6 mesi (compliance quasi al 100%).

Da notare che, all’epoca dell’inizio dello studio, l’Oms raccomandava l’allattamento esclusivo al seno per 4-6 mesi. Inoltre, i bambini dovevano crescere in un ambiente che riducesse al minimo il rischio d’infezione, dovevano essere completamente vaccinati secondo gli schemi locali, avere un rapido accesso alle cure in caso di malattia, e le loro madri non dovevano fumare né in gravidanza né dopo. Anche la compliance con questi altri standard è stata molto alta.

Questione di misure

Le misure antropometriche erano rilevate longitudinalmente a 1, 2, 4 e 6 settimane, poi ogni mese fino a 12 e ogni 2 mesi fino a 24. In ogni Paese, un campione di bambini tra 18 e 71 mesi di età ha fornito dati antropometrici trasversali con intervalli di età di 3 mesi. In questo modo è stato possibile, usando raffinati metodi statistici, costruire curve molto precise, per maschi e femmine, riguardanti peso e lunghezza/altezza per età, peso per lunghezza/altezza, e indice di massa corporea (Bmi) per età. Le nuove curve, comprese molte pubblicazioni attinenti il progetto, un software per l’analisi di dati individuali e di popolazione, e un manuale di formazione per l’uso delle nuove curve, sono scaricabili gratuitamente dal sito dell’Oms all’indirizzo http://www.who.int/childgrowth/en/index.html.

Cos’hanno di nuovo queste curve rispetto a quelle del Nchs finora raccomandate dall’Oms e a quelle raccomandate in vari Paesi, Italia compresa, e derivate da studi nazionali?

• Innanzitutto, lo studio è stato condotto con criteri molto rigorosi per cercare di capire come i bambini dovrebbero crescere in condizioni ideali. Le altre curve, invece, fotografavano il modo in cui i bambini crescono in una situazione reale, e comprendevano quindi anche quei bambini che, per varie ragioni, crescono male. Le curve sviluppate in passato e usate tuttora, cioè, erano curve di riferimento (anche se sono state erroneamente usate come standard); servivano quindi a comparare la crescita di un bambino con quella della popolazione da cui quel bambino proveniva. Le nuove curve dell’Oms sono proposte invece come curve standard, cioè una norma da seguire, per lo meno idealmente
• in secondo luogo, questi bambini sono stati alimentati secondo raccomandazioni concordate e, per quell’epoca, inusuali nella pratica clinica della maggioranza dei paesi. A questo proposito, la conclusione forse più importante dello studio è che tutti i bambini, se sono allattati secondo i criteri descritti, se hanno una buona alimentazione complementare e se vivono in un ambiente protetto, crescono bene e con lo stesso pattern, indipendentemente da dove nascono, dal loro patrimonio genetico e dalla loro classe sociale. Non sono state infatti riscontrate differenze significative nei campioni dei 6 Paesi: ciò vuol dire che le attuali disuguaglianze nutrizionali tra Paesi e nei Paesi sono dovute a fattori modificabili, cioè alle iniquità delle nostre politiche e dei nostri sistemi sanitari e sociali
• infine, le nuove curve mostrano che la crescita “normale” dei bambini, e soprattutto la velocità di crescita, è diversa da quella che giudicavamo normale in precedenza. Compariamo, per esempio, le nuove curve dei percentili di peso per altezza (maschi fino a 12 mesi) dell’Oms (bambini allattati al seno come già descritto) con le corrispondenti curve usate attualmente negli Usa (bambini prevalentemente non allattati al seno, curve pubblicate dal Nchs nel 2000 e disponibili all’indirizzo http://www.cdc.gov/growthcharts/). Fino a 6 mesi, e soprattutto tra 2 e 4, il peso dei bambini Oms è considerevolmente più alto di quello dei bambini Nchs; a circa 6 mesi le due curve si incrociano e per tutto il secondo semestre i bambini Oms pesano meno di quelli Nchs. A 12 mesi, i bambini Nchs hanno il 3° percentile a 8.4 ed il 97° a 12.7 kg; i bambini Oms a 7.8 e 11.8 kg: una differenza del 7%. Differenze simili per le femmine e per altri indici antropometrici. Il gap di crescita a 12 mesi delle curve Oms rispetto alle curve Nchs si mantiene nel tempo fino ai 5 anni.

Le conseguenze su salute pubblica e pratica clinica

Dal punto di vista della salute pubblica, l’uso delle nuove curve comporterà una ridefinizione della prevalenza di malnutrizione. In molti Paesi poveri, la prevalenza dei deficit staturali dovrà essere rivista verso l’alto; anche i deficit ponderali subiranno lo stesso effetto nei primi 6 mesi, ma saranno invece leggermente ridimensionati dopo quest’età. Nei Paesi ricchi, ma anche in molti Paesi in transizione, dovrà essere rivista verso l’alto la prevalenza di sovrappeso e obesità tra i 6 mesi e i 5 anni, rendendo perciò più grave l’attuale sottostimata epidemia.

Quali le conseguenze dell’adozione delle nuove curve Oms dal punto di vista della pratica clinica individuale? Dipende da come le curve saranno usate. Per usarle bene è necessario prendere in considerazione i seguenti punti:

• tener presente che l’indicatore da usare per valutare la crescita non è l’indice antropometrico (peso per età, lunghezza/altezza per età, peso per lunghezza/altezza, indice di massa corporea, noto come Imc o Bmi, per età) in sé, misurato una volta. Non è nemmeno la curva che si ottiene unendo i punti corrispondenti a successive misurazioni di questi indici antropometrici. Ma è la variazione nel tempo della velocità di crescita misurata con questi indici, e cioè la variazione dell’inclinazione della curva nel tempo
• essere in grado di interpretare correttamente quest’ultimo indicatore. Avere ben chiaro cioè che l’importante non è sapere se un bambino è al 3°, al 50° o al 97° percentile; un bambino al 3° o al 97° percentile con una velocità di crescita adeguata per quel percentile potrebbe non aver bisogno di alcun intervento, mentre potrebbe aver bisogno di un intervento un bambino al 50° percentile che aumenta o diminuisce la sua velocità di crescita, passando al 40° o al 60° percentile, in un tempo sufficiente per accertare che non si tratta di un fatto occasionale
• essere in grado di mettere assieme la corretta interpretazione della valutazione della crescita con altri indicatori dello stato di salute del bambino (sviluppo motorio e psichico, eventuali malattie o condizioni intercorrenti) e dell’ambiente in cui vive (relazioni familiari, fattori sociali ed economici) per arrivare a una diagnosi e decidere quindi se è necessario un intervento. Non tutti i bambini che presentano deviazioni della crescita hanno bisogno di un intervento sull’alimentazione, così come non tutti i bambini che non presentano deviazioni della crescita sono esenti da interventi sull’alimentazione. Per decidere se intervenire, poi, è ovviamente necessario disporre di interventi di provata efficacia.

Sarebbe molto grave non seguire questi passi. Per esempio, sarebbe grave decidere di consigliare un’integrazione del latte materno con latte artificiale nel caso di un bambino che a 3 mesi pesi 5 kg, sia cioè sopra il 3° percentile delle curve Nchs, ma sotto il 3° percentile nelle nuove curve Oms, senza esaminare le variazioni della velocità di crescita nelle settimane precedenti e senza prendere in considerazione altri indicatori dello stato di salute.

Purtroppo, come mostrano studi pubblicati recentemente in Gran Bretagna[1], tanto i genitori quanto gli operatori sanitari pesano i bambini più spesso di quanto sia necessario o raccomandato, danno più importanza alla curva del peso che ad altri fattori, si preoccupano per fluttuazioni anche minime della curva di peso, e preferirebbero vedere i loro figli stazionare sulla curva del 50° percentile. Ciò sembrerebbe suggerire che non è sufficiente produrre curve migliori o standard, in sostituzione di curve peggiori o di riferimento.

Vecchie o nuove curve?

Per dirla in termini grossolani e provocatori, forse non era necessario investire tanti soldi e tanto tempo nel produrre nuove curve: sarebbe stato meglio usare quelle risorse per far sì che genitori e operatori fossero in grado di usare meglio le curve esistenti. Per la maggior parte dei bambini un uso corretto delle vecchie curve di riferimento sarebbe sufficiente a prendere decisioni corrette sull’alimentazione. Le nuove curve Oms migliorerebbero questo processo decisionale solo in una minoranza di bambini, quelli che potremmo definire borderline, cioè ai percentili estremi. Oppure, vedendo in questa faccenda il lato positivo, si potrebbe dire che è un bene disporre di curve migliorate e standard, ma questo è soltanto il primo passo e forse il più facile: si tratta ora di usarle bene.

Se genitori e operatori baseranno le loro decisioni riguardanti l’alimentazione dei bambini solo sulla comparazione tra un dato puntuale (peso per età, per esempio) e lo standard, potrebbero esserci inutili consigli sulle modalità e la frequenza dell’allattamento al seno, inutili integrazioni con latte artificiale, inutili prescrizioni per un aumento o una diminuzione della quantità di latte artificiale, o inutili consigli riguardanti l’alimentazione complementare (o l’alimentazione in generale, quando il bambino non prende più latte materno), come succedeva con le vecchie curve.

[1] Sachs M. Routine weighing of babies: does it improve feeding and care? J Child Health Care 2006;10:90-5.

Sachs M, Dykes F, Carter B. Feeding by numbers: an ethnographic study of how brestfeeding women understand their babies’ weight charts. Int Breastfeeding J 2006;1:29